干燥综合症1讲述

干燥综合症1讲述 干燥综合症 干燥综合症是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病～又称为自身免疫性外分泌腺体病。主要现为干燥性角膜、结膜炎、口腔干燥症或伴发类风湿性关节炎等其它风湿性疾病～它可累及其他系统如呼吸系、消化系、泌尿系、血液系、神经系以及肌肉、关节等 造成多系统、多器官受损。 干燥综合症 干燥综合症是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病～又称为自身免疫性外分泌腺体病。主要表现为干燥性角膜结膜炎、口腔干燥症或伴发类风湿性关节炎等其它风湿性疾病～它可累及其他系统如呼吸系、消化系、泌尿系、血液系、神经系以及肌肉、关节等造成多系统、多器官受损。 本病可以单独存在～亦可出现在其他自身免疫病中～单独存在者为原发性干燥综合征～而继发于类风湿性关节炎、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮等其他自身免疫病者为继发性干燥综合征。 本病发病率高～多发于40岁以上女性。其病理机制主要是由于自身免疫的过度应答反应～造成外分泌腺体大量淋巴细胞、浆细胞浸润～使腺体细胞破坏～功能丧失～从而出现一系列临床症状与表现。 诊断 国际文献中提出五个诊断如Copenhagen标准、Fox标准等～ 1 由于敏感性较差、目前很少采用～又如Manthorpe诊断标准(1981):?眼干燥症,?口干燥症;?另一结缔组织病。具备?和/或?及?者为继发性SS。该标准在试行过程中显得特异性较差工。1992年董怡等提出诊断标准:?干燥性角结膜炎;?口干燥症,?血清中有下列一种抗体阳性者:抗SS-A、抗SS-B～ANA>1:20、RF>1:20具有上述3条～并除外其他结缔组织病和淋巴瘤～AIDS和GVH等疾病者可以确诊,只有上述二条并除外其他疾病者为可能病例～该标准的特异性和敏感性经临床试用结果相对较高。 中医病理 干燥综合症的病因有外燥、内燥两种～本病以内燥为多。燥邪之致病最有季节性～秋分以后～燥金主事～人经夏月炎蒸～液为汗耗～脏腑枯涸～致使水竭津枯～易于感燥～此为外燥,内燥则为阴虚液亏～精血不足～清窍失于濡润～病久瘀血阻络血脉不通～累及皮肤黏膜～肌肉关节～深至脏腑而成本病。 对呼吸系统及肾脏影响 呼吸系统 由于上、下呼吸道粘膜的淋巴细胞浸润和其外分泌腺体萎缩造成了呼吸道损害。约25%的患者气管及支气管因干燥而出现干咳～反复出现支气管炎和肺不张～最常见的表现是间质性肺炎和肺间质纤维化～出现咳嗽和呼吸困难～胸片可见细网状及结节状阴影～肺功能以小气道障碍为主～其次为弥散功能和限制性功能异常～ 2 肺功能异常通常早于肺部X线表现。 肾脏 约50 %的患者有肾脏损害～以远端肾小管损害最为多见～表现为肾小管性酸中毒～其尿PH值增高～尿浓缩功能障碍～肾性尿崩症～肾性软骨病～泌尿系结石和肾组织钙化～低血钾性麻痹和钙磷代谢障碍。有相当部分的无症状患者只有通过氯化胺试验才能发现亚临床型的肾小管性酸中毒。 干燥综合症病症 干燥综合征患者除口干、眼干、皮肤表现外～有很多病人还会出现关节痛～但出现关节炎的很少～仅占10%左右～多无滑膜增生肥厚～可有晨僵～但时间不如类风湿关节炎病人长～多数病人关节痛呈自限性～可反复出现～ 干燥综合症 受累关节通常是大关节～多不对称～有时也可累及较小的关节～一般不造成永久性的关节损伤～很少引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀、破坏。 