葡萄糖耐量低减及其临床处理

葡萄糖耐量低减及其临床处理 葡萄糖耐量低减及其临床处理 【关键词】 葡萄糖耐量 葡萄糖耐量低减(Impaired glucose tolerance.IGT)是一种处于葡萄糖代谢调节正常与糖尿病之间的异常代谢临床状态。就血葡萄糖水平而言，IGT群体的负荷后血糖或伴空腹血糖水平已超过正常，但尚未达到足以诊断为糖尿病的血糖水平，其诊断为75g葡萄糖负荷后2h血糖7.8,11.1mmol/L。 1 IGT的临床意义 对IGT的理解不同阶段有不同的认识，但就目前国内外较大人群的前瞻性研究所得出的结论中，以下认识是明确和肯定的。 (1)IGT不是一个健康状态; (2)IGT是一个动态临床过程，亦即对IGT者给予干预措施，以阻止其向糖尿病进展或进一步逆转非常必要; (3)IGT是血糖调节受损(Impaired goucose regullation，IGR)阶段的一种情况，与空腹血糖受损(Impired fasting glucose，IFG)相对应，亦即IGR具有不均一性。 1.1 IGT与心血管疾病 现有资料提示，与糖尿病有关的大血管疾病发生早于微血管疾病的出现，当血浆葡萄糖水平尚处于糖尿病前期时即已存在。按照目前的糖尿病标准，在糖尿病发病之前这些大血管病变早已存在，所以将这样的大血管疾病称为血糖异常性大血管病变(Dysglycemic Macroangiopathy)。 1990,1992年在日本Funagata对2651人进行了一次糖尿病流行病学调查。除了已经被确诊为糖尿病117人外，其余均予75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。按照WHO的诊断标准将实验分成三类:葡萄糖耐量正常(Nomal glucose tolerˉance，NGT)2017人，IGT382人，糖尿病患者136人(加上先前已诊断者共253人)。于1996年底对这一群组进行了死亡者的诊断调查，学者们报告:与NGT的个性相比，IGT者心血管病(CVD)死亡的危险性显着增高(危险率2.219，P=0.0309)。Tominaga等人这项为期六年半的研究补充了以前的研究成果，提示餐后血糖升高(IGT者)确系动脉粥样硬化并发症的一个关键预测因子;芝加哥心脏研究小组报告说，无症状餐后高血糖男性人群CVD死亡率明显增加;来自Rancho Bernardo的资料显示:仅有餐后高血糖老年女性的CVD死亡率是同年龄血糖正常对照者的2.6倍;为期11年的糖尿病干预研究成果进一步认定与空腹高血糖相比，餐后高血糖是一个更好的心血管疾病死亡率的预测因子。Yama Saki等人采用超声技术证实IGT个体颈动脉内膜的厚度比血糖正常对照者明显增加，这一结果再次加强了上述观点的说服力。至今已有充分的证据表明:IGT的存在是引发动脉粥样硬化的一系列心血管疾病的重要致病因素。2 IGT与糖尿病 研究表明，IGT的病理生理包括两个方面: (1)胰岛素抵抗; (2)轻度的胰岛素分泌受损，表现为胰岛素分泌第一时相的降低或消失以及血糖诱导的胰岛素分‎‎泌反应的轻度延缓，这恰恰成为2-type-DM的发病基础。有资料表明，IGT者在不进行干预治疗的情况下，则每年以10%,15%的自然转归而发展为DM。1986,1992年大庆地区的前瞻性研究，对IGT者6年随访观察中，不加干预 组转变为2-type-DM者达67.7%，年发病率则高达15.7%。因此，IGT可视为糖尿病的前期阶段，是NGT转归为DM的过渡时期。 2 IGT的临床处理 IGT是2型DM的前期阶段，由于IGT患者β细胞仍有足够的代偿能力，所以在此阶段进行合理的干预治疗，可使绝大多数IGT患者的血糖控制到正常范围，使糖尿病的发生大幅度减少，Pan XR等的大庆IGT干预计划的实施结论也充分体现了干预治疗的有效性和实际价值。