右心室流出道间隔部起搏和心尖部起搏对双心室同步性的影响

右心室流出道间隔部起搏和心尖部起搏对双心室同步性的影响 右心室流出道间隔部起搏和心尖部起搏对 双心室同步性的影响 342 安徽医学 AnhuiMedicalJournal 第31卷第4期 2010年4月 右心室流出道间隔部起搏和心尖部起搏对双心室同步性的影响 吴丽君纵亚丽张莉丁坤史玉露关欣孙春启王和平 [摘要]目的评价右心室间隔部起搏和右心室心尖部起搏对双心室同步性的影响.方法植入永久起搏器的患者20例,按照 心室电极的位置,随机分为右心室流出道间隔部起搏组(RVOTS组)和右心室心尖部起搏组(RVA组).对两组患者术前,术后QRS波形态 和宽度以及术前,术后3个月随访时的左心室射血分数(LVEF),室间隔一左心室后壁之间的运动延迟(SPWMD)和心室问机械运动延迟 (IVMD)进行比较.结果两组患者均成功植入起搏电极导线和起搏器,随访期间无电极脱位和其他并发症发生.两组患者在年龄,性别 以及术前所测定的LVEF,SPWMD及IVMD水平差异无统计学意义(P>0.05); 与术前相比,RVS组起搏心电图?导联QRS时限无明显变 化,而RVA组较术前及RVOTS组显着延长;术后3个月随访,RVOTS组LVEF,SPWMD,IVMD较术前无明显变化,而RVA组LVEF较术 前下降,SPWMD,IVMD较术前延长,RVA组和RVS组相比,LVEF显着下降,SPWMD,IVMD显着延长.结论RVA起搏使左,右心室不 同步,RVOTS起搏和RVA起搏相比,使双心室开始除极时间差缩短,尽可能地维持了双心室激动顺序和双心室的同步性,对心脏功能的 影响较小,RVOTS起搏比RVA起搏更接近生理性起搏. [关键词]心脏起搏;右心室流出道间隔部;心尖部;心脏同步性 doi:10.39696.issn.1000—0399.2010.04.015 Effectsoftherightventricularoutflowtractseptalpacingonbiventricularsynchr0nizatj0nincomparisonwiththerightventricu- larapicalpacing WuLijun,ZongYali,ZhangLi,etal RoomofColorDopplerUltrasound,BengbuSecondPeople,SHospital,Bengbu233000,China 【Abstract】 0bjectiveToinvestigatethedifferenteffectsoftherightventricularoutflowtractseptal(RVOTS)pacingonbiventricular synchronizationincomparisonwiththerightventrieularapical(RVA)pacing.MethodsAccordingtothelocationofventrieularlead,atotal of20patientsimplantedwithpermanentpacemakerandventrieularleadwererandomlydividedintoRVOTSgroupandRVAgroup.Them0r_ phologyanddurationofQRScomplexeswerecomparedbeforeandaftertheimplantationwithinandbetweenthetwogroups,andinadditionleft ventrieularejectionfraction(LVEF),septaltoposteriorwallmotiondelay(SPWMD)andinterventricularmechanicaldelay(IVMD)werecompared beforeandthreemonthsaftertheimplantationwithinandbetweenthetwogroups.ResultsAllpatientsweresuccessfullyimplantedwithperma- nentpacemakerandventrieularlead.Duringthefollow— up,ventrieularleaddislodgementandothercomplicationsdidnottakeplace.Nomajordif fereneeswereidentifiedinage,gender,LVEF,SPWMD,and/orIVMDdeterminedbeforetheimplantationbetweenthetwogroups(P>0.o5). 作者单位:233000蚌埠市第二人民医院彩超室(吴丽君,纵亚丽,张莉);心内科(丁坤, 史玉露,关欣,孙春启,王和平) 通信作者:丁坤 治性消化道出血的高危因素显得尤为重要,这对于疾病 的早期发现,及时干预,降低病死率大有裨益.