部分肯定的类风湿关节炎病人多年之后可出现继发性干燥综合征～在原有疾病基础上出现口、眼干等症状～但较原发性干燥综合征症状轻～因此～诊断原发性干燥综合征应除外类风湿关节炎。有人50%的类风湿关节炎病人会合并干燥综合征。 本病可以单独存在～亦可出现在其他自身免疫病中～单独存在者为原发性干燥综合征～而继发于类风湿性关节炎、系统性硬皮病、 3 系统性红斑狼疮等其他自身免疫病者为继发性干燥综合征。 患病率 本病发病率高～多发于40岁以上女性。其病理机制主要是由于自身免疫的过度应答反应～造成外分泌腺体大量淋巴细胞、浆细胞浸润～使腺体细胞破坏～功能丧失～从而出现一系列临床症状与表现。 干燥综合征是一个全球性疾病～90 %以上为女性～发病年龄大多为40 —60 岁的中老年～小儿较少。由于至今缺少统一的诊断标准～所以该病的患病率很不准确。一般估计为0.1 %—0.7 %。在美国～干燥综合征的发病率仅次于类风湿关节炎。多年来～本病在我国一直较陌生～直至1980 年以后才引起注意～并对其进行观察、研究。国内经对万余人群的调查发现～该病患病率为0.29 %—0.77 %～说明在我国本病的患病率不低于类风湿关节炎0.3 %，0.4 %的发病率。 临床表现 一般表现 干燥综合症是一种慢性自身免疫性结缔组织疾病～可发生于任何年龄～但以中年后发病居多～女性占90%以上～该病的发生与遗传～内分泌～病毒感染可能有关～确切病因尚不明。目前国内外现代医学无有效治疗药物～公能对症处理～如眼干用人工泪眼～口干用人工唾液等。病人突发表现为眼干～口鼻干燥～重者无泪～无唾液～进食用水送～部分女性患者阴道干燥～痛苦异常。病变 4 常累及肺～肝～肾～胃肠～皮肤～关节及淋巴等～常继发类风湿性关节炎～红斑狼疮～多发性肌炎～结节性动脉炎等～同时可并发慢性活动性肝炎～网状细胞瘤等恶性淋巴瘤以及变应性血管炎。本病以口腔～眼干燥和类风湿关节炎三联症有二项存在就可确诊实验室检查患者常有体液～细胞免疫异常～如血沉增速～血清丙种球蛋白～免疫球蛋白G显著升高～补体低下等～疾病初期易被忽略～早期治疗非常关健。干燥综合症属于中医“燥症”范畴～症候表现以内燥为主～也有外燥表现。多因内热津伤或久病精血内亏～或失血过多～或汗～吐～下后伤津液所致。因此我们把滋阴清热～养血润燥作为主要治疗法则。 干燥综合症的发病给我们的日常生活带来了很大的影响～这种疾病会给我们身体的不同部位带来不同情况的影响～那么我们就具体了解一下: 一、口干 口干思饮～严重者进干食困难。由于唾液少而冲洗作用减低～易发生龋齿～原发笥SS患者63%有龋齿。40%口才唾液腺肿大～呈对称性～表面平滑、不硬～腺体肿大可持续存在或反复发作～很少继发感染。如腺体硬呈结节状～应警惕恶性变。 二、 眼干眼内有磨擦异物感或无泪～泪腺一般不肿大～或轻度肿大。 三、皮肤粘膜 皮肤干燥、瘙痒～常见的皮疹是紫癜～也有荨麻疹样皮疹～呈多形性、结节红斑。有口唇干裂～口腔溃疡～鼻腔、阴道粘膜干燥。 5 四、 关节与肌肉70%，80%有关节痛～甚至发生关节炎～但存坏性关节炎少见。可出现肌无力～5%发生肌炎。 五、肺17%患者有干咳～但不发生反复肺部感染。50%患者的支气管肺泡冲洗液中有过多的炎症细胞～表明有肺泡炎症存在～仅有少数病人发生弥漫性间质肺纤维化。肺功能检查常显示功能下降～但多无临床症状。 六、 肾近半数并发肾损害～常见受累部位是远肾小管～临床表现有症状型或亚临床型肾小管酸中毒。前者表现血pHH低下和尿不能酸化,pH>6,。亚临床型可通过氯化胺负荷试验测到。肾小管酸中毒的并发症有:?周期性低血钾性麻痹,?肾性软骨病,?肾性尿崩症～近端肾小管受累表夙有氨基酸尿、磷酸尿、糖尿、β2-微球蛋白尿。肾小球受累者少见～但预后很差。 