应用腹腔镜辅助下经腹壁小切口治疗胆总管结石体会

应用腹腔镜辅助下经腹壁小切口治疗胆总管结石体会 应用腹腔镜辅助下经腹壁小切口治疗胆总 管结石体会 国际医药卫生导报2006年第12卷第12期(半月刊) 应用腹腔镜辅助下经腹壁小切口治疗胆总管结石体会 何斌廖益清 东莞市樟木头人民医院外二科广东东莞523633 摘要目的探讨腹腔镜辅助下经腹壁小切口胆总管切开探查,取石的可行性.腹 腔镜下完成胆囊切 除,用腹腔镜进行胆总管定位,在对应部位做腹壁小切口.经此切口进行胆总管切 开探查,取石.结果12例中11 例成功,1例中转开腹手术.手术时间80,150min,平均1lOmin.每例取出结石1,4 枚,最大结石2.0×1.5 cm.结石均一次取净.术后3,4周造影证实胆道无残余结石.随诊2,22个月,无胆 管残余结石和胆管炎发作.结 论腹腔镜辅助下经腹壁小切口胆总管切开探查取石可行,易于在基层医院普及. 关键词腹腔镜腹壁小切口胆总管结石 LaparoscopiC—'assistedSmaIIInciSionOperationfortheTreat—- mentofCommonbiIeDuctStones HEBinLIAOYiqing DepartmentofSurgery,ZhangmutouPeople'sHospital,Dongguan523633,China AbstractObjectiveToinvestigatethefeasibi1ityoflaparoscopic—assistedsmal1incision explorationandstoneextractionforthetreatmentofcommonbileductstones.MethodsFo11o wingthe laDaroscopiccholecystectomy,thelocationofthecommonbileductwasdeterminedunder1 aparoscope. Asmal1abdominalinciSionwasmadeatthecorrespondingsiteandtheexplorationofcommo nbi1educt andextractionofstoneswereconductedviatheinciSion.ResultsAmongatotalof12cases,the operationwassuccessfullyaccomplishedin11casesandaconversiontoopensurgerywasreq uiredin 1case.Theoperativetimewas80, 150min(mean,1lOmin).Thenumberofextractedstonespercase was1,4,withthemaximumSizeof2.0× 1.5cm.AlltheStoneswereremovedononesesSion. Postoperativecholangiography3, 4weeksafterthesurgeryindicatednoresidualstones.Follow—up for2~22months,showednoresidualstonesoroccurrenceofcho1angitiS.ConclusionsLapar oscopic — assistedsmal1inciSionexplorationandstoneextractionforcommonbileductstonesiSfeasib le ,beingreadi1Ytopopu1arizeinbasiChospitalS. KeyWordsLaparoscopySmal1abdominalinciSionCommonbileductstone 中图分类号:R657.4*2文献标识码:A文章编号:1007-1245(2006)12-0042-02 自从腹腔镜胆囊切除术开展以来,术前或术中发现 胆总管结石的治疗方式包括:腹腔镜下胆总管探查,术前 或术后经EST取石.2003年1月~2005年10月,我们 对12例胆总管结石进行腹腔镜辅助下经腹壁小切口胆 总管切开取石手术,对胆总管结石的手术方式进行了初步 探索,现如下: 1资料与方法 1.1一般资料 本组12例,男8例,女4例.年龄35,68岁, 平均54岁,病史2,10年.主要症状:12例均有右上 腹阵发性绞痛,7例有发热和寒战,最高体温38?,38. 5?,10例有黄疸.所有患者术前均行B超和CT检查, 2例行MRI检查.胆总管直径1.4,3.0cm,12例合 并胆囊结石.所有患者肝内2,3级胆管无结石,结石位 42 于肝外胆管或肝内1级胆管内. 1.2手术方法 气管插管全麻,仰卧位,套管针的位置同腹腔镜胆 囊切除术,完成胆囊切除后,以腹腔镜镜头触及胆总管拟 切开部位,以腹腔镜光亮为指导,在相应腹壁做4,5cm 腹壁纵行切口.用手指进入腹腔,触摸探查胆总管及证 实结石存在.经腹壁小切口将无菌纱布塞入腹腔胆总管 拟切开处周围,以保护术野及阻挡周围脏器,腹腔镜镜头 置于胆总管拟切开处下方或一侧作照明光源,胆总管两侧 缝牵引线经腹壁小切口引出,胆总管前壁切开1,2cm, 按常规开腹胆总管切开探查法行胆总管探查取石,软质导 尿管或纤维胆道镜探查胆总管下端通畅或无残石,胆总管 内置入T管,缝合胆总管,T管另戳口出固定.取出纱 布,套管及腹腔镜,缝合小切口. 