临床医师 在工作中应高度关注存在高危因素的消化道出血患者, 要考虑到是否为难治性消化道出血,从而实施有效及时 的治疗,掌握好手术时机,尽早进行手术治疗. 参考文献 [1] [2] [3] ArasaradnamRP,DonnellyMT.Acuteendoscopicintervention innon-vafieealuppergastrointestinalbleeding.PostgradMedJ, 2005,81:92—98. 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(2009—12—10收稿2010一Ol一25修回) ]j]J]i]J 第31卷第4期 2010年4月吴丽君等:右心室流出道间隔部起搏和心尖部起搏对双心室同步性的 影响343 ComparedwithspontaneousQRSdurationofpre— implantation,pacedQRSdurationdidnotchangesignificantlyintheRVOTSgroup,butinthe RVAgrouppacedQRSdurationincreasedsignificantlyincomparisonwithspontaneousQRSdurationofpre—implantationandpacedQRSduration oftheRVOTSgroup.IntheRVOTSgrouptherewerenosignificantdifferencesinLVEF,SPWMD,andIVMDthreemonthsfollowingtheimplanta— tion,however,comparedwithpre-implantation,LVEFdecreasedandSPWMD,IVMDincreasedafterthreemonthsintheRVAgroup.LVEFwas longersignificantlyandSPWMD,IVMDwerelowersignificantlyduringRVApacingthanthoseduringRVOTSpacing.ConclusionRVApacing makesbiventriculardissynchrony.ComparedwithRVApacing,RVOTSpacingmaintainsbiventricularactivationsequenceandbiventrieularsyn— chronizafionasmuchaspossible,ithassmallereffectsOilcardiacfunction.SoRVOTSpacingisclosertophysiologicalpacing,bycomparisonwith RVApacing. 【Keywords】 Cardiacpacing;Rightventrieularoutflowtractseptum;Ventrieularapex;Ventricularsynchronization 正常的心室激动顺序和收缩同步性是保持心室收 缩和舒张功能的先决条件.右心室心尖部(rightventric— ularapex,RVA)起搏具有易操作,导线易于固定,脱位 率低,术者置人经验多等优点而得到广泛应用,但缺点 是改变了正常的心室激动顺序,并造成左,右心室电一机 械活动的不同步,削弱了左心室的整体协调性运动,对 血流动力学和心功能产生多方面的不良影响[11.右心室 流出道间隔部(rightventricularoutflowtractseptum, RVOTS)靠近希氏束,是双心室电扩布的起始部位,在该 处可以直接实现"近希氏束起搏",从而获得接近生理状 态的心室激动顺序和双心室同步[21.本研究通过对右心 室流出道间隔部及右心室心尖部起搏患者心电图QRS 波宽度,心室同步性指标比较,探讨两个不同部位的起 搏对心室同步性的影响. 1资料与方法 1.1病例资料2004年8月至2008年8月,在我院因 高度或完全性房室传导阻滞安置房室全自动型起搏器 (fullyautomaticdualchamberpacing)的患者20例(其中 高度房室传导阻滞l2例,完全性房室传导阻滞8例), 均符合心脏永久起搏器植入I类适应证,其中男性8 例,女性12例,平均年龄(74.35-+5.94)岁,纽约心功能分 级均为1,3级,均无室内传导阻滞(心电图QRS<0.12 S).按照心室电极固定部位的不同随机分为两组:RVOTS ,男性4例,女性6例;RVA组l0例,男性4例, 组l0例 女性6例,两组年龄,性别差异无统计学意义(0.05). 1.2起搏器和和导线系统所选起搏器为Medtronic SigmaSD303,MedtronicPhilosD,MedtronicKAPPA KD701;STJUDEMEDICAL5256;BIOTRONIKAXIOS D.