老年人中医健康管理随访服务记录表

老年人中医健康管理随访服务记录 老年人中医健康管理服务随访记录表 姓名: 性别: 年龄: 电话: 编号 随访日期 随访方式 1电话2门诊3家庭 ? ? 望 望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神5.神志异常 ? ? 望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色 ? ? 望形 体态 1.体壮 2.体弱 ? ? 中 体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦 ? ? 望头面、1.未见异常 2.异常: ? ? 躯体、四 肢、皮肤 舌诊 舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫 7.瘀斑 ?/? ?/? 舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无?/? ?/? 医 苔 6.干燥7.剥脱 8.水滑 9.灰 10.黑或黑腻 其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕 7.裂纹 ?/? ?/? 诊 8.芒刺 9.委软 10.强硬 11.歪斜 12.颤动 13.吐弄 14.短缩 15.其他 闻听声音 1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑 ? ? 诊 闻气味 1.未见异常 2.异常: ?/? ?/? 四 问寒热 1.未见异常 2.恶寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热6.高热 ?/? ?/? 诊 出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗 ?/? ?/? 疼痛 1.有 2.无 ? ? 疼痛性质 1. 胀痛 2.刺痛 3.绞痛4.窜痛 5.掣痛 ?/?/?/? ?/?/?/? 6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛 10.隐痛 疼痛部位 1. 头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部 ?/?/?/? ?/?/?/? 诊 5.胃脘部 6.下腹部 7.腰部 8.背部 9.四肢 10.周身 11.其他部位: 口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮 ? ? 饮食 1. 胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食 ?/? ?/? 6.偏嗜食物 口味 1. 未见异常 2.异常(?淡 ?苦? 甜 ?酸 ?涩 ?咸 ? ? 合 ?黏腻 大便 便次 1.未见异常 2.异常( 次/ 天) ? ? 便质 1. 适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结 ? ? 6.黏滞 7.其他 问小便 便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿 次 ? ? 诊 便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他 ?/? 便量 1.多 2.少 3.正常 ? ? 参 睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡 ? ? 切切脉 1. 浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细 7.滑 8.弦脉 9.濡 ?/?/?/? ?/?/?/? 诊 10.涩 11.结 12.代 13.虚 14.实 15.促 16.紧 17.洪 18.长 19.短 20.其他 按诊 1.未见异常 2.异常 ? ? 体质辨识 1. 平和体质 2.气虚体质 3.阳虚体质 4.阴虚体质 ?/?/?/? ?/?/?/? 5.痰湿体质 6.湿热体质 7.血瘀体质8.气郁体质 9.特禀体质 健康评估 1.健康2.亚健康3.其他: ? ? 中医诊断 1无2.腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他: ? ? 1、饮食保健:节制饮食 做到有规律 有范围 戒烟限酒 体质调摄 ?/?/?/?/? ?/?/?/?/? 2、穴位保健:坚持按摩足三里 涌泉穴 关元穴等运动保健: 3、坚持有氧运动 散步30分钟 4、情志调摄:保持良好心态 控制情绪 避免精神过度紧张 5、生活起居:起居有规律 劳逸结合 保证足够睡眠 症状保健 疼痛:1体穴疗法:按摩、拔罐、艾灸、针刺等 ?/? ?/? 2 饮食疗法:枸杞羊肾粥 失眠:1体穴疗法: 取穴:如神门、内关穴 ?/? ?/? 2 饮食疗法:酸枣仁大米粥 便秘:1体穴疗法:天枢、足三里 ?/? ?/? 2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯 健忘:1多读书看报 学习新东西 聆听轻松悦耳的音乐 ?/? ?/? 2 与朋友多交流 让头脑有锻炼的机会 体穴疗法:百会、四神聪 耳鸣:1避免到声音嘈杂的地方 ?/? ?/? 2 体穴疗法:听宫、听会 尿频:1体穴疗法:按摩中极、肾俞穴; ?/? ?/? 2偏方验方:玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服 中医治疗 1.是2.否 ? ? 方药 方药 每日 次 每日 次 每次 每次 转诊 1.是2.否 ? ? 随访医生签 名 下次随访 日期