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杨佃贞 眶上神经痛

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2012-10-23 14:00    入院记录

姓名:杨佃贞 出生地:山东省梁山县

性别:男 职业:教师

年龄:37岁 入院时间:2012-10-23 10:53

民族:汉族 记录时间:2012-10-23 14:00

婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人/家属

    主诉:额部疼痛23年加重1年余。

    现病史:患者23年前患左上齿牙髓炎1月,拔牙半年后曾经晕厥,同时出现左眼眶上疼痛,疼痛放射至头顶部,伴焦虑,恶心不伴呕吐,头胀,视物模糊,畏光等症状,疼痛呈持续性,有时伴耳鸣,头部跳痛,后发展至右侧眶上也有疼痛,但较左侧为轻。发病后,影响睡眠及工作。5年前,曾在我科进行眶上神经阻滞治疗,治疗后疼痛明显减轻。1年前,患者症状复发,曾在济宁市人民医院行眶上神经阻滞,效果不佳,遂来我院就诊,门诊以“眶上神经痛”收住入院。入院以来,饮食可,睡眠差,大小便正常。

    既往史:既往无高血压病、糖尿病史,家属述“强迫症”1年余,自服药物马来酸氟伏沙明,盐酸曲唑酮控制。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史,无外伤史,无输血史。无药物过敏史,预防接种随当地。

    个人史:生于原籍,无外地久居史。无烟酒等不良嗜好。

    婚育史:26岁结婚,配偶、女儿均体健。

    家族史:否认家族中有结核、肝炎、肿瘤及遗传病史

体  格  检  查

      T35.9 ℃, P 85次/分, R 18次/分, Bp 130 / 85 mmHg

    中年男性,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,耳鼻无异常,口唇无紫绀,扁桃体无肿大,咽部无充血。颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺呼吸音增粗,可闻及少量啰音。心前区无隆起,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。直肠肛门生殖器未查。

    专科情况:患者头颅大小正常,无畸形,双眼畏光,双侧眼睑无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双眼视力可,双侧结膜轻度充血。双侧眶上孔投影处存在压痛点,头顶部百会穴压痛点,双侧颞部有压痛点。双耳道及鼻孔无异常分泌物,口唇无紫绀,伸舌居中,活动灵敏。双侧面部皮肤感觉无异常。患者双侧Hoffmann试验(-)。

辅  助  检  查

MR及CT示未发现异常。   

初步诊断:


眶上神经痛

医师签名:         

      病史记录属实,患方签字:

2012-10-23 16:19    首次病程记录

    病例特点:

1.额部疼痛23年加重1年余。

2.左眼眶上疼痛,疼痛放射至头顶部,伴焦虑,恶心不伴呕吐,头胀,视物模糊,畏光等症状,疼痛呈持续性,有时伴耳鸣,头部跳痛,后发展至右侧眶上也有疼痛,但较左侧为轻。

3.5年前,曾在我科进行眶上神经阻滞治疗,治疗后疼痛明显减轻。

4.双眼畏光,双侧眼睑无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双眼视力可,双侧结膜轻度充血。双侧眶上孔投影处存在压痛点,头顶部百会穴压痛点,双侧颞部有压痛点。

5.CT及MR示未发现异常。   

    初步诊断:

      眶上神经痛

    诊断依据:

1..左眼眶上疼痛,疼痛放射至头顶部,伴焦虑,恶心不伴呕吐,头胀,视物模糊,畏光等症状,疼痛呈持续性,有时伴耳鸣,头部跳痛,后发展至右侧眶上也有疼痛,但较左侧为轻。

2.5年前,曾在我科进行眶上神经阻滞治疗,治疗后疼痛明显减轻。

3.查体双眼畏光,双侧结膜轻度充血。双侧眶上孔投影处存在压痛点,头顶部百会穴压痛点,双侧颞部有压痛点。     

    鉴别诊断:

1、颞颌关节痛:疼痛多为持续性,程度较轻,局限于耳前,咀嚼食物时发生疼痛,颞颌关节处有压痛。可资鉴别。

2、非典型面部痛:头面部疼痛与神经分布无关,呈持续性,不易定位。可资鉴别。

3、舌咽神经痛:疼痛主要位于舌后、咽部、扁桃体窝并放射至耳内、耳前和下颌角、颞部,疼痛发作可伴有眩晕、心率慢、心率不齐、流泪、流涎等症状。可资鉴别。

4.CT及MR示未发现异常。     

    诊疗计划:

1.完善相关辅助检查;

2.给予抗癫痫药物及止痛药物治疗;

3.必要时行微创治疗。     


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