基于卵黄囊瘤临床病理分析

基于卵黄囊瘤临床病理分析 ,,卵黄囊瘤 : 卵黄囊瘤; 生殖细胞; 误诊 卵黄囊瘤(yolk sac tumor,YST),(又名内胚窦瘤,endodermal sinus tumors)是一种起源于生殖细胞的高度恶性肿瘤。大约占原始生殖细胞肿瘤的20%。在20岁以下的女性它们和无性细胞瘤同样常见。它们最常发生在儿童和青春期,平均年龄19岁,40岁以上极为罕见。常发生于性腺部位,也可发生在生殖细胞从卵黄囊迁移生殖嵴的中线路径上,1,3,。我院诊治过卵黄囊瘤12例,都经病理证实。现就其临床病理形态学特征及其组织起源等新问题,结合复习文献加以分析。 1 对象和方法 1.1 对象 1.1.1 年龄:本病发病年龄较轻,多见于少女和青年妇女,自4,27岁,平均年龄15岁。 1.1.2 部位:发生于卵巢者10例,其中双侧1例,发生于睾丸1例,骶尾部1例。 1.1.3 出现症状到就诊间隔时间。长短不一,自一周到九月,平均三个月。 1.1.4 主要症状和体征:12例全部有肿块,腹痛9例,发热7例,3例有血性腹水,其中有1例腹腔内广泛转移,未能将卵巢肿块切除,此例合并妊娠。 1.1.5 临床误诊:12例中有3例误诊为卵巢囊肿,其余9例为腹腔肿块手术探查。 1.2 方法:标本经10%福尔马林固定,常规脱水,石蜡包埋,4μm切片,HE染色,光镜观察,并进行免疫组织化学标记(S-P法),所用抗体为AFP,AACT,PLAP,CEA,EMA,HCG,CK(pan),PCNA等。必要时取新鲜肿瘤组织标本用2.5%戊二醛固定,按电镜标本制作程序制作成铜网后透射电镜观察。 2 结果 2.1 肉眼检查:肿瘤体积常较大,圆形或椭圆形,直径5,17cm,除睾丸和骶尾部2例在10.0cm以内,10例卵巢肿瘤全部在10.0cm以上。由于本瘤呈膨胀性生长,大部分都有完整或不完整的包膜,切面灰白、灰黄或淡红色,质嫩而脆,硬度中等,常呈蜂窝状,有时可见多量粘液,而使切面呈胶样。由于肿瘤体积大,10例卵巢卵黄囊瘤全部有出血和坏死,囊性变。 2.2 显微镜检查:组织经常规石蜡切片,H-E染色,不同的病例或同一病例的不同区域, 显微镜下其瘤细胞呈不规则形、柱形、星芒状、立方形或靴钉样,浆淡染,核大空泡状,核膜深染,异型性明显,瘤细胞排列方式多种多样,呈花边样、丝网状、腺管状、弥漫巢状等构成。有的以一种组织结构为主,有的以另一种组织结构为主,或者相互夹杂,其基本结构可归纳为以下几种: 2.2.1 疏松的空网状结构:这是本瘤的特征形态,本文各例均可见到镜下瘤组织呈现疏松的空网状结构,瘤细胞形成互相沟通的囊隙和管状结构。囊隙大时,可形成囊腔,和胚胎时期的卵黄囊结构相似。有的瘤细胞可形成典型的腺管或腺样结构，亦有的瘤细胞排列成实性细胞巢或团块。肿瘤细胞可呈扁平,立方形,多角形,低柱状或柱状,核分裂相多少不一,肿瘤生长活跃区核分裂相多。间质为疏松的纤维素样粘液样的组织,并见散在钙化小体。 2.2.2 S-D小体结构(非凡的血管四周套状结构或内胚窦样结构):本文12例中9例见之。瘤细胞排列或单层或复层,围绕血管,形成血管套样结构。横切面可见到瘤细胞围绕血管排列呈发射状,拟似人的未成熟的肾小球样结构-Schiller-Duvol小体(简称S-D小体)。瘤细胞还可围绕血管,向外伸展,伸入窦样腔隙内,而形成粗细不一的乳头状突起,或称为假乳头样结构。 2.2.3 玻璃样小球或透明小球:瘤细胞内外可见到大小不一,数量不等,分部不均,H-E染色呈红色,半透明的小球,有的地方聚集成堆,数量较少时,用高倍显微镜仔细观察才能发现。这些小滴经淀粉消化后,PAS染色呈强阳性,本文有8例发现。 2.3 免疫组化标记:瘤细胞显示AFP(+),AACT(+),PLAP(+),CEA局灶 (+),EMA(-),HCG(-),CK(pan)(++),PCNA(++)，AB/PAS染色示玻璃小滴阳性。 2.4 电镜观察:肿瘤细胞外形不规则,部分瘤细胞排列成腺管状结构。腺管表面有短小微绒毛,瘤细胞胞浆丰富,粗面内质网多见,扩张池中见高电子密度圆形物质,多数瘤细胞中含有大量糖原和脂滴。细胞之间常见网织状间隙,其间见少量胶原。电镜下具有特征的是:瘤细胞内外有大量高电子密度圆形物质,瘤细胞内、外可见无定形基底膜样物质。 3 讨论 3.1 组织发生学:卵黄囊瘤的组织起源较复杂,以往人们对它的熟悉是很模糊的,因而命名也较混乱。早在1939年,Schiller因发现卵黄囊瘤的S-D小体形态,似未成熟的肾小球,而误认为中肾来源,并定名为中肾瘤。