(饮食控制、运动疗法及二者并用使IGT者转化为糖尿病的危险率分别降低35%、46%和41%)。 IGT的干预治疗包括生活方式干预(如饮食和运动)以及药物干预两大类。 1 生活方式的改变―饮食和运动治疗 1.1 节制饮食、限制总热量 目标是使摄入热量低于消耗热量，可采用低热量饮食(600,1200kcal/d);高度肥胖者可采取极低热量饮食(600kcal/d)的饮食结构:要求四低二高一平衡。四低即低糖、低盐、低脂和低胆固醇，二高既高纤维素、高复合碳水化合物，一平衡即适量的蛋白质。可增加蔬菜量减少饥饿感，能量摄取减少的本身即可减轻胰岛素及细胞负担和恢复胰岛素受体的亲合性。 1.2 运动治疗 运动干预推荐每天至少活动30min，每周5天(相当于消耗700kcal的热量)，例如散步、骑马、健身操等才可能达到运动干预的目的。运动可加速脂肪分解，既可降脂，又可促进过剩脂肪的消耗、增加靶组织对胰岛素的敏感性，也可促进末稍组织对葡萄糖的利用，直接起到降糖作用。 2 药物干预治疗 IGT干预治疗药物包括: (1)双胍类; (2)噻唑烷二酮类; (3)α-糖苷酶抑制剂; (4)磺脲类; (5)脂肪酸氧化抑制剂和抗脂肪水解的药物; (6)减肥药物等。但对IGT进行干预的药物要求符合以下条件: (1)能改善糖耐量，不引起低血糖; (2)能减低血浆胰岛素水平; (3)不刺激胰岛β细胞，不增加其负担，避免其功能早衰; (4)能改善血脂异常; (5)不增加体重; (6)长期有效的同时，安全性强。 2.2.1 双胍类 减轻胰岛素抵抗(IR)是其最主要的药物效应，故对IR为主的IGT患者应是可考虑的药物之一，尤其超体重者，可列为首选药物。国外资料表明:长期使用比较安全，由于其胃肠道反应而退出者5%。 2.2 噻唑烷二酮衍生物 此类药品属胰岛素增效剂，改善胰岛素敏感性达50%,100%。有报告经曲格列酮治疗3个月可使IGT80%转变到正常;此药的降糖效果比较肯定，但因其肝脏毒性，目前已停止使用。其它噻唑烷二酮类药物正在临床应用中。 2.3 α-糖苷酶抑制剂 由于其可以延缓糖的吸收速度，从而降低餐后高血糖和餐后高胰岛素血症，且由于此类药物不吸收入血，因此安全性较好，用于IGT干预治疗也是较理想的药物。该类药物有阿卡波糖(拜糖平)、伏格列波(倍欣)等。 2.4 磺脲类 系胰岛素刺激剂，从理论上讲会加重高胰岛素血症。故不宜应用引起胰岛素持久分泌的长效磺脲药(SU)，但第二代SU类药除刺激胰岛素释放外，因兼有增强胰岛素的外周作用，还可刺激胰岛D细胞分泌生长抑素 (Somatostatin)。后者可抑制胰岛A细胞分泌胰升血糖素，故对胰岛素抵抗仍有一定疗效，可酌情选用。 2.5 脂肪酸氧化抑制剂 脂肪酸氧化可刺激葡萄糖生成，脂肪酸需进入线粒体进行氧化，碱脂酰转移酶CPT-?、CPT-?有催化脂肪酸进入线粒体的功能，故目前在研究此类酶抑制剂。 2.6 减肥药 包括食欲抑制剂，主要作用是兴奋下丘脑饱觉中枢、抑制食饵中枢，代表药为芬氟拉‎‎酸，特别是它的活性右旋同分异构体―右旋芬氟拉明及结构相似的Benfluˉorex、芬太明(phentermine)。另外，还有增加胰岛素效应的作用。 2.7 其它 如非磺脲类降糖药瑞格列奈(Repaglimide)，商品名诺和龙，为苯甲酸衍生物，能与β细胞KATP通道上36kde蛋白质特异结合，使胰岛素分泌作用快且短暂，降糖作用也快而短，被称为餐时血糖调节剂，目前已广泛用于临床。总之，IGT可对心血管产生肯定性损害且为糖尿病的前期阶段，由于其存在可恢复性，故其干预治疗应予高度重视。