急性肿瘤溶解综合征的护理进展

急性肿瘤溶解综合征的护理进展 ? 65O?护士进修杂志2011年4月第26卷第7期 急性肿瘤溶解综合征的护理进展 冯丹陈萍 (第三军医大学新桥医院全军肿瘤诊治中心肿瘤三病区,重庆400037) 关键词化疗急性肿瘤溶解综合征护理 KeywordsChemotherapyAcutetumorlysissyndromeNursing 6975(2011)07—0650—03 中图分类号:R473.73文献标识码:A文章编号:1002—急性肿瘤溶解综合征(acutetumorlysissyn— drome,ATLS)是恶性肿瘤患者在进行细胞毒性药 物治疗时,由于肿瘤细胞大量溶解破坏,其细胞内容 物快速释放入血,导致代谢异常,电解质紊乱而发生 的一组症候群.主要现为高尿酸血症,高钾血症, 高磷酸血症,低钙血症及急性肾功能衰竭.常发生 于高化疗敏感性肿瘤,高增殖细胞群及肿瘤负荷较 大的患者.ATLS发生率为1.1,6.0,但病死 率却高达36,部分患者可致突然死亡[】j,少数情 况下由肿瘤细胞自动溶解引起_3].由于其发病数量 相对较少,而且难以察觉,临床工作中容易被忽视. 大剂量抗癌药物 随着肿瘤诊断及治疗的不断发展, 的广泛运用,ATLS发病率将会不断上升,其涉及的 肿瘤谱也会增宽].故临床护士应在肿瘤护理工作 中熟悉ATLS的临床表现,做到早期预防,早期诊 断,及时治疗,避免肿瘤相关并发症的发生,不断提 高肿瘤患者医疗护理质量.本文对ATLS的护理 综述如下. 1化疗前护理 1.1病情的评估和判断ATLS关键在于预防,护 士应掌握引起ATIS的主要高危因素,即肿瘤细胞 增殖迅速,如血液系统肿瘤,其T系急性淋巴细胞 白血病(ALL)和Burkitt淋巴瘤较多见_5;肿瘤负 荷较大及对化疗有良好应答的迅速增生肿瘤,治疗 前乳酸脱氢酶水平升高(与肿瘤体积大小有关)是发 生ATLS的重要预测因子?6;患者既往有肾功能不 作者简介:冯丹(1985一),女,重庆,大专,护士,从事临床 护理工作 ? 综述? 全也会增加ATLS的发生率,肾脏是将机体物质代 谢的终产物和进入机体的异物以及过剩物质,经血 液循环排出体外的重要脏器;不同化疗药物及化疗 的选择也会加重ATIS的危险,据相关报 单克隆抗体 道[6],放射治疗,皮质类固醇激素治疗, 等也可引起ATLS.ATLS的发生不限于全身给 药,鞘内化疗和栓塞治疗也可引起ATLS『7].极少 情况下的妊娠和发热等也可引起ATLSl_8].ATLS 的发生主要在化疗后24,72h,由于此时肿瘤细胞 快速溶解使细胞内容物进入血液循环,此时进入血 液循环的细胞内容物超出了肝脏的代谢力,肾的清 除力及破坏了血液缓冲机制,引起一系列的代谢紊 乱[9].由于化疗早期同时会出现不同程度的胃肠道 反应,精神状态较差等,容易忽略ATLS的发生. 故护士应掌握判断ATLS的基本:即在化疗期 间,血尿酸,血钾,血磷,尿素氮较化疗前增高25% 或血清钙浓度降低25l】. 1.2健康宣教及心理护理据报道[1,恶性肿瘤 患者的心理状况及生活质量是影响其健康的重要因 素.护理人员应树立以病人为中心的整体护理理 念,患者人院时以亲切的语言,和蔼可亲的态度迎 接,建立良好的护患关系,同时保持病室环境的清 洁,安静,舒适,安全.