以后Teilun氏提出了生殖细胞来源的学说,因为他发现本瘤的形态结构中有似大鼠胎盘的内胚窦样结构,改名为内胚窦瘤。后来他又进一步探究观察,确定了是向卵黄囊方向分化的一类生殖细胞来源肿瘤。认为此瘤不仅在形态上而且在功能上也象卵黄囊,主张命名为卵黄囊瘤。他发现本瘤中有特征性诊断意义的有: 疏松的空网状结构,相当于原始卵黄囊壁的基本结构-胚外中胚层的粘液样网状组织;上皮性囊腔相当于卵黄囊(胚外内胚层);特征性血管四周结构, 相当于胚外中胚层向卵黄囊腔内的乳头状突起;以上结构均重现和模拟胚胎发育过程中的原始卵黄囊结构。另外,他用荧光法在肿瘤的内胚窦上皮细胞中和肿瘤细胞内外的玻璃小体中,均显示有甲胎蛋白。卵黄囊瘤主要发生在性腺,也可发生在性腺以外的部位,如前纵隔、骶尾部、鞍区、腹腔,4,等靠近中线的部位,偶发于中线以外的部位(桥脑小脑角、心脏等).其机理可能是生殖细胞从卵黄囊移行到生殖嵴过程中脱落而造成的。 3.2 有关本瘤的诊断:YST早期临床诊断很困难,临床表现无特征性。术前可根据患者的临床表现,病人经常出现忽然发作的腹痛症状,并且有大的腹部或盆腔内的肿块。在外科手术前血清AFP水平几乎总是升高的。临床表现方面,本瘤有一些特征,如发病年龄轻,出现迅速增大的肿块,伴有腹痛,腹水,发热等。应警惕这种肿瘤的可能性,再进行其它检查，血清AFP的测定可以作为卵黄囊的特异性诊断方法。因为胚胎产生AFP的部位是在卵黄囊及肝细胞。此瘤既来源于卵黄囊,可产生大量的AFP。不仅在血清中AFP的含量高,而且在腹水和脑脊液中也可检出。对此检查,运用于肝癌的诊断,已被医务人员普遍重视,但运用于本瘤,尚不够了解,故我院在术前未测定患者的AFP。而术后AFP的测定,可用于对患者的监护,随访及疗效的判定。我院已作为常规检查。 本瘤一般需手术后经病理检查才能确诊。由于卵黄囊瘤具有一定的组织形态学特征,只要想到这一肿瘤,病理诊断往往不是很困难。疏松的空网状结构,是本瘤的主要依据。本文12例病人全部有这种结构,和文献资料一致。特征性S-D小体结构和透明小球,大部分病人有这种结构,故也是诊断本病的依据之一。由于我们 经验不足,加之本瘤组织学结构的多形性,最初几例误诊为胚胎性癌和腺癌。后对照文献资料,仔细检查,发现本瘤的特征性结构,并经上级医疗单位会诊,证实为本瘤。我们心得,在经验不足时,最好找到这种特征性结构,才能诊断本瘤。当然还要参照临床资料,血清AFP等,进行综合分析。本瘤中发现有生殖细胞来源的其它肿瘤,最多见的是皮样囊肿,应在诊断时说明。实际上卵黄囊瘤从不双侧发生,虽然在大约10%的病例中可在对侧卵巢出现皮样囊肿。 3.3 鉴别诊断:?胚胎性癌:卵巢胚胎性癌罕见。肿瘤细胞的上皮特征明显,异型性显著,核分裂相多,且可见向滋养叶细胞方向分化的多核瘤巨细胞,间质主要为纤维组织,尿妊娠试验绒毛膜促性腺激素阳性,血清AFP阴性,不具备本瘤的特征性形态。我院有2例误诊为此瘤。?未成熟性畸胎瘤:具有明显的上皮样成分和肉瘤成分,而看不到本瘤的特征性结构。?透明细胞癌:是最常和卵黄囊瘤相混淆的肿瘤。两者形态上相似,如胞浆透明,细胞核靴钉样,但该瘤腺体结构明显,有基底膜,无卵黄囊瘤的特征性结构,血清AFP阴性,发病年龄较大。?低分化腺癌:非凡是粘液腺癌,当腺体结构不明显,并有一些粘液成分混杂,轻易造成误诊。其鉴别需非凡染色,卵黄囊瘤PAS染色阳性,粘液染色阴性,而腺癌则相反。?生殖细胞癌:瘤细胞体积大,形态较一致,细胞边界清楚,核染色质颗粒较粗,核膜,核仁明显,瘤细胞呈片状排列,间质有较多淋巴细胞浸润。 参考文献: ,1, Sicari MC,Fyfe B,Parness I et al.Intrapericardiac yolk sac tumor associated with acute myocarditis ,,,(Arch Pathol Lab Med,1999，123:241-243( ,2, Cowley CG,Tani LY,Judd VE et al.Intracardiac yolk sac tumor:echocardiographic evaluation ,,,.Pediatr Cardiol,1996，17(3):196-197( ,3, Parvathy U,Balakrishnan KR,Ranjit MS et al.Primary mtracardiac yolk sac tumor,,,.Pediatr Cardiol,1998，19(6):495-497( ,4, 张新华,周志韶,黄进.原发性颅内生殖细胞肿瘤32例临床病理分析,,,.中华病理学杂志,1994，23(3):184(