国际医药卫生导报2006年第12卷第12期(半月刊) 2结果 1例因胆囊切除困难,胆囊床下血管损伤出血,直接 改为常规开腹手术.余11例成功,手术时间80,150 min.术中每例取出结石1,4枚,结石直径0.5,2.5cm ,全部病例均一次取净结石.4例Winslow孔处放置腹腔 引流管,术后2,3d拔除.术后1,2d恢复流质饮食, 7,8d拆线出院.术后3,4周经T管造影无残余结石, 拔出T管.1例切口感染:1例术后4周拔出T管后胆汁 漏,胆汁性腹膜炎,经保守治愈.所有患者随访2,22个 月,平均11个月,均未发生胆管炎发作或胆管残留结石. 3讨论 3.1完全腹腔镜下胆总管结石的手术局限性 腹腔镜下胆总管探查取石的途径包括:经胆囊管取 石【ll21,胆总管直接切开取石,LC联合围手术期EST. 经胆囊管胆总管探查取石一般不能将胆囊管扩张至?8 帆状态,否则将会撕裂胆囊管,故对较小的胆总管结石较 适宜.对较大结石或嵌顿结石,可选用液电,超声或激光 碎石后再取出,但基层医院实施困难.另外,由于胆囊管 与肝总管汇合方式的多样性,如低位汇合(结石位于汇合 处上方),绕行汇合等原因,经胆囊管途径胆总管探查 取石应用受限.国内有学者认为,在其临床实践中,几乎 不可能实施[3].腹腔镜胆总管切开取石是用胆总管切开 刀,微型剪刀或激光等在胆总管前壁做一纵行切口,大小 与结石的周径相符,然后应用前述措施清除结石,视情况 胆总管内安放T管或一期缝合胆总管.本术式最大的困 难是T管周围胆总管切开部位的缝合,操作者需要较高 的镜下缝合打结技术.并发症有术后胆总管漏(缝合过 松),胆总管狭窄梗阻(缝合过紧)等,初期实施者尤易出 现.Lc联合围手术期EST也需其设备及技术要求,有其 适应症及禁忌症,更重要的是破坏了壶腹部括约肌,可出 现严重并发症如返流性胆管炎,急性胰腺炎,出血等.上 述几种胆总管结石取出方法的种种局限性,使完全腹腔镜 下治疗胆总管结石的初期开展难度较大,不易在基层医 院开展. 3.2腹腔镜辅助下腹壁小切口胆总管切开取石的可 行性及其适应症 普通开腹手术之所以要求较大的腹壁切口,是因为 术中要求术野有良好的照明及对所手术脏器有较好的暴 露.腹腔镜胆囊切除术的成熟,使传统开腹胆总管结石手 术中的胆囊切除术可在腹腔镜下完成,胆总管切开取石的 操作,完全可以在腹腔镜优质的照明下,经腹壁小切口完 成.我们的临床实践也证实这一点.我们认为具备下列 条件即可实施本术式:?具有剖腹胆总管切开探查取石 T管引流指征:?胆管无狭窄,恶变等需要切除或切 开重建,胆肠内引流等情况:?右上腹腹腔内无严重粘 连,能使胆总管良好定位:?Calot三角无致密粘连等 因素,腹腔镜胆囊切除手术能顺利完成.另外,有学者已 开展腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石,认为微 创,安全,可靠,疗效明显.限于初期临床实践,我们仅 将本术式的适应证放宽到一级肝内胆管,操作熟练后也可 扩展应用到有扩张无狭窄的二,三级肝内胆管结石的治 疗. 3.3腹腔镜辅助下经腹壁小切口胆总管切开取石的 优缺点 与完全腹腔镜下胆总管结石手术相比,本术式有如 下优点:?虽然需腹壁小切口,但腹壁切开可限制在4, 5cm范围内,仍然具备微创的特点;?胆总管前壁切开时 出血,可在直视下处理,较腹腔镜下电凝止血安全,止血确 切,容易,且不易至胆总管狭窄;?胆总管探查过程中 具备手感,术中完全可用手指经腹壁小切口进入腹腔,对 胆总管及结石进行探查定位?切开胆总管前,可经腹壁 小切口塞入较大块纱布,利于保护术野,减少腹腔污染: ?取石过程中可不用纤维胆道镜,用取石钳直接取石即 可:?缝合胆总管可在直视下手工完成,安全可靠,只要 具备开腹胆总管切开取石的技术即可完成:?后期不需 要二氧化碳气腹;?完全腹腔镜下纤维胆道镜取石困难 的病例,本术式可作为一种补充中间术式:?适应证较 宽,对胆总管条件要求相对较低:?整个操作相对较易, 特别适合在基层医院开展.本术式有如下缺点:?需腹 腔镜及剖腹器械,器械准备相对复杂:?对过于肥胖病 人,经小切口暴露胆总管仍有困难:?因切口较小,取石 过程中容易污染切口. 3.4术中注意事项 本术式的关键在于术中腹腔镜镜头触及胆总管定 位,然后根据透过腹壁光线做腹壁小切口.若定位不准 确,显露胆总管就需较大的腹壁切口.对于病程较长,结 石较大,胆系感染反复发作的病人,胆囊存在慢性炎症,有 时与胆囊床密不可分,Calot三角也可能有比较致密粘 连,使胆囊切除较为困难,需要操作者有较熟练的Lc技 术.本组1例因胆囊炎症粘连重,胆囊床下血管损伤出 血而转开腹.对胆囊管较粗,钛夹夹闭不全者,可用丝线 镜下打结结扎或先行底颈顺序游离胆囊,待腹壁小切口完 成后,再用丝线经腹壁小切口结扎胆囊管,切除胆囊. 参考文献 [1】MemonMA,Hassaba1laH,MemonMI.Laparoscopic comlnonbi1eductexploration:thepast.the present,andthefuture.AmJSurg,2000,179: 309-315 [2】LauterDM.FroinesEJ.LaparoscopiCcommonduct exP10rationinthemanagementof choledocholithiasis.AmJSurg,2000,179:372-374 [3】雷海录,张康秦,王克成,等.改良腹腔镜胆道探 查取石T管引流术124例.中国微创外科杂志,2002, 2:30—31 收稿日期:2005-12-21 43