根据不同年龄,性格,文化,经 济状况及社会背景,分别给予个性化的心理护理,提 高患者及家属对疾病的进一步了解和认知适应力, 减轻患者的心理负担,减少负面情绪,及时向患者介 绍肿瘤医学的发展,设备的更新,治疗手段的先进, 临床经验的积累,肿瘤治愈的范例等,从多方面调动 患者主动配合治疗,充分发挥战胜疾病的主观能动 性ll.定期举办病区文体活动,如唱歌,绘画,下 护士进修杂志2011年4月第26卷第7期 棋等.在活动中引导患者相互谈论患病后的痛苦, 治疗过程中的辛酸苦辣与经验体会以及战胜疾病后 的愉悦,相互鼓励,相互帮助等,不断缓解疾病进展 中的心理压力.提前给患者讲解治疗过程中副反应 的相关知识,可有效地减轻应激反应"]. 2症状护理 2.1高钾血症的护理血清钾>5.5mmol/I为 高钾血症.高钾血症是由于肾脏不能清除肿瘤细胞 溶解释放的大量细胞内钾而引起,血清钾突然快速 升高可引起严重的心律失常和猝死[1.发生 ATLS48h以内死亡原因主要为高钾血症,其次是 急性肾功能不全l1.控制高钾血症的目的在于稳 定心肌细胞膜以防止致死性心率紊乱.严密观 察患者的各项生命体征及意识改变,持续心电监护, 注意患者是否有高血钾相关表现,如全身无力,手足 麻木,面色苍白,肌肉酸痛,心律不齐等.血钾较高 的患者应注意观察其S,T段及T波的改变情况; 及时监测血钾动态变化,每4,6h查一次电解质. 为了确保血钾监测准确性,避免在输液侧肢体抽取 血样标本,采血时保证采血针及试管的干燥,选用7 号以上针头,避免止血带结扎时间过长及对采血肢 体进行较多的拍打,屈伸运动.血标本抽出后,取下 针头,不要震荡,立即送检,减少人为因素造成的溶 血.如需输血,选用新鲜血液,避免输入库存较长时 间的血液,输血时由专人负责,取血时注意平稳放置 血袋,避免震荡,取回的血在复温后立即输注,输血 过程中避免加压,以免造成红细胞破坏,大量钾离子 释放入血,加重高钾血症.对于高血钾者要做到: (1)禁钾:严格控制钾的摄人,包括含钾的药物,食 物,饮料等,禁用库存血;(2)抗钾:钙剂能对抗钾对 心肌的抑制作用,对高钾抑制心肌者可用1o葡萄 糖酸钙加葡萄糖溶液缓慢静推;(3)转钾:应用葡萄 糖胰岛素促进糖原合成或应用复方氨基酸促进蛋白 质合成等都可以使钾离子进入细胞内;或用5碳 酸氢钠静脉输入,使细胞外液碱化,钾转入细胞内而 暂时缓解高血钾.但化疗病人常有食欲减退,如果 输入大量胰岛素,极易出现低血糖,应加强观察.患 者如出现心慌出冷汗,面色苍白等症状应密切监测 血糖,调整胰岛素用量,并及时处理;(4)排钾:可静 脉推注速尿强迫利尿排钾,但最有效的方法是透析 治疗,因血管内代谢产物不易释出,故有条件者可首 ?651? 选血液透析_1. 2.2高尿酸血症的护理高尿酸血症为ATLS的 特征性表现之一,其发生主要是由于化疗后肿瘤细 胞溶解,释放大量的核酸进入血液,嘌呤代谢产物在 血液中的浓度显着上升,超出肾脏的排泄能力.大 多数患者无明显症状,主要表现为少尿,无尿及发展 为氮质血症,还有可能导致严重的尿路堵塞而致急 性肾功能不全_】,如处理不及时,可危及生命.