心室螺旋电极为MedtrinicCAPSUREFIX5076;ST JUDETENDRILDX1388T,TENDRILSDX1688T.心室 非螺旋电极为BIOTRONIKSynoxSX60一BP;Medtronic 4092;ST.JUDE1646T. 1.3方法 1.3.1术前检查按照常规完善术前准备,并与患者及 家属签署知情同意书.术前检查12导联心电图,测定 QRS波群宽度,形态.行彩色多普勒超声测定左室射血 分数(1eftventricularejectionfraction,LVEF);左室内同 步性指标:室间隔和左心室后壁之间的运动延迟(septal— to-posteriorwallmotiondelay,SPWMD),以SPWMD? 130ms作为室内不同步的标志;心室问同步性指标:主 动脉射血前期时间和肺动脉射血前期时间之差作为心室 间机械延迟时间(interventricularmechanicaldelayIVMD), 以IVMD?40ms作为室间不同步的标志. 1.3.2电极植入常规选择左锁骨下静脉穿刺途径.心 尖部起搏电极植入时按照常规方法于后前位在x线指 导下将心室翼状起搏电极送至并固定于心尖部(心电图 呈完全性左束支传导阻滞图形,心电轴左偏,QRS波一 般较宽大).测试该部位的各项参数,起搏心电图. 间隔部电极植入时,在x线引导下选用弯钢丝将心室电 极通过三尖瓣送至右心室流出道,再在左前斜45.透视 下确定电极头端和心室间隔部垂直,而后在右前斜30. 透视下调整起搏部位,判断高位或低位间隔部,连接心 电图观察有效起搏心电图(QRS波宽度,心电轴与自身 心律相似,QRS波越窄起搏电极位置越好).定位良好后 顺时针旋转l0,12圈将电极导线顶部的螺旋旋人心肌, 并确认电极头端的金属旋出标记完全分开.电极到位后 15min测定起搏参数和记录心电图. 1.3.3植入脉冲发生器获得满意起搏参数后连接导 线和脉冲发生器,将脉冲发生器置入胸前皮下囊袋中. 1.4随访术后用程控仪检测起搏器工作情况,确保随 访期问心室100%起搏.术后1周复查心电图,术后3个 月复查心电图和心脏超声. 1.5统计学分析使用SPSS11.0统计软件包行数据统 计分析,计量资料以均数?标准差表示,自身术前,术后 比较采用配对t检验,组间比较采用两样本均数比较的t 检验,以P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1基础情况RVA组和RVOTS组患者均成功植人 安徽医学 第31卷第4期 2010年4月 起搏电极导线和起搏器,随访期问无电极脱位和其他并 发症发生.两组患者在年龄,性别以及术中所测定的心 室电极起搏阈值,R波感知,阻抗等方面差异无统计学意 义(0.05),见表1. 表1两组患者基础情况比较 注:P>0.05 2.2两组患者手术前后QRS波宽度(?导联),LVEF, SPWMD和IVMD比较以心电图?导联QRS问期相比 较.RVA起搏心电图呈完全性右束支传导阻滞图形,电 轴左偏,QRS波较术前显着增宽;RVOTS起搏心电图无 电轴不偏;RVOTS组QRS间期和术前 严重室内阻滞, 相比差异无统计学意义(19>0.05),但明显窄于RVA组. 术前两组患者LVEF,SPWMD,IVMD比较差异无统计学 意义(19>0.05).术后3个月随访,RVA组LVEF较术前下 降,SPWMD,IVMD较术前延长;RVOTS组LVEF,SP— WMD,IVMD较术前无明显变化.术后RVA组和RVOTS 组相比,LVEF显着下降,SPWMD,IVMD显着延长.结果 见表2. 表2两组患者手术前后QRS波宽度(II导联), LVEF,SPWMD和IVMD值比较 RVARV0TS 测量指标——————_————术后木日U不后不日U不后 LVEF/%60.28~2.9756.00~2.14" SPWMD/ms51.60~19.5311600?3?0$ IVMD/msl7.68~5.7545.60~7.94* QRS宽s100.72~5.981788~__1122 60.36~3.2159.76~3.25 50.00~20.2053.20+_20.56 17.12~6.0519.52~6.08 101.88~6.78125_32?8.19 注:术前RVOTS与RVA组相比,P<0.05;术后两组间相比,aP<0.05 3讨论 传统的心室起搏位于右心室心尖部(RVA),虽然能 维持稳定的心室率,但因心室最早激动点位于右室心尖 部,电激动由心尖部向室间隔逆行传导,对血流动力学 及心功能的影响与左束支传导阻滞时的情况相似,不但 改变了心室的激动顺序,而且造成了左,右心室间电活 动及机械运动的不同步,使左心室较右心室激动延迟, 室间隔,心尖部与左室后壁呈反常运动,使整个心脏丧 失了整体协调性.