糖尿病足的中医预防与护理

糖尿病足的中医预防及护理新进展 余新翠  张颖 安徽省亳州市人民医院  236800 糖尿病足是糖尿病合并神经病变及末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和深部组织的破坏，主要表现为足部溃疡、感染和坏疽，是糖尿病患者常见的并发症之一。同时糖尿病足也是糖尿病患者致残截肢以及致死的主要原因，其发病率之高严重威胁到了患者的身心健康，并给其患者家庭及社会带来巨大的经济负担。随着对糖尿病足认识的深入，众多医护人员提出，通过多学科、多部门的互相协作，多角度多方位探讨治疗与预防的方法，可有效地降低糖尿病足的发病率与截肢率。在这篇文章中，我们首先对糖尿病足的诱因和临床表现进行简要的介绍，然后从糖尿病足的预防和护理研究进展等几方面进行一个综述。 关键词：糖尿病足  中医预防  护理 1. 糖尿病足的诱因及临床表现 中医学将糖尿病足归属为“脱疽”、“消渴”、“脱痈”、“脉痹”等范畴，历代医家均对糖尿病足的临床症状、病因病机、治疗方法和预后等有着较为丰富的记载。关于“脱疽”的描述，最早见于《灵枢.痈疽》篇：“发于足指，名脱痈，其状赤褐，死不治；不赤黑，不死。不衰急斩之，不则死矣”。其描述与糖尿病足极为相似。而关于“脱痈”的病名，最早见于南北朝的龚庆宣著《刘娟子鬼遗方.黄父痈疽论》，曰：“发于足指，名脱痈，其状赤黑，不死，治之不衰，急渐去之，治不去必死矣”，后世医家一直沿用“脱疽”之名。关于脱疽病因病机的记载：早在《内经》中就有记载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。隋代巢元方的《诸病源候论.消渴候》：其发生痈疽的机理为“以其内热,小便利故也......小便利则津液竭，津液竭则经络涩，经络涩则荣卫不行，荣卫不行，则由热气留滞，故成痈疽”。对脱疽的本质及其病因病机论述非常精辟，对后世仍然有很大的指导作用。巢氏认为肾虚是脱疽发生重要内因，同时也指出外感风湿之邪的侵袭也是糖尿病痈疽发生的关键原因。 现代医学认为糖尿病足是以糖代谢紊乱为前提的综合因素作用的结果。糖尿病足的发病原因主要与糖尿病患者的神经病变、血管病变以及感染这三个重大因素具有相关性，三者可相互作用并加重病情[1-2]。其发生过程主要经过下列环节：糖尿病——代谢异常——神经病变、血管病变——感染、坏死溃烂。临床上糖尿病足的主要症状表现为下肢疼痛和皮肤溃烂，患者膝以下远段小血管容易受累，直接影响到足部的血液供给，从而导致缺血坏疽的发生。这些症状按照致病原因可以分为血管病变所致的症状、神经病变所致的症状及感染所致的症状三类。其中对病人造成影响最大的是感染所致的症状。 2. 糖尿病足预防及护理 临床上目前对于糖尿病足尚无有效的治疗方式，因此早期识别糖尿病足的危险因素的处理和干预，对预防和减少糖尿病足的发生具有重要的价值。国外研究显示，85%因糖尿病足而截肢的患者可以通过充分的足部护理而避免[3]。且糖尿病足患者对于疾病认识不足，缺乏足部日常护理常识[4-5]。下面对介绍糖尿病足预防和护理干预的进展进行介绍： 2.1 糖尿病足的预防和治疗进展 2.1.1 合理的饮食搭配 现代医学认为糖尿病足患者的饮食应遵循以下几个原则：合理的能量及碳水化合物，富含蛋白质及矿物质，富含维生素和膳食纤维，注意限制脂肪、胆固醇及钠盐的摄入，饮食多样化。患者应定期检查血糖，并根据血糖值及时调整饮食搭配并调整用药种类及用药量，从而将血糖控制在正常水平左右。 中医认为，糖尿病饮食中过食肥甘厚腻会导致脾胃积热积食，长时间会因伤及肺肾而诱发。由此，患者的饮食除了严格按照糖尿病饮食要求所需饮食外，应遵循清淡有营养，禁忌油腻肥，辛辣刺激等食物，禁食烟酒。除此之外，应在平时的饮食中适量增加蛋白质如瘦肉和豆制品等以满足身体的需要[6]。平时饮食可以多食苦瓜海带等蔬菜可以养阴润燥，宜肺补脾、多饮麦冬葛根水，另外有皮肤瘙痒，溃疡，痈疽等并发症状患者应注意忌食发性食物。《黄帝内经》云“食饮有节，起居有常”，所以除了吃什么外，保持有规律和有节制的进食也尤为重要。 