术前心脏评估

术前心脏评估 5 第十五章术前心脏评估 风险分级 在外科病人中心脏不健康是一个极危险的问题。据估计，围手术期心脏疾病导致的死亡占到50,。而且，围手术期心脏的病态会导致远期预后不良;已证实在手术后的第一个48小时内，通过心电动态监测证实有心肌缺血者，两年内的死亡率加倍。手术后发生心肌梗塞的病人术后6个月的预后是不容乐观的，其死亡率高达50-70,。即使你的病人已经明确要实行手术，也要对病人可能要冒的心脏风险级别有清楚的认识。 美国心脏病学院制定了一套，按照这一规范去做，可以使以上问题的发生率渐至最低。这一章节将逐步结束这些指导准则，并且对每一个步骤的基本原理进行简明的阐述。 三个主要问题构成了危险分级的基础: 1. 有无心脏病史，有无心脏病的症状, 2. 病人的运动耐受力如何, 3. 拟定手术本身的风险如何, 依照心电图的报告，采取一系列的措施，使术后心肌梗塞的危险降至最低。 第一步:确定紧急事件处理常规(问题三的中心部分) 根据定义，一整套紧急情况处理常规比更深入的心脏评估更加重要。急症手术增加了发生心脏并发症的危险性，如果临床状况允许的话，手术期间应给予β,受体阻滞剂治疗。 第二步:确定实行过心血管成型的病人(问题一的中心部分) 近5年内接受过心血管成型术(冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉成形术、放置支架)和运动耐力良好，且近期无并发症发作的并热病，手术造成心脏病的发生率要比未经选择的普通病例低。 第三步:回顾近期的心脏功能评估结果(问题一的中心部分) 包括最近的心电图报告心脏负荷试验结果、心脏超声图和心血管造影。 第四、五步:确定病人的临床风险，并进行必要的诊断性试验(问题一的中心部分) 临床风险评估是手术前评估中尤为重要的组成部分，不仅对预后有益，并且能指导更进一步的检查。 最重要大的认为是确定病人是否存在不稳定心绞痛、失代偿充血性心力衰竭、近期心肌梗死、对血液动力学有影响的心律不齐或危重的瓣膜病。这些病人处于高度风险中，只能延期进行非急症手术。 为有不稳定心绞痛、对血液动力学有影响的心律不齐或失代偿性充血性心力衰竭的病人制定治疗措施，应与心脏病专家联合做出。对有证据证实为心肌梗死的病人，明智的做法是4,6周后再进行择期手术。对瓣膜通路面积小于0.75cm的重度主动脉狭窄的病人或有症状的主动脉狭窄的病人也应视为有高度风险。 已经制定并生效的各种标准把其他病人分成低风险和中度风险人群。其中最为著名的是Goldman指数。危险因素的数量和对确定为危险因素的不同看法使很多标准难以应用于日常工作。对围手术期发生的心脏发病，通过多变量分析确定的具有价值的危险因素包括: 充血性心力衰竭 糖尿病 陈旧性心肌梗死 心绞痛 室性心律不齐 年龄,70 中风史 术前肾功能不全(肌酐,2) 运动耐力差 主动脉瓣狭窄 检查有第三心音 颈静脉高压 当前推荐对所有将要承受高风险手术并有前4危险因素中的任何一项的病人进行无创性心脏试验。那些步存在前8项危险因素(甚至前5项)的病人，危险情况发生率低，好像仅仅是产生假阳性结果，除非他们的运动耐力差。然而，记住这些仅仅是指导方针而已。如果你人为你的病人因为某些原因而处于一般水平高的危险状态，那么明智的做法是进行术前心脏检查。向心脏病专家请教，对适当的活动过程的了解也确实是病人最为关心的。 有证据表明，接受过β,受体阻滞剂治疗的病人虽有前8项危险因素中的2项或更少项，但也可不进行心脏负荷试验。对非心脏手术前病人进行β,受体阻滞剂治疗，其降低发生心肌梗死危险的程度与接受冠状动脉旁路移植术(冠脉搭桥)的病人接近。概要:对于所有处于高风险状态的病人以及进行高风险手术的病人进行β,受体阻滞剂治疗是非常有必要的。 许多先期应用β,受体阻滞剂的治疗方案，如果病人对此类药物没有使用禁忌的话，应连续使用。