因 此,化疗前应充分的水化,化疗后加强尿量的观察, 特别是化疗当天;嘱患者多饮水,保持肾脏的持续灌 注,尿液应保持在2500ml/d以上,防止尿酸在尿 液中过度饱和而形成结晶堵塞尿路;遵医嘱予口服 碳酸氢钠片碱化尿液,同时加用别嘌呤醇减少尿酸 的形成,提高尿酸溶解度,加强利尿,以达到降低血 尿酸浓度.如患者尿量正常,遵医嘱给予充分水化. 此时应加强患者出入量,尿色,尿比重及全身水肿情 况的观察.化疗开始后7d内每天查血电解质和肾 功能检查?2,避免治疗,护理过程中加重电解质紊 乱和引起肾功能不全的因素,比如使用氨基糖苷类, 造影剂及保钾利尿剂等. 2.3高磷血症和低钙血症的护理高磷血症使尿 中磷酸盐排出增多,导致尿液混浊,引起磷酸盐肾病 和继发性低钙血症.低钙血症常出现肌肉强行痉挛 和强直,恶心,呕吐等,严重者可加重心肌损害.遵 医嘱给予氢氧化铝凝胶口服可抑制肠道吸收磷,从 而降低血鳞水平.若出现明显症状,遵医嘱给予 1O葡萄糖酸钙20m1溶解于1O葡萄糖100ml 缓慢静滴,症状很快缓解.护理时应密切观察患者 尿液情况,如出现尿液混浊或结晶,及时医生. 出现抽搐时立即让患者平卧,头偏向一侧,以保持呼 吸道通畅,必要时给予吸痰或齿间放置压舌板防止 舌咬伤,立即吸氧.密切观察患者意识,瞳孔,血压, 脉搏,呼吸变化.防止低血压及心律失常等意外的 发生.保护好抽搐关节和皮肤,避免强行按压肢体, 注意安全,避免坠床,必要时拉上床挡,加强陪护管 理. 3饮食护理 肿瘤患者化疗后常会出现不同程度的胃肠道不 适,如恶心,呕吐,食欲下降等.遵医嘱给予必要的 止吐,镇静剂,加强口腔护理.病情稳定的患者可给 予易消化,刺激性小,营养丰富的食物.根据患者饮 ? 652? 食习惯经常更换食物的花色品种,适当增加调味品, 诱导患者进食,以增加机体抵抗力.ATIS患者应 给予低钾,低嘌呤,低磷,优质蛋白饮食;限制食用菠 菜,橘子,香蕉等高钾食物;鱼类,动物内脏,坚果等 食物含磷和嘌呤较高,进食时应水煮后弃水再加调 料食用或不食用.进食蛋类食物时应弃去蛋黄.肾 功能不全的患者同时给予低盐,优质蛋白饮食,同时 供给足够的热量,避免因组织蛋白分解而加重肾脏 负担.加强饮食宣教,提高患者及家属对肿瘤患者 饮食的认识. 4其他护理 经外周静脉置人中心静脉导管(PICC)已发展 成为一种安全,有效的置管技术,以其明显优势在临 床已被广泛运用,更为肿瘤患者提供了一条无痛性 输液通道.导管留置期间,应加强导管相关知识的 宣教,注意合理,严格的进行导管维护,密切观察导 管固定情况,穿刺点有无变红,渗漏或水肿,触摸穿 刺点有无疼痛,硬结及体温变化,避免剧烈运动和及 时更换敷贴等,减少堵管率和感染率.每天输液前 用l0,20ml生理盐水脉冲式冲冼导管,输液完毕, 必须用不少于10ml的含肝素钠的生理盐水正压脉 冲式封管,正压脉冲式封管是预防堵管和血栓的关 键. 综上所述,护士应提高对ATIS的认识,在肿 瘤患者治疗的全过程.高度重视ATIS的预防和发 展,及时采取有效的治疗和护理措施是防治ATIS 的关键.同时重视病人及家属的相关教育,给予必 要的心理支持口,并全程性的对各种预防和治疗措 施的有效性进行评价,以保证患者获得最全面最有 效的照护. 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