咽喉反流性疾病的诊断和治疗

咽喉反流性疾病的诊断和治疗 但上述,种术式除直接吻合,例、颈袢吻合,例发音时声带未内移至正中位外，其余患者发音时声带处于正中位，体积与健侧对称，声门闭合良好，后联合裂隙不明显，,,,(,,,,,,,)嗓音恢复正常，,,明显改善(,,,,,)。术后嗓音恢复时间减压组为,周至,个月，神经吻合的,组为,一,,个月，喉返神经损伤时间越长，神经减压或修复后功能恢复越慢，喉肌电图检查及动态喉镜检查证实喉肌获得神经再支配，说明功能恢复是喉肌神经重获神经支配的结果。 (,)双侧声带麻痹患者神经减压,例,侧，,例,侧恢复运动，拔除了气管套管，,例未恢复运动无法拔管。膈神经移植术恢复明显吸气性声带外展功能,,例，幅度达,,,,,,(轻度外展,例，幅度,,,,,，但声门裂隙达,,,,,,，均顺利拔管，并能承受较大强度的运动量;发音时声带均有一定幅度的内收。,例膈神经术后声带仍固定，,例吸气性声带内收，未能拔管。后经声带外移手术后,例拔管，,例仍无法拔管。肌蒂埋植侧仅,侧轻微外展。总拔管率,,,(,,,,,)。各种神经修复术的再神经支配得到神经肌电位检查的证实，随访,年以上各 ?神经减压术、颈袢吻合术、膈神经移植术能较好地恢复项指标无明显退步。 结论 喉的生理功能，远期效果稳定;?喉神经修复术式选择应根据病程、神经损伤程度、类型及侧别而定。 ,,,(咽喉反流性疾病的诊断和治疗 ,,,,,,北京，海军总医院全军耳鼻咽喉科中心李进让 近,,年越来越多的临床实践和实验研究证明胃内容物反流至咽、喉部是引起喉部疾患的重要致病因素之一，国内外耳鼻咽喉头颈外科学者对其进行了详细的研究，大量的文献资料可以见证 一、咽喉反流性疾病的命名问题 喉咽反流是外文名词,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,直接翻译过来的，是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，包括鼻咽、口咽、喉咽和喉等部位。喉咽反流容易误解为单纯反流至喉咽部位，因此建议翻译为咽喉反流，这样就包括胃内容物反流至咽部和喉部，不容易引起误解。 咽喉反流性疾病(,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,，,,,,)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称，临床现为声嘶(或发音障碍)、咽喉疼痛、咽喉部异物感、持续清嗓、慢性长期咳嗽、呼吸困难、喉痉挛等症状，以及声带后连合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部体征。这些症状和体征，可诊断为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、喉痉挛等疾病，因此，咽喉反流性疾病不是某一种疾病，而是由于胃内容物反流至咽、喉部引起的一系列症状、体征或一些疾病的统称，因此，作者同意一些学者的建议，将其称咽喉反流综合征更合适。目前认为，与咽喉反流有关的疾病有:慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、声带白斑、声门型喉癌、慢性咳嗽、哮喘、儿童声门下狭窄、儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎等等。 全国咽喉气管疾病专题学术会议?专题讲座 , 二、症状 ,,,,的症状多种多样，无特异性，常见的症状有声嘶(或发音障碍)、咽喉疼痛、咽喉部异物感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼吸不畅、喉痉挛等。美国气管食管学会进行了一项国际性调查，发现,,(,,的持续性清嗓、,,(,,的慢性咳嗽、,,(,,的烧心和,或消化不良、,,(,,的咽部异物感、,,(,,的声音嘶哑与咽喉反流有关。其它症状还有发音疲劳、咽喉疼痛、痰多、口臭、呼吸不畅、吞咽不利等，虽然不是特异性症状，但是咽喉反流时这些症状常伴随出现。 三、体征 由于反流的胃内容物刺激咽、喉、气管黏 膜，引起咽、喉、气管黏膜的炎症反应。因此，检查时应包括耳、鼻、鼻咽、口咽、喉咽、喉，但咽喉反流引起的主要为喉的症状，医生们更关注喉的表现。