另外，某些食疗配方，例如葛根粉粥、南瓜粥、山药粥、冬瓜汤、萝卜汤以及生山药知母汁等等，在糖尿病的治疗方面也能起到良好的辅助作用，并且在平时的日常护理中也具有一定的养阴、益气、强体的作用。 2.1.2 对症治疗 糖尿病足的治疗过程中，医务工作者大多采用抗生素的使用来控制感染。效果不是很理想。近年来的研究也为广大患者提供了不少治疗方法，如负压治疗法和广泛清创术、高频超声治疗以及高压氧疗法等都可以帮助患者恢复健康[7-8]。这些研究和方法在技术和方法上都摆脱了单纯的药物治疗，而采用物理的疗法尝试增强糖尿病足的治疗效果。 糖尿病足的中医治疗上，有内治法和外治法。内治法重在通过全身辩证了解身体整体状态而提出治疗，其证型细分为：气阴两虚、脉络瘀阻；湿热毒盛；肝肾阴虚、痰瘀互阻；脾肾阳虚、经脉不通等。外治法重在局部辩证，其证型阶段分为：湿热毒盛；正邪交争；毒去正胜等。治疗过程的关键是对证下药，找到患者本身的发病原因及针对其体质类型及身体素质做因人而异的治疗。在这方面，中药熏洗泡足法和中药外敷法在糖尿病足的护理疗法中常用且可根据患者不同的体质及证型做出不同的药物疗法[9]。整体以活血化瘀、清热解毒的药物为主，常用的药物有红花、桃仁、桂枝、黄柏等。另外，传统的针灸疗法对糖尿病足的治疗也有很好的效果[10]，应主要选用脾胃肺肾经络的穴位为主。成药方面也有复方丹参滴丸、通塞脉片以及舒脉胶囊和玉肾胶囊等，在益气、通脉、活血方面都有很好的疗效，并且对于糖尿病足有着很好的预防作用。不过建议要在医生的指导下针对患者的身体和病证服用中成药。 2.2 糖尿病的护理进展 2.2.1 适当的皮肤护理     足部长期受压是糖尿病足形成过程中的重要因素，解除足部受压部位的压力对于预防和缓解糖尿病足有着极为重要的作用，因此治疗过程中还要注意足部的护理，尽量避免足部受压，穿着舒适的拖鞋和棉袜等，必要时卧床休息，减少足部负担。 中医认为足部护理对于糖尿病足的溃疡预防和转归至关重要。简单易行的按摩及足浴可缓解症状，患者可每天按摩足部数次，从趾尖向上按摩，动作轻柔以促进患者的患肢血液循环为要。另外，经常性的按摩足部的穴位，对于足部健康甚至是全身的健康都有很好的帮助。这也体现了中医上经络及反射区对于身体的重要性。尤其是足部的脾胃及肺肾的反射区，要重点进行按摩，尤其注意感到不适的区域。熏洗、外敷以及艾灸等方式也是促进糖尿病足恢复的有效方式。冯少丽等[11]采用中药（大黄30 g，乌梅 30g，五倍子 30g）熏洗，严格控制温度在38-42℃，先熏后浸泡患足，其总有效率高达96%。刘晓霞等[12]利用中成药制剂玉红膏外敷治疗糖尿病足，证实其对糖尿病足去腐生肌期肉芽组织的生长具有明显的促进作用。亦有研究显示[13]，艾灸三阴交能促进患者的血液循环，改善足部血液运行状态，从而从根本上减少足部溃疡的发生。将中医传统疗法如熏洗、湿敷和耳穴压豆等个体化方案传授给患者，授人以渔，既可以增强患者足部护理的意识，提高治疗、护理依从性，还可以减轻患者痛苦和致残率。 2.2.2 适度运动及足部保护 糖尿病足患者应在有能力范围之内进行适度的运动，以促进身体各方面的血液循环，并防止长期卧床造成的身体机能衰退。另外，适度的运动，不仅可以舒缓患者身体疲劳，促进全身血液循环，还可以调节患者心情，以坚定其治疗及康复的信心。患者平日最好穿平底鞋，并注意自己的鞋袜要大小合适，吸汗透气，干爽舒服，经常换洗，避免细菌感染。 2.2.3 情志护理及健康教育     《内经》有云“心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲”，“精神内守，病安从来？”就是说心静则神安，神安则气血和。这一点对于糖尿病人来说更加重要。家人及患者要少一些纠结焦虑、紧张和消极心理，给予关心、安慰和鼓励，患者也应该培养一些陶冶情操的爱好，帮助自己脱离焦虑情绪，提高治病期间的生活质量。     对糖尿病患者调查研究发现，近半数患者对于糖尿病足的认识不足，半数以上患者对预防糖尿病足的日常护理知识缺乏、足部护理行为不良[14-15]。