XX医院腹膜透析管置管术临床技术操作规范

XX医院腹膜透析管置管术临床技术操作规范 腹膜透析导管的主要功能是保证透析液可以无障碍地持续双向流动。导管功能的好坏取决于它本身的设计、插管技术以及换液系统的配置。 【适应证】 1(决定需要接受腹膜透析治疗的患者。 2(需要进行腹腔化疗的患者。 【术前选择】 1(腹膜透析管种类 目前使用的腹膜透析管多为Tenckhoff管及在其基础上进行改进的一些透析管，透析管的材料目前主要是硅橡胶。Tenckhoff管有很多种类，根据导管涤纶套个数分为单涤纶套管和双涤纶套管。单涤纶套管较为简单，较易置人和拔除，常用于短暂的透析，如急性肾功能衰竭的透析。对于需要维持性透析的病人而言，单涤纶套管缺点较多，逐渐被双涤纶套管所取代。双涤纶套管包括出口处和腹膜处的两个涤纶套，此设计使导管更加稳固，感染机会减少。两个涤纶套将导管分为三段:腹内段、隧道段和腹外段。根据管末端的形状，Tenck-hoff管可分为直管和卷曲管。卷曲管末端为一螺旋状带小孔的导管，其优点在于置管后很少发生移位，人液时疼痛减少。另外，“天鹅颈”管的使用也较多。天鹅颈管其隧道段有永久性的弯曲，目的在于预防浅层涤纶套的外露，且使出口方向向下从而减少出口感染和导管移位的机会。 目前尚缺乏大样本、前瞻性、随机试验的研究显示一种管是否优于另一种管。但是，有证据明双涤纶套管优于单涤纶套管。双涤纶套管并发症较少、腹膜炎发生少，并且使用寿命长。因此，目前腹透管最初的选择，取决于患者的实际情况和临床插管医生的技术和经验。 2(腹膜透析管的插置 腹透导管插置时要考虑不同的因素，包括:切口的定位、出口的定位、预防性抗生素的使用、插管技术、术前和术后的护理以及暂时的透析需要。大多数插管切口是经旁正J中或侧腹，这种定位可使深层涤纶套位于腹直肌内或腹直肌下。因肌肉组织血流丰富，有利于纤维组织长入涤纶套内。旁正中位置还可提供更好的结构支持，并且在管周围形成强有力的纤维组织包裹，因此减少了腹透液渗漏的危险。由于目前国内可供选用各型成人腹透管长度固定(不分大、中、小号)，不能根据患者体形情况而选择管的长短，只能根据患者身高和脐距耻骨联合的距离适当上下调整腹膜人口水平位置(通常腹膜的入口位于纵向切口的中央)，这样确保腹透管末端在盆腔的位置不会过高或过低。 导管出口定位时除了根据导管类型确定角度和方向外，还要考虑到患者的舒适和认可。最好使出口避开瘢痕、系腰带部位和皮肤皱褶处。确定最好的位置，常常要在患者坐位时进行标记。也可以将导管出口定位于胸骨前，适用于肥胖、很小的儿童、输尿管皮肤造瘘以及腹部导管反复出口感染的患者。在构建腹透管出口时，切开手法要温和小心，尽量使出口尺寸最小，最好使用专用隧道针。 在插管时应经静脉给予一次抗生素以降低后续感染的风险，其中使用最多的是头孢唑啉(1g)或万古霉素(1g)。 出口朝向与出口处感染有一定关系。与隧道向上和水平的导管比，带有永久弯曲隧道段的导管(如天鹅颈管)具备出口自然向下的构造，隧道感染及其所致的腹膜炎发生较低。 【插管方式】 l.穿刺法 床旁进行，使用穿刺套针和导丝技术。通常用于暂时腹透患者。好处是切口小，快速且经济，并可以马上使用。缺点是盲插损伤内脏和(或)血管的风险很大，渗漏和引流不好也常见。 2.腹腔镜置管 此方法也允许马上使用导管。并且，如果操作熟 练，过程相对简单和快速。手术方法为在麻醉科医生配合下全身麻醉，铺巾、消毒后经脐下缘做1个5 mm切口，气腹成功后用5 mm Trocar插入腹腔内，以此孔作为观察镜通道，初步了解腹腔内情况。在腹直肌左(右)侧外缘耻骨联合上11,12 cm处做一皮肤切口，插人10 mm Trocar，退出管芯针，将透析管放人Trocar套管，在观察镜的直视下，将管放人腹腔(末端在膀胱直肠窝或子宫直肠窝)，直到深涤纶套露出套管腹腔内末端，退出透析管少许使深涤纶套隐藏在套管的末端边缘，然后慢慢退出套管，一旦套管末端退出腹腔即固定透析管(此时透析管的深涤纶套在腹直肌和后鞘部位)，缓缓拔出套管并确定液体引流通畅后，用隧道针建立皮下隧道，从出口处拉出透析管。 