咽喉反流时，喉镜检查可发现后连合区域黏膜红斑、水肿、增生，声门下黏膜水肿，喉黏膜弥漫性水肿，杓间区黏膜增生，声带白斑，声门下狭窄、喉接触性肉芽肿、甚至喉癌。这些变化的存在提示有咽喉反流的存在可能，但并不是一定存在。喉接触性肉芽肿或溃疡(非气管插管引起的)高度提示咽喉反流的存在，非吸烟患者的披裂广泛水肿或任克间隙水肿与咽喉反流有关，而喉黏膜红肿的意义最小。美国气管食管学会进行了一项国际性调查〔,】，发现与咽喉反流有关的体征有披裂红肿(,,(,,)，声带红肿(,,(,,)，声带水肿(,,(,,)，后连合黏膜增生(,,(,,)，披裂水肿(,,(,,)。但是，应用喉镜判定喉部病变是否是由于咽喉反流引起十分困难，因为?不同种类的喉镜(如纤维喉镜、电视喉镜、 ?医生对喉镜的判定带一定频闪喉镜、电子喉镜等)显示的清晰度和色泽有差异; 主观性，不同医生对同一患者的判定结果有很大差异;?喉部病变的非特异性。因此，喉镜检查的体征与咽喉反流的严重程度并不相符。 许多情况可引起声带黏膜广泛水肿、充血、增生肥厚，室带水肿肥厚，咽后壁淋巴滤泡增生，这些体征虽与,,,有一些关系，但特异性很差，不能单独作为判定有无,,,的指标，应综合判定。 四、诊断 由于,,,,无特异性的症状和体征，而且被认为诊断,,,,的金是,,小时双探针食管和喉咽部,,监测，正常人异常喉咽部,,事件的发生率也很高，因此，目前只能依靠详细的病史、喉镜检查、“小时双探针食管和喉咽部,,,监测以及抗反流治疗效果综合判断。 ,(病史和检查:与其他疾病一样，详细的病史和喉镜(电视喉镜、电子喉镜或频闪喉镜等)检查对该类疾病的诊断非常重要。为了全面掌握患者的所有情况和便于诊断，,,,, ,,,,,,医学院嗓音疾患诊疗中心根据多年的临床研究和患者常见症状、喉镜检查发现病变的严重程度，设计了反流症状指数量表(,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,，,,，)和反流检查计分量表(,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,;,,,，,,,)，(见表,、表,)，如,,，大于,,分，,,,大于,分，可认为异常，加上,,小时双探针,,监测发现喉咽部,,低于,超过,次即可诊断本病。, 全国咽喉气管疾病专题学术会议?专题讲座表,反流症状指数量表 反流症状指数量表 ,:无症状在过去几个月哪些症状困扰你, ,,非常严重声嘶或发音障碍 , , , , , ,持续清嗓 , , , , , ,痰过多或鼻涕倒流 , , , , , ,吞咽食物、水或药片有阻塞感 , , , , , ,饭后或躺下后咳嗽 , , , , , ,呼吸不畅 , , , , , ,烦人的咳嗽 , , , , , ,咽喉异物感 , , , , , ,烧心、胸痛、胃痛 , , , , , , 总分表,反流检查计分表 反流检查计分量表 ,,无 假声带沟 ,,存在 ,,无 喉室消失 ,,部分 ,,完全 ,,无 红斑,充血 ,,局限于杓状软骨 ,,弥漫 ,,,无 ,,轻度 声带水肿 ,,中度 ,,重度 ,,息肉样 ,,无 ,,轻度弥漫性喉水肿 ,,中度 ,,重度 ,,堵塞 ,,无 ,,轻度 后连合增生 ,,中度 ,,重度 ,,堵塞 ,,无 肉芽肿 ,,存在 全国咽喉气管疾病专题学术会议?专题讲座 ,，喉黏膜增厚 ,,无 ,;存在 ,(,,小时双探针,,监测:研究发现，正常人存在一定的食管反流现象，一般认为每天反流少于,,次为正常范围，但不一定反流到咽喉部，故放置咽部探针是必要的。食管及咽部探针的放置有特定位置，因 为机体为防止胃内容物反流，食管内存在两处主要防御机制，即食管下括约肌和食管上括约肌。目前建议先用食管压力计测压定位两处括约肌的位置后，将食管探针放在食管下括约肌上方,厘米处，将下咽部探针放在食管上括约肌上方,厘米处。如下咽部探针位置过高易造成探针与黏膜失去接触，探针干燥，导致监测失败。,,小时双探针,,监测，是诊断,,,,的金标准，一般认为喉咽部,,小时反流事件大于,次为异常。判定一次咽喉反流事件必须符合以下,点:?喉咽,,小于,;?食管,,降低随后发生的喉咽,,降低;?排除进食或吞咽时的,,降低;?快速的,,下降，而不是缓慢的降低。 ,(痰胃蛋白酶检测:,,,,,,等对有咽喉反流临床症状的,,例患者进行,,小时双探针,,监测，同时取,,份喉部痰液进行免疫方法检测胃蛋白酶的含量，发现与咽喉反流有关的,,份痰液中含有胃蛋白酶，平均为,(,,,,,,，与咽喉反流无关的,,份痰液中不含胃蛋白酶。与咽喉反流事件对比，发现痰液胃蛋白酶阳性诊断咽喉反流的敏感性和特异性分别为,,,,和,,,，因此认为检测痰液中的胃蛋白酶是检测咽喉反流的一种敏感、无创的方法，但这种方法还不成熟，目前还停留在实验室阶段。 ( ,(质子泵抑制剂试验性治疗:质子泵抑制剂(,,,,,, ,,,, ,，,,,,,,,瑙，,,，)作为抑制胃酸分泌的抑制药物已被用于,,,,的治疗，并取得了较好的效果。目前有学者将,,，试验性治疗列为,,,,最有价值的诊断，由于其简单可行，敏感性和特异性好，加上,,小时双探针,,监测的普及程度有限和复杂繁琐，目前应用较多，特别是症状较为严重、无法耐受,,小时,,监测的患者。目前的观点是，对于临床疑似咽喉反流的患者，可进行,个月的实验性抑酸治疗，,个月后对临床症状和体征进行评估，如果较前无改善甚至加重，则需做,,小时,,监测以明确是否有反流现象;如症状有改善，则建议继续治疗至,个月。 五、胃食管反流性疾病与咽喉反流性疾病 长期以来是否存在咽喉反流性疾病，或仅仅是胃食管反流疾病(,鹪缸,,,,,,,,,,, ,,,,,)【,,,,弱,,，,,,,)的一部分，一直存在争议，毕竟胃内容物必须经过彻懿拍艿酱镅屎聿俊, 嗄甑难芯浚 毡槿衔 蹋校遥拿飨圆煌 冢牵牛遥模 昙 恚场??, 全国咽喉气管疾病专题学术会议?专题讲座表, ,,,,与,,,,的区别 ,,,,与,,,,的主要差别 ,,,, ,,,,症状烧心和或反胃 ，，，， ，声嘶、咳嗽、呼吸困难 ， ，，，，检查食管炎 ，，，， ，喉炎 ， ，，，，辅助检查食管镜 ，，， ，异常的食管,,监测 ，，，， ，， ，异常的咽部,,监测 ，，，，食管蠕动异常 ，，， ，食管抗酸功能异常 ，，，， ，返酸模式夜间反流 ，，，， ，白天反流 ， ，，，，全天反流 ， ，，疗效饮食及行为治疗 ，， ，一天一次,,，治疗 ，，， ，一天二次,,，治疗 ，，，， ，，， 六、咽喉反流疾病的治疗 对咽喉反流疾病发病机制认识的进一步深入，使治疗有了很大突破。早期的单纯抗酸治疗、饮食治疗和改变生活方式对咽喉反流疾病的治疗效果不佳，,,受体阻断剂的效果也仅有,,,，,,世纪,,年代初，,,，的问世，使广大,,,,患者受益。,,，直接作用于胃壁细胞上的,，一,，,,,酶，明显抑制胃酸分泌。抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要目的:?抑制胃酸分泌，降低了胃蛋白酶活性(胃蛋白酶在,,小于,(,时有活性)，减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程;?恢复机体的抗反流防御机制。为了便于治疗此类疾病，根据症状、体征及对生活的影响程度可将,,,,分 为轻度、重度和致命性三类。 ,(轻度咽喉反流(,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,):患者表现为间断声嘶、经常清嗓动作、咽异物感、自觉吞咽困难(如水、药片等)，但不影响工作和生活，检查多为后部喉炎及喉黏膜轻度水肿。 治疗推荐规律饮食，戒除不良习惯(如戒烟、戒酒)，同时用,,受体抑制剂(通常是雷尼替丁)或抗酸治疗。如果治疗失败，改用每日,次质子泵抑制剂(,,，)治疗，充分治疗(最少,个月)后，如症状消失，可逐渐减量，如仍治疗无效，可行,,监测评估抑酸治疗效果，改变给药方法及增加剂量，必要时可行胃底折叠术。 全国咽喉气管疾病专题学术会议?专题讲座 , — ,(重度咽喉反流(,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,):患者症状加重，影响工作和生活，检查喉部广泛水肿、局部溃疡、肉芽肿等。 治疗包括规律饮食，戒除不良习惯和每日,次,,，治疗。推荐给药时间为早饭前和晚饭前，这样有利于药物吸收。每,个月后用,,，和,,,进行评估。如症状改善不明显，可加倍给药，同时行,,监测改变给药时间，如存在夜间反流，可在睡觉前加用雷尼替丁。如治疗,个月仍无效，可换用不同品牌的,,，药物，一些患者可行内镜下胃底折叠术。