【doc】 1例黄热病疫苗引发的嗜内脏损害反应患者的护理
1例黄热病疫苗引发的嗜内脏损害反应患者
的护理
?
846?中华护理杂志2005年11月第4O卷第11期
※传染病护理
1例黄热病疫苗引发的嗜内脏损害反应患者的护理
王希徐伟丽
【摘要】本文
了1例罕见的黄热病疫苗引发的嗜内脏损害反应患者的抢救与护理.重点
了休克期护理,肝功能损害
的护理,癫痫发作的护理,心理护理及隔离方面的经验和体会.
【关键词】黄热病疫苗;嗜内脏损害反应;护理
[Keywords]Yellowfevervaccine;Viscerademagement;Nursingcare
黄热病是一种由黄热病病毒所致的病期短变化大的急
性传染病,主要媒介在城市是埃及伊蚊,在农村为趋血蚊和
非洲伊蚊,传播途径是经蚊的叮咬,人群普遍易感.临床表
现差别悬殊,轻型仅有发热,头痛,肌痛,恶心,轻度蛋白尿
等;重型除发热外,可有黄疸,出血,明显蛋白尿,且可并发细
菌性败血症,肺炎,心率不齐,心衰,肾衰,肝衰等.病死率一
,5,重型可达5O_1].此病是国际卫生条例规 般为2
定的最严重的3种传染病之一(另外两种是霍乱和鼠疫).
在18世纪和19世纪,此病是世界上最严重的疫病之一.至
今此病仍流行于非洲和美洲,但从未在亚洲和澳大利亚被报
道过.
由于黄热病尚无特效的治疗方法,世界卫生组织美洲办
事处特别强调通过监测,媒介控制,预防接种来预防城市黄
热病的发生.黄热病减毒活疫苗17D株是一种有效的疫苗,
经长期使用证明该疫苗相当安全.但也有个别接种者在接
种后出现黄热病感染,发生嗜内脏损害反应].1996,2001
年,全球报告了7例黄热病疫苗接种后发生严重不良反应.
现有的证据提示,这些病例是由疫苗型病毒引起的,而并非
疫苗病毒逆转为野生型病毒所致,这已经引起了对黄热病疫
苗安全性的担心_4].我科于2004年8月19日收治了1例黄
热病疫苗接种后发生严重不良反应的患者,经过2个多月的
治疗和护理,康复出院.现将护理体会报告如下.
1临床资料
1.1一般资料
患者男,6O岁,2004年8月11日行黄热病疫苗皮下注
射(具体剂量不详),当时无不适症状.8月13日始觉左上臂
接种疫苗处出现麻木感,未经治疗而好转.8月16日出现发
热,体温最高38.6C,伴恶心,呕吐,腹泻,全身乏力,随后皮
肤出现黄染,遂于8月19日就诊于我院急诊,当时心率120
次/rain,律齐,双肺(),血压60/50mmHg,血氧饱和度
(SpOz)93.入院后患者一直处于休克状态,在血管活性药
物维持下血压85,88/40,50ramHg,且肝功能损害明显,
尿少(15ml/h).
作者单位:100730北京市中国医学科学院北京协和医院ICU
王希:女,本科.护师
2005—05—13收稿
1.2治疗及转归
患者当日夜间收入ICU抢救治疗,即刻给予监测生命体
征,并实施下列
:?循环功能支持:调整前负荷,应用血
管活性药物,纠正休克.?呼吸功能支持:呼吸机辅助呼吸.
?肝功能支持治疗:降低胆红素,血浆置换等.?维持肾脏
功能.?控制感染.?纠正心律失常.?维持水电解质平
衡等.在全科医护人员的共同努力下,患者病情明显好转,
于入院第49天(10月6日)转出加强医疗病房,第64天(10
月21日)痊愈出院.
2护理
2.1休克期护理
患者转入我科时已处于严重的休克状态,需要对其进行
呼吸系统及循环系统的支持.在患者进行气管插管初期,为
降低机体耗氧,减少其痛苦,采用了静脉泵入吗啡镇静的方
法.至入院第12天,患者已基本脱离休克期.
2.1.1密切监测生命体征:本患者病程短且病情发展迅猛,
入院时心率122次/rain,血压63/37mmHg,SpO93,在短
时间内便处于严重的休克状态,需要持续泵人大剂量血管活
性药物:多巴胺(Dopa)5,15~g/(kg?min),去甲肾上腺素
(NE)0.05,1.1g/(kg?rain)以维持血压在6O,180/40,
90ramHg,中心静脉压在5,10mmHg.患者循环功能不稳
定,血压变化较大且无任何征兆,故密切注意其血压变化及
循环功能.患者入院后即给予面罩吸氧,后一度出现Sp0z
下降到85%以下,呼吸频率增快到35,45次/min,给予气管
插管,呼吸机辅助呼吸,呼吸状况有所改善,9月1日顺利脱
机拔管.因患者生命体征变化较大,我科选取了经验丰富的
护士,组成专门的护理小组进行护理,及时发现患者的每一
次循环和呼吸变化,及时通知医生,为抢救赢得了时间.
2.1.2维持血压,及时准确用药:患者抢救期间,对血管活
性药物相当敏感且相当依赖,加减药物和更换微量泵中药液
时,血压均出现较大的波动,血压可下降4O,70ramHg.根
据以往经验,护理小组采取了双泵更换的方法.即在微量泵
中前一组药液尚未泵完时予另一组同剂量药液泵入,当血压
较平日血压高3O,40ramHg时,将即将泵完的药物分2,3
次递减至停用,1O,20min后血压可恢复至平日血压水平,
且不出现血压下降,维持了患者循环稳定.此外,在配制血
管活性药物时,我们只抽取药物纯液,不再进行稀释.计算
中华护理杂志2005年11月第4O卷第11期?847?