与右室心尖部起搏相关的矛盾性室壁 运动能造成数量不等的心室腔内的血液分流和二尖瓣 反流,引起左室球形扩张的不良重构,使收缩期延长,左 室射血期缩短,左室每搏量下降,降低了心肌灌注.长 期RVA起搏不仅可以损害左心室收缩和舒张功能,同 时增加了组织儿茶酚胺浓度并导致左室心肌的组织学 异常,使心肌细胞结构发生异常变化(包括胶原纤维排 列异常,线粒体结构破坏,心肌钙化等)旧. 右心室问隔部(RVS)距离希氏束近,RVOTS起搏状 态下,心室最早激动点位于室间隔近端,心室激动顺序 从室间隔向双心室和心尖部扩散,左,右心室激动基本 同步,与RVA相比,RVOTS起搏可以获得接近正常生理 的心室激动顺序_7I,最大限度保持左,右心室间正常的电 激动顺序和收缩同步性,同时改善左房,左室的收缩同 步l生,增加左室的舒张充盈时间,减少二尖瓣反流,有效 地避免了起搏对血流动力学和心功能的不良影fig[8].同 时,近乎生理的心室激动顺序能改善心室收缩协调性, 避免心腔内血液分流,从而改善了心肌组织正常的神经 内分泌活性,因此,可以潜在地避免起搏介导的组织重 塑和细胞结构变化191. Kolettis.O]研究表明与右室心尖部起搏相比,短期 RVOT起搏能提高一dp/dtmax,缩短等容舒张持续时间, 改善患者的舒张功能.吴印生等_】I对RVOT起搏的患者 应用Swan—Ganz漂浮导管进行了血流动力学研究,并与 右室心尖部起搏对比,结果表明RVOT起搏的每搏心输 出量,每搏心输出指数及CI均较右室心尖部起搏明显增 高.章杨龙等【21报道22例患者行螺旋电极右室流出道起 搏及心尖部起搏血流动力学研究情况:RVOT起搏比心 尖部起搏心排血量可增加10%,20%.郑江红等[13l报道 68例RVS与RVA起搏患者术后随访3,5年,分析两种 不同起搏方式的心电生理学效应,对比其超声心动图射 血分数(LVEF)的变化,结果RVS较RVA起搏QRS波 群时限明显缩短,LVEF明显高,认为RVS起搏更符合生 理,优于RVA起搏.王和平等?比较右室流出道(RVOT) 间隔部起搏和右室心尖部(RVA)起搏对血流动力学的 影响,38例行RVOT间隔部埋藏式起搏术患者,26例 DDD起搏,12例VVI起搏,用二维超声心动图测定上述 患者术后7,10d的血流动力学参数,并与54例行RVA 埋藏式起搏术患者(其中42例DDD起搏,12例VVI起 搏)进行对比;同时对上述2组患者行QRS间期(QRSd) 测试及6min步行试验(6MWT)的结果进行对比,结果示 RVOT间隔部起搏比RVA起搏,每分输出量(CO),心脏 指数(CI),左室射血分数(LVEF),左室充盈时间 (LVfTr),6MWT均有明显提高,QRSa有显着减少.认为 RVOT间隔部起搏比RVA起搏能获得更好的血流动力 学效应. 在本研究中,我们将QRS波的宽度作为心室电活动 同步性的指标,因QRS波时限在一定条件下类似心功能 指数,其宽大畸形程度与左室,右室电激动顺序和收缩 第31卷第4期 2010年4月吴丽君等:右心室流出道间隔部起搏和心尖部起搏对双心室同步性的 影响345 的同步j生相关,QRS波宽大畸形越严重,说明左室,右室 电激动顺序和收缩的同步性越差【】51,并且应用M型心脏 超声心动图得到室间隔和左室后壁之间的运动延迟 (SPWMD)以及应用脉冲多普勒超声测定的主,肺动脉射 血前期时间(分别为QRS波起始到主,肺动脉血流频谱 起始的时间)之差(IVMD)分别作为室内机械性收缩不同 步的标志和室问机械性收缩不同步的标志.本研究 结果显示,RVA起搏时QRS波宽较术前及RVOTS组明 显增加,呈左束支传导阻滞图形,SPWMD和IVMD较术 前及RVS组明显延长,LVEF则有显着下降;而RVOTS 起搏时QRS波宽度,LVEF,SPWMD以及IVMD和术前 相比则无显着差异.进一步说明RVA起搏时左右心室 同步性差,而RVOTS起搏和RVA起搏相比,双心室除 极时间差缩短,尽可能地维持了双心室的正常激动顺序 和双心室的同步机械收缩,并获得较好的近期血流动力 学效果. 生理性起搏不仅要求保证患者的基本心率,还要求 获得各心腔之间最好的同步性,最理想的电生理稳定 性,最佳的心输出量,使起搏节律及血流动力学效果最 大程度地近似心脏的正常生理状态.RVOTS起搏明显优 于RVA起搏,未来起搏器电极导线植入部位的发展方 向之一是选择适当的起搏部位,以最大限度地接近正常 的心室传导途径,以获得近生理性的心室激动顺序和维 持正常的心脏功能. 参考文献 ThamboJB,B0rdacharP,GarrigueS,eta1.Detrimentalven— tricularremodelinginpatientswithcongenitalcompletehead blockandchronicfightventricularapicalpacing.Circulation, 2004,110:3766—3772. 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