国外研究显示，缺乏足部保护健康教育的患者，其截肢危险增加3.2倍[16]。英国糖尿病控制与并发症试验的初步研究发现通过强化糖尿病患者足部护理教育和提高患者足部护理能力，可以有效降低糖尿病足发生率和截肢率。对于糖尿病足患者来讲，加强糖尿病知识的宣传以及相关并发症的预防和护理知识的普及是医务工作至关重要的一个环节[17-20]。医务工作者可以加大疾病与健康知识的宣传，同时指导病患及其家属注意足部护理，使其养成良好健康的生活及卫生习惯。并经常性的自我观察及护理，做到早发现、早预防、早治疗，把病痛降到最低程度。 3. 结语 糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一,由此导致的截肢较非糖尿病患者高20倍，严重影响了糖尿病患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命，并给患者及其家庭和社会带来巨大的经济负担。已有研究证实，超过85%的糖尿病足截肢患者若通过充分护理是可以避免的。糖尿病足的发生与患者缺乏足部护理意识和知识，忽略足部护理密切相关，故糖尿病足的早期预防更有价值且更为重要。国外研究［21］证实，建立足部护理方案是预防糖尿病足的有效方法，且护士在预防和控制糖尿病足部并发症中发挥了关键作用［22］。随着我国糖尿病专科护士队伍的壮大，应重点建立一套完整的糖尿病足筛查系统，运用糖尿病足的中医特色护理方法和多种教育方式进行糖尿病足预见性干预，以真正实现糖尿病足“重在预防”的理想目标。同时在护理中让患者树立“以我为主”的护理意识也是很重要的。总之，随着对糖尿病的认识不断的增强，希望更多的患者能够有健康的护理方法和规程，切实提高生命质量。 中医是我国传统文化的瑰宝，其中还有许多宝藏尚有待开发，中医对糖尿病足的预防和护理的优势显然也并未完全挖掘，如何更进一步的挖掘中医在糖尿病足预防上的价值是中医学者的责任之一。同时，我们还要看到中医研究的不足和局限之处，糖尿病足病情复杂，症状差异较大，各种辨证分型均依据医师的个人经验和感觉，无相对确定的衡量，即使是同一症型，各家治疗方法也不尽相同，疗效标准制定缺乏较为客观的指标，因此重复性差，说服力有限，致使中医预防糖尿病足的推广受限。这也是今后研究需要克服的问题，应该努力采用随机、双盲、对照实验，运用、测量和评价的方法，对中医预防和护理糖尿病足的效果进行科学研究。 参考文献： [1]李明子，徐靖.糖尿病足高危患者及其足部护理状况调查[J].中华护理杂志，2007，42（10）：879-881. [2] Vig S, Sevak L. Diabetes specialist nursing: A pivotal role to play in care of the diabetic foot[J]. Journal of Diabetes Nursing, 2012, 16(5). [3] Wukich D K, Armstrong D G, Attinger C E, et al. Inpatient Management of Diabetic Foot Disorders: A Clinical Guide[J]. Diabetes care, 2013, 36(9): 2862-2871. [4] 张娟，李玉梅.糖尿病足的辩证施治[J].四川中医，2011，29（12）；120-121 [5] 刘敏. 综合中医护理干预在糖尿病足预防中的应用研究. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(26): 2960-2961. [6] 晋溶辰,杨玲凤,黄金等.个体化健康指导用于42例糖尿病足高危患者的效果评价[J].