方法如下.
泵入量f-vg/(kg?min)]×体重(kg)×60
药物浓度(mg/m1)×1000
所得出为微量泵应显示的毫升数.应用此计算方法,既
保证泵入剂量又降低了泵入的毫升数,减少了换泵的次数,
间接维持其循环的稳定.
2.1.3尿量观察:入院时,患者尿量明显减少(15ml/h),肌
酐3.0mg/dl,尿素氮42.3mg/dl.急性肾衰诊断明确.后加
用血管活性药物(Dopa,NE)后,血压维持在130,150/70,
90mmHg,尿量维持在8o,100ml/h,但肌酐,尿素氮仍高于
正常水平,仍存在肾功能损害.故护理上密切观察其尿量变
化,尿量减少时及时通知医生,结合
检查,与医生共同
讨论病情变化,及时调整护理措施.9月15日,患者肌酐,尿
素氮恢复正常水平.
2.2肝功能损害的护理
自发病以来,患者肝脏功能损害进行性加重,血清总胆
红素,直接胆红素进行性升高,患者精神状态进一步恶化,由
精神恍惚转为嗜睡,逐渐出现浅昏迷,总胆红素最高达
26.24mg/dl,直接胆红素最高达19.26mg/dl,转氨酶仅
30~40U/L.严重的肝功能衰竭成为决定患者预后最主要
的因素.8月26日,为避免胆红素进一步升高及持续升高的
胆红素对各脏器的损害,决定行血浆胆红素吸附及血浆置换
治疗.先后行血浆胆红素吸附治疗5次,血浆置换3次.将
~,/Lu红素控制在20mg/dl左右.患者精神状态逐渐好转,循
环功能趋于稳定,9月11日起黄疸持续下降,转氨酶上升,
肝脏功能亦逐渐恢复.
血浆置换是将患者的血液在体外分离成血浆和血细胞
成分,弃去血浆,再把细胞成分和与弃去血浆等量的健康血
浆一起回输体内,借以去除病理性物质(本病例主要为胆红
素)的一种新的血液净化疗法[5].血浆吸附与血浆置换效果
类似,不同之处在于将血液经过特殊制成的吸附棒,以去除
过多的胆红素,再将自体血浆与血液中的细胞成分回输,避
免使用过多的血液制品,减少了感染的危险.
不良反应及其护理措施:?过敏反应:首先将血流速暂
时调慢,及时给予抗过敏药或对症处理.?低血压及心率增
快:密切监测动脉压及静脉压,仔细检查整个通路并根据不
同情况及时处理,连续动态监测心率.?电解质紊乱:严密
观察患者状况,了解患者电解质情况,及时追查电解质化验
回报,为医生提供第一手资料.
此外,我们还使用中药导泻的方法以达到降黄的目的.
患者服用中药后腹泻次数较多(4,5次/d),腹泻量较大(200
~
400ml/次),为保证患者的舒适,对床单位进行及时清洁和
整理,更换床单,保证其皮肤的完好.治疗期间患者未出现
肛周及臀部皮肤的破损.
2.3癫痫发作的护理
8月24日患者出现精神障碍,考虑胆红素过高引起,不
排除病毒的嗜神经损害.所以,护理上严密观察患者的意识
变化.9月19日患者无明显诱因癫痫发作,心率55次/min,
双眼右侧凝视,呼唤无反应,血压70/40mmHg,发作时喉头
痰鸣音明显.护士第一时间发现后,在呼叫医生的同时,予
留置口咽通气道以防止舌后坠,舌咬伤,保证痰液引流.因
患者癫痫发作时双上肢屈曲,护士采取了约束患者四肢等措
施对患者进行了保护,以防撞伤和坠床,直至患者苏醒.同
时及时配合医生抢救,遵医嘱给予解痉,镇静药物.20min
后,患者症状完全消失,恢复平静.此次癫痫发作未存留任
何后遗症状,也未再发生过.
2.4心理护理
初期:患者病情危重,转入我科时已处于休克状态,随后
又进行了经I:1气管插管,这样就更增加了医护人员与患者沟
通交流的难度.因此病罕见,我们首先想到患者可能会出现
恐惧心理,所以,向患者解释病情的同时,尽量多给予鼓励和
安慰,使其具备积极健康的心态.全体医护人员也表现出极
大的自信和热情,使患者体会到被关注和被照顾,从而产生
安全感,以更好地配合治疗.
中期:黄热病在亚洲未见过报道,所以在治疗和护理上
没有太多的经验可供参考和借鉴,一切均需医护人员自己摸
索着进行.这就要求我们以纯熟的专业技能赢得患者的信
任,通过与患者及家属的交流和实际的工作成果,使患者对
医护人员完全信赖和配合,使治疗护理工作能够顺利地进
行.
晚期:患者处在恢复期,我们的重点工作就是使其感到
身体上舒适,精神上愉悦.由于ICU病房的特殊性,每天的
探视时间只有半个小时,且不允许家属陪伴,护士是与患者
接触最为密切的人.我们认真倾听患者的感受,及时解决患
者的需求,使患者在恢复期间体会到全身心的关怀,细致的
照顾.
2.5隔离
因为本病由昆虫传播,为了保护工作人员和其他患者,
避免疾病流行,隔离也成为了护理工作中非常重要的一环.
我们将患者安放于单独房间,在病床上架起蚊帐,医务人员
出入房间时注意关门,在保证纱窗完好无损的前提下开窗通
风,并在单间及整个病房内使用电蚊香,蚊香片每晚更换2
次.从而在最大限度上避免疾病的传播.
致谢本文得到朱力护士长,邴塬老师和周翔医生的大
力帮助,谨此致谢!
参考文献
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(本文编辑马云会)