此方案对外科医生是尤其重要的，并且要与麻醉师商讨。 如果心率,55,min，收缩压,100mmHg，并且无充血性心力衰竭、三度房室传导阻滞或支气管痉挛的证据，可在进入手术室前30分钟时予5mg阿替洛尔静脉滴入(超过5分钟)。 再观察病人5分钟，如果上述指标不变，再给阿替洛尔5mg静注。 手术后即刻予5mg阿替洛尔静注。 从手术后第一天早晨开始一直持续导出院时为止，给予5mg阿替洛尔静注，每12小时1次或口服每天1次，如果心率,65,min，收缩压,100mmHg，可给阿替洛尔10mg，如果心率,55,min，但,65,min，收缩压,100mmHg，可给50mg。 如果心率,55,min，收缩压,100mmHg，或有充血性心力衰竭或支气管痉挛的证据，不能使用阿替洛尔。 作为常规，在进行这些治疗前要向你的上级医师汇报。 第六步:确定运动耐力(问题二的中心部分) 正规的运动负荷试验和病史可用于评定病人的运动耐力。不能在水平地面上行走4个街区或不能爬2层楼梯的病人的心脏病发生率，接近于能胜任此任务的病人的两倍。许多病人不知道自己的运动耐力，且会有过高的估计。在决定取消负荷试验前，你必须对自己病人能力的评估有高度的信心，否则就要进行此项试验。 第七步:确定手术风险(问题三的中心部分) 非心脏手术可以分为高风险手术，中度风险手术和低风险手术。这里所说的手术风险是由手术本身决定的，而与麻醉方法没有必然的联系，换句话说，硬膜外麻醉发生心血管并发症的风险并不比全麻低。风险的种类可以因为研究侧重点的不同而使界限模糊不清，但议案的分类将在下面列出。一个公认的观点是同一种手术急症做要比择期做冒的风险高，而且任何需急症做的高或中度风险的手术应该在围手术期给予β,受体阻滞剂治疗，除非有禁忌症 存在。手术时间过长和术中出血量多会增加手术风险。 高风险手术 需要药物控制的冠状动脉疾病患者，其发生死亡或心肌梗死的危险大于4,。高风险手术包括: 非颈动脉的血管手术 腹部手术 胸部手术 较大的头、颈部手术 任何急症手术 中度风险手术 发生死亡或心肌梗死的危险为1,4,。手术包括: 颈动脉手术 前列腺根治切除术 整形外科手术 低风险手术 发生死亡或心肌梗死的危险小于1,。手术包括: 眼科手术 经尿道前列腺切除术 乳腺手术 活检 小型头颈部手术 第八步:为合适的病人进行无创检查 美国心脏病学院建议对两组进行无创性检查:(a)运动耐力差且要接受高风险手术的病人(b)有中度临床风险且运动耐力差者需接受中度风险手术。 采用哪种负荷试验没有一个统一的(负荷超声心动图或化学负荷核素扫描)，每一种试验能提供少许不同的诊断性和预示性信息。 超声心动描记术更具特异性，但缺乏敏感性。负荷超声心动能够提供更多关于心脏解剖结构信息的优点，比如瓣膜的详细情况。 核素扫描对体型较大的病人更容易施行，并且对操作者的主观依赖型低。 记住，两试验大多用于正常(固定的缺陷或静止的壁运动反常不是正常的)或无心肌缺血迹象的病人。 注意糖尿病合并心肌缺血有双重危险。 即使通过负荷试验获得肯定的证据，相当比例的病人可仅在围手术期用β,受体阻滞剂处理就足够了。这要与心脏病学家共同决定。一些病人要接受冠脉血管造影术并随后进行血管成形术。从病人的利益出发，血管成形术和随后的手术的联合风险，要比未接受血管成形术的冠状动脉疾病患者的远期风险加之实施手术的联合风险低。 结论 在进行术前心脏评估时记住要询问以下问题: 你是否曾经有心绞痛发作或心脏手术史, 你是否进行过心脏方面的检查(负荷试验、超声、介入造影), 你休息时或激动时是否有过胸痛或气短, 你能否在水平地面上步行四个街区或上两层楼梯, 评估病人的手术风险并进行适当的影像学检查。查看心电图上的Q波。 对心脏危险因素准确的评估有助于防止手术后的发病率和死亡率。如果有疑问的话，要向心脏病专家求助。