中华护理杂志,2011,46(6):563-566. [7] Gardner S E, Hillis S L, Heilmann K, et al. The neuropathic diabetic foot ulcer microbiome is associated with clinical factors[J]. Diabetes, 2013, 62(3): 923-930. [8]Gershater M A, Pilhammar E, Apelqvist J, et al. Patient education for the prevention of diabetic foot ulcers[J]. European Diabetes Nursing, 2011, 8(3): 102-107b. [9]张红利, 黄能. 糖尿病足中医的特色护理方法. 中国医药科学, 2013, 3(8): 109-110 [10]蒋学文. 中药泡足对早期糖尿病足的疗效观察与护理体会. 护士进修杂志, 2013, 28(11): 1040-1041. [11]冯少丽,韩玲,王建春等.中药沐足治疗糖尿病足患者的体会[J].求医问药（学术版）,2012,10(6):375. [12]刘天,刘晓霞,魏爱生等.玉红膏外敷治疗糖尿病足20例临床观察[J].中医药学报,2011,39(5):118-119. [13]王洁,黄香妹,金瑞芬等.0级糖尿病足血管病变患者艾灸三阴交穴的效果观察[J].护理学报,2012,19(7):70-72. [14]范丽凤,张小群,郝建玲等.糖尿病患者足病预防护理知识与行为状况的调查研究[J].中华护理杂志,2005,40(7):493-497. [15]冯玉琳,吴觉敏.糖尿病患者足部护理知识与行为调查及影响因素分析[J].上海交通大学学报（医学版）,2013,33(5):571-575. [16] Shiu A T Y, Wong R Y M. Diabetes foot care knowledge: a survey of registered nurses[J]. Journal of clinical nursing, 2011, 20(15‐16): 2367-2370. [17] Bakker K, Apelqvist J, Schaper N C. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011[J]. Diabetes/metabolism research and reviews, 2012, 28(S1): 225-231. [18]魏华伟,刘桂娟,魏玉玲等.社区分级管理对糖尿病足危险因素的控制效果[J].中华护理杂志,2012,47(10):923-926. [19]汤玉. 糖尿病的护理干预体会. 临床护理, 2010, 23(9): 212. [20]熊学勤, 罗碧霞, 郑晓玲. 糖尿病护理小组在糖尿病人临床护理中的作用. 西部医学, 2013, 25(7): 1095-1097 [21]Fujiwara Y,Kishida  K, Terao  M,et al Beneficial  Effects  of  foot care nursing for people  with diabetes mellitus: Anuncotrolled before and after intervention study[J].J Adv Nurs,2011,67(9):1952-1962. [22]Carey N,Courtenay M.An exploration of  the  continuing professional development  needs of nurse in dependent prescribers and nurse supplem entary prescribers  and  nurse supplem entary  prescribers who prescribe medicines for patients with diabetes[J],J Clin Nurs,2010,19(1/20:208-216