3.手术法 标准手术法、改良手术法，例如埋置技术(Moncrief-Popovich)或胸骨前导管。手术法的优点是导管定位准确、内脏损伤风险小。缺点是操作耗时长(包括手术室的安排)、切口较大。 埋置导管技术不同于标准手术法，通常整个导管在使用前需埋在皮下4,6周，当需要开始透析时才将体外段取出使用。这种方法可保证在无菌的环境下伤口愈合和纤维组织长人浅涤纶套，减少了腹膜炎以及出口创伤相关的导管感染。这种埋置技术的缺点是需要两次手术。目前多数还是采用标准手术法。 【标准手术法基本过程(以Tenckhoff直管为例)】 1(术前准备与一般下腹部手术的准备相同，术前排空膀胱尿液和直肠粪便，避免手术置管时损伤膀胱或肠道，术前1h抗生素预防感染(静注1g第一代头孢菌素)，手术开始前严格消毒腹部皮肤。 2(切口选择多在旁正中线上，耻骨联合上11,12cm处，切口长2,4cm。如患者以前做过腹部外科手术，应避开原切口，以避免瘢痕下肠粘连。在局麻下切开皮肤，钝性分离皮下组织。纵行剪开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌。在腹直肌后鞘上做一小切口，沿切口周围做一圈荷包线，用止血钳提起腹膜，在辨明无误钳肠管或大网膜后，在 腹膜做一小切口，以仅能通过腹透管为度，沿腹膜切口周围做一圈荷包缝合。 3(将金属导丝插入腹透管内，以协助透析管从手术口向膀胱直肠窝(女性为子宫直肠窝)徐徐放人。在放人导管时，要问病人的自我感觉，如病人觉会阴部有坠胀感或便意，则表示放人的透析管位置是对的。如病人觉会阴部疼痛明显，表示导管插入过深，可缓慢退出O(5,1 cm，以会阴部无明显不适感为宜。如果放入透析管中遇到阻力，可能是网膜缠绕或透析管触到肠襻，此时应退出，改换不同角度再插。 4(导管到位后拔出导丝，经导管注入盐水50,100ml。如果导管位置恰当，则患者仅感有便意而无痛苦，且生理盐水引流顺畅成线状。 5(收紧荷包线，将涤纶袖套置于腹直肌后鞘前，缝合腹直肌前鞘。顺着透析管的自然走向，在腹壁脂肪层构建皮下隧道(通常用隧道针完成)，从隧道出口处拉出透析管，浅层涤纶袖套距皮肤出口处2cm左右为宜。 6(检查导管无扭曲和移位后，缝合皮下脂肪和皮肤切口，然后用纱布盖好切口和出口。接好钛接头和短管，用纱布和(或)胶布固定好导管，避免导管牵拉而损伤出口。 【注意事项】 1(术前准备 (1)评估手术指征。 (2)判断病人有无手术及腹膜透析禁忌证。 (3)完善术前化验检查:血常规、血型、大小便常规、生化、电解质、抗感染筛查、乙肝五项、凝血功能检查、X线胸片、腹部B超、心电图。 (4)若高度怀疑有尿潴留、腹腔粘连、腹壁及腹腔占位、脓肿、 腹部有外科情况时，应做腹部B超检查。 (5)签署知情同意。 (6)肠道准备:以下情况需灌肠并联合使用全胃肠动力药，大便次数减少，间隔时间延长，或正常，但粪质干燥，排出困难;粪质不干，但排出不畅;明显腹胀、腹痛;左下腹扪及粪块或痉挛的肠型。 (7)排空膀胱:以下情况需导尿，确诊有阻塞性和非阻塞性尿潴留;常规行耻骨上部的视诊和叩诊高度怀疑有尿潴留;中枢神经疾患以及糖尿病等所致的自主神经损害可能导致尿潴留。 (8)皮肤准备:清洁皮肤，备皮范围为耻骨联合至肋缘下。 2(术中注意 (1)手术切口位置因人身长而异，可以在脐下，也可能在脐旁甚至脐上，以耻骨联合上11,12cm为度。 (2)以透析管上的钡线作指导，遵从透析管的自然弯曲，不可扭曲透析管。 (3)导管置人前，应将涤纶套充分地用无菌盐水浸泡，挤压出其内的气体，并以少量肝素溶液(2 000U,L)冲洗管腔。 (4)引导腹透管的金属导丝末端应隐藏在距透析管末端3cm以上，以免导丝露出透析管刺破腹腔脏器。 