经治疗后连续,次检查患者症状消失、喉部检查正常(,,,?,、患者症状消失,,，?,,)，药物可逐渐减量，先停用晚间的,,，和雷尼替丁，,周后白天,,，换成雷尼替丁，如,个月后患者仍无临床症状，可逐渐停用雷尼替丁。如患者症状复发，需再次加用,,，，直至恢复最初治疗剂量。 ,(致命性咽喉反流(,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,):患者临床症状严重影响工作、生活，出现气道阻塞(声门或声门下狭窄)、喉痉挛、哮喘、喉黏膜增生性病变、喉癌等情况。 治疗除规律饮食，戒除不良习惯外，要求开始每日,次,,，，不断行,,监测制定给药时间及评估疗效，通常需加大剂量治疗，并加用,,受体阻断剂和抗酸治疗。有喉癌、喉狭窄、喉痉挛的患者治疗相关疾病前应行,,监测，因为?有利于确诊咽喉反流;?评估咽喉反流的严重程度;?给患者制定个体化治疗;?决定是否行胃底折叠术。 目前认为对于年龄小于,,岁的患者，胃底折叠术是较理想的治疗方法;,,至,,岁的患者行综合治疗或根据情况制定个体化治疗方案;大于,,岁的患者应长期服用,,，，每日,次。对于药物治疗效果不佳的胃食管反流或咽喉反流患者，文献腹腔镜下胃底折叠术或胃镜下食管下端射频治疗可取的较好疗效。 总结,,,,的治疗，,,,,,,,将其分为三级，如下: 一级治疗:抗反流治疗(,,,,,,,,,, ,,,,,,,，,,,) ,(改善饮食习惯 入睡前,小时禁食水; 进食不要过饱，饭后不要立即躺下; 低脂饮食，避免油炸食品; 不要饮用咖啡、茶和苏打饮料，免食巧克力、薄荷; 避免进食含咖啡因的食物和饮料;? 戒酒; ,(改善生活方式 睡眠时抬高头位,,,英寸(有夜间反流时); 避免穿紧身服; 戒烟; ,(抗酸制剂，每日,次(三餐后小时和睡眠前),, 全国咽喉气管疾病专题学术会议?专题讲座 二级治疗:药物治疗加抗反流治疗(,,,,;,,,,, ,,,, ,,,) ,(一级治疗: ,(初始治疗 雷尼替丁(,,,,,,,,,,)，,,,,,，日,次: 或相当剂量的其它,,受体阻断剂; 加用胃肠动力药物(如西沙比利)作为辅助治疗; ,(如治疗失败加大剂量 雷尼替丁(,,,,,,,,,,)，,,,,,，日,次直至,,,,,,，日,次; 或相当剂量的其它,,受体阻断剂; 三级治疗:质子泵抑制剂或 抗反流手术(,,， ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,) ,(一级治疗，加下面的,或,; 奥美拉唑，,,,,，日,次(早晨起床后和下午,点服用) ,(初始治疗需,个月; 大量患者需大剂量治疗; ,(胃底折叠术; 朱珠等对,,，的安全性和合理应用进行了综述，认为,,，是疗效肯定且安全性高的治疗胃酸相关性疾病的药物。鉴于长期应用,,，有可能发生不良反应，对需要长期,,，治疗的患者建议“间断治疗”(,,,,,, ,,,,,,,)，就是每,个月交替应用,,，和,,受体阻断剂。间断治疗的优点是可允许胃壁细胞在应用,,受体阻断剂期间恢复功能。 尽管，,,，在治疗,,,,方面取得了良好效果，但仍有学者对其治疗作用持怀疑态度，,,,,,,等对应用,,，治疗,,,,的文献进行了系统分析，,,,,年至,,,,年共有,,篇无对照组研究，,篇有正常志愿者对照的非双盲、非随机的研究，,篇双盲、随机的、安慰剂对照的研究，虽然无对照组的研究显示,,，治疗,,,,有效，但双盲、随机对照研究发现,,，与安慰剂治疗,,,,的效果差异无统计学意义。另一值得注意的问题是，咽喉反流患者的症状严重程度和其喉镜表现不成正比，而且治疗后症状的改善明显早于喉镜表现的变化。国外杂志上关于治疗咽喉反流的一句话非常有意思:医生要永远记住我们治疗的是咽喉反流患者的症状而不是其喉部或咽部的体征表现(，, ,,,,,,,, ,,,, ,, ,,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,, ,,,,, ;,,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,()。 鉴于咽喉反流性疾病在诊断和治疗方面还有许多争论，因此，广大耳鼻咽喉头颈外科医生应重视咽喉反流性疾病，积极开展临床和基础研究，推动咽喉反流疾病在我国的深入研究。 参考文献(略).