3(术后护理 (1)用胶布固定腹透管(减少损伤和术后出血)，并每天检查是否固定妥当，避免牵拉腹透管。 (2)腹带包扎腹部:包扎不宜过紧或过松。 (3)术后测血压、心率，观察病情变化等。 (4)建立透析记录单，包括人液时间、人液量、加入药物、超滤、患者体重等。 (5)透析液灌人量根据病人耐受程度逐渐增加。 (6)新置入的导管常常要用含有肝素(500,1 000U,L，如果有纤 维蛋白或凝血块时)的少量透析液冲洗，直到流出液清亮。术后3d内如无渗液、出血，则无需更换敷料，以后每日视伤口情况定时更换敷料。减少导管的移动和牵拉非常重要，因为局部的创伤能够增加继发细菌感染的危险。应每日进行出口处护理，不过目前尚无统一的最佳的出口护理和清洁。术后第2周后应尽可能每日或隔日用肥皂水或医用消毒剂进行一次出口清洁，减少细菌的繁殖和保持局部干净。出口应保持干燥，有氧化性和刺激性的制剂(聚维酮碘和双氧水)不要用于窦道和出口周围。术后3个月内出口处应用纱布覆盖。为了减少透析液渗漏的危险，最好至少插管后10,14d再开始腹膜透析。如果插管后10d内要透析，最好在患者躺着时进行小剂量交换[例如用循环机或连续性不卧床腹膜透析(CAPD)存腹时患者仰卧位]，可以减少渗漏的危险。 【并发症及处理】 腹膜透析管相关并发症，包括早期和晚期并发症。 1(早期并发症 (1)出血:手术法置管后淡血性透析液常见，但严重出血很少见。多为术中自切开部位流人腹腔内，灌洗后逐渐减轻。由于尿毒症患者有出血倾向，如手术过程中止血不仔细，出血不止，需开腹止血。其他部位出血见于切口、隧道及出口，可以采取局部压迫及止血药物。 (2)渗漏:多见于老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而致腹壁松弛的患者;也可见于既往有过置管史及正中切口的患者。另外，还可由于手术技术不佳或置管后立即透析时灌入液量过大造成。一般手术10d以后开始CAPD，很少发生渗漏，因此最好提前置管。必须紧急透析时，患者应多卧床，少活动，并小容量透析。如发生渗漏，应暂停腹透，血透过渡;不能血透时，改为小容量间断透析，有条件最好用腹透机行APD。无效时手术重新缝合。 (3)堵塞:发生导管堵塞的原因和预防、治疗措施见表19—1。 (4)移位:腹透管移位主要表现人液正常而引流障碍。移位常发生在术后2周内，腹平片显示导管尖端移出真骨盆腔。置管时注意导管出口方向，如果导管隧道段是直型而无自然的鹅颈形弯曲，应避免人为使导管出口向下。如果直管出现移位，可考虑严格消毒及X线透视下，用导丝插入腹透管内复位。如果导管尖端成卷曲形或直管复位失败，应进行手术重插管、固定导管末端或腹腔镜复位。 (5)疼痛:疼痛位于导管尖端附近，部分由于灌液过快，对肠管产生喷射效应，有些是在引流即将结束时，由于抽吸作用对肠管产生牵拉。常常发生在使用直管或位置过深的卷曲管。选择导管及置管时要适当注意，刚开始透析时减慢人液速度，或放液时在允许的情况下，腹腔保留少量液体。这种疼痛是短时的，一般1,2周或数周左右患者可适应这种喷射效应。还要除外另外一些可导致疼痛原因，例如透析液温度过高及pH低，某些药物、高糖透析液等化学刺激。碱化透析液或透析液中加入利多卡因可能减轻疼痛。 2(晚期并发症 (1)出口处感染:诸多因素可以引起出口感染。出口处感染指出口处出现脓性分泌物，伴有或不伴有透析管周围皮肤红肿。可以按表19—2的评分系统对出口处进行评估。 出口处评分4分或4分以上认为有感染。脓性分泌物，即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分可能代表感染，也可能没有感染。 外口创伤指出口位置的皮肤、窦道表面或肉芽组织的完整性受到破坏，它是导致外口感染的重要原因。外口感染的常见病原菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠道杆菌，也可见到真菌感染。外口感染的预防包括避免外口创伤，注意制动;鼻腔金黄色葡萄球菌携带者，鼻腔内使用莫匹罗星(mupirocin)软膏;手术中选择涤纶材料的双cuff管，置人前用盐水充分浸泡;使用Swan-Neck腹膜透析管，使外口方向向下以加强坏死组织和分泌物引流;控制窦道长度为1cm左右;在出口处护理时使用莫匹罗星软膏或庆大霉素软膏等。应对脓性分泌物进行细菌培养。抗生素治疗必须持续到外出口表现完全正常，治疗的时间至少需要2周。如果抗生素选择恰当，疗程也足够仍不能控制感染，就要在抗生素治疗下更换腹膜透析管。 隧道感染表现为隧道表面皮肤充血、水肿并有明显的触痛，隧道周围形成蜂窝织炎，按压后自外口可有血性和脓性分泌物溢出，或自行溢出。隧道感染一旦发生常常会导致腹膜炎，后者往往需要拔管，并用抗生素治疗。 (2)浅涤纶套外露:腹透管的皮下cuff露出皮肤外。主要原因是造皮下隧道时未顺应导管自然形状，而强行弯曲导管，其上产生迫使cuff外露的张力。另外，隧道过短、cuff距皮肤出口过近，出口处皮肤受压，乃至受压坏死，进而浅cuff外露，这与感染密切相关，因此手术时应把握预防发生的技巧，一旦发生，采取补救措施，例如cuff削除及重新置管等。 (3)堵塞:晚期多出现在腹膜炎时纤维蛋白凝块堵塞，需用含肝素的透析液反复冲洗，或用尿激酶1万U溶于20ml生理盐水中注入 透析管，30,60min后抽吸。 (4)导管周围渗漏:可以发生在CAPD数月或数年后，治疗类似于早期渗漏确定渗漏部位最好是核素显像或做CT。 (5)腹膜炎:细菌引起腹膜炎，或是隧道感染扩展所致。导管腹内段可以形成细菌生物膜，抵抗人体的防御机制和抗生素，导致复发相同致病菌的腹膜炎。腹膜炎的复发有时是由于深层cuff处形成小脓肿引起。 (6)少见并发症。?内脏侵蚀:内脏器官的损伤导致腹腔内出血和(或)腹膜炎。?机械性意外事件:由于操作失误损坏导管。例如换药时用剪子不慎剪到导管，消除外露cuff时伤及导管，及其他尖硬物品损坏导管。此时要立即夹住导管，进行严格消毒处理。如果损伤处距离出口处较远，去除远端导管，重新连接钛接头及短管;也可用消毒硅胶补好导管;如果损伤处距离出口很近，需手术换管。并预防性使用抗生素。?导管损坏:由于导管材料物理特性欠佳导致。?过敏反应:置管后发生嗜酸细胞腹膜炎原因很多，包括血液、空气或抗生素，对硅橡胶有反应是其过敏原因之一。 【透析管的拔除】 需要拔除透析管的常见情况是:?皮下隧道内难以控制的化脓性炎症;?难以治愈的透析管出口处严重感染;?不能纠正的透析管流通障碍;?真菌性或结核性腹膜炎;?反复发生由同样细菌引起的腹膜炎，用致病菌敏感的抗菌药治疗5d后，腹膜炎没有好转，这暗示隐匿的隧道感染，或由导管内附着的纤维素感染引起。此外，有些可逆性尿毒症病人经治疗后。，也需予以拔除透析管;有些改行血透治疗或肾移植患者也需拔除透析管。拔除没有感染的透析管比较简单。两个涤纶套的透析管，只需在每个袖套上方各作1个切口，先拔除深部的涤纶套，然后从腹腔中轻轻地拉出透析管，缝合腹膜和窦道。然后再拔除皮下的涤纶套。如导管的皮肤出口处有感染，则在拔除透析 管前后使用适当的抗生素，并且透析管的皮肤出口不要缝合，应引流数日。急性透析管仅有一个皮下袖套，更易于拔除。 【透析管的重插】 透析管拔除后，有时要重插。例如透析管的皮肤出口处感染、隧道炎、透析管流通障碍等情况时。重插方法与首次插置透析管的方法相同，可在另一侧腹壁进行。透析管重插术后的处理，与首次插置透析管相同。对于出口处感染、隧道炎而不合并腹膜炎的患者以及复发性腹膜炎但引流液清亮时，在抗生素治疗下，拔除和重新插置腹膜透析管可同时进行。对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，同时进行拔管和置管是不可能的。拔管和重新插入新腹膜透析管之间的理想间隔时间并不清楚，经验上推荐两者之间的间隔时间为2,3周。