七、 淋巴组织增生5%，10%患者有淋巴结肿大。至少50%患者在病程中内脏出现大量淋巴细胞浸润。较突出的是～本病患者的淋巴瘤发病率要比正常人群高44倍。在我国的150例SS的随诊过程中有2出殃淋巴瘤。SS在出现淋巴瘤前可有巨球蛋白血症或单克隆高球蛋白血症。待发生淋巴瘤后～血免疫球蛋白水平可降低～自身抗体消失。 八、 血象1/4，1/5出现白细胞及血小板减少～仅少数有出血现象。 九、神经系统因不同部位的血管炎而构成中枢神经系统不同水平的损害～症状包括癫痫、偏瘫、偏盲、脊髓炎、脑神经炎及周围 6 神经炎。后者累及感觉纤维为主。 十、 消化系统?萎缩性胄炎～胄酸分泌功能低下～胄酸缺乏,?小肠吸收不良,?胰腺外分泌功能低下,?肝肿大～血清转氨酶升高～有黄疸者肝病理活检常呈慢性活动性肝炎的改变～此类患者能肾上腺皮质激素的的以应较好。 系统性表现 1( 呼吸系统:由于上、下呼吸道粘膜的淋巴细胞浸润和其外分泌腺体萎缩造成了呼吸道损害。约25%的患者气管及支气管因干燥而出现干咳～反复出现支气管炎和肺不张～最常见的表现是间质性肺炎和肺间质纤维化～出现咳嗽和呼吸困难～胸片可见细网状及结节状阴影～肺功能以小气道障碍为主～其次为弥散功能和限制性功能异常～肺功能异常通常早于肺部X线表现。 2( 肾脏:约50 %的患者有肾脏损害～以远端肾小管损害最为多见～表现为肾小管性酸中毒～其尿PH值增高～尿浓缩功能障碍～肾性尿崩症～肾性软骨病～泌尿系结石和肾组织钙化～低血钾性麻痹和钙磷代谢障碍。有相当部分的无症状患者只有通过氯化胺试验才能发现亚临床型的肾小管性酸中毒。 3( 神经系统:不同部位的血管炎造成了不同部位的神经损害和相应的临床症状。(1)周围神经病变:约8.3%-32%的患者表现为下肢麻痛～末梢型感觉障碍～腕管综合征～腱反射低下等。肌电图显示神经性损害及周围神经传导速度减慢。(2)中枢神经病变:约5%的患者表现为癫痫样发作～各种精神症状及意识障碍～局 7 灶性症状等～但这些症状一般都表现较缓和。 4( 消化系统:约63%-70%的患者出现萎缩性胃炎～表现为上腹不适～恶心～腹胀等。约25%的患者可有肝大～转氨酶增高。相当数量的慢性肝炎、胆汁性肝硬化患者合并有干燥综合征。 5( 关节肌肉表现:约70%的患者可发生关节痛～但仅有少数患者发展为关节炎～亦有少数患者合并有肌炎和重症肌无力。 6( 淋巴增生和淋巴瘤:干燥综合症的基本病理表现是淋巴组织增生和对各部位的浸润～这种情况可分为三个阶段:第一阶段:自身免疫性外分泌病～临床表现为口、眼干燥～病理特点是腺体内大量淋巴细胞浸润～血清学特点是高球蛋白血症～抗SSA和抗SSB抗体阳性。第二阶段:假性淋巴瘤～临床表现为肝、脾淋巴结肿大～肾脏和中枢神经系统受损～病理特点是腺体外组织有淋巴细胞浸润～血清学特点是高球蛋白血症～单克隆免疫球蛋白高峰和抗SSA和抗SSB抗体阳性。第三阶段:淋巴瘤～约0.01%-0.06%的干燥综合症患者～淋巴细胞出现恶性病变而成为恶性淋巴瘤。临床表现为淋巴结明显肿大～唾液腺、腮腺肿大明显～消耗症状明显。 病因 自身免疫 干燥综合症病人体内检测出多种自身抗体如抗核抗体、类风湿因子、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等以及高球蛋白血症～反映了B淋巴细胞本身的功能高度亢进和T淋巴细胞抑制功能低 8 下。另外～本病T淋巴细胞亚群的变化即抑制性T细胞减少～反映了细胞免疫的异常。 遗传基础 在对免疫遗传的研究测定中～医学家发现人类白细胞抗原中～HLA,DR3、B8与干燥综合征密切相关～且这种相关又因种族的不同而不同～如西欧人与HLA,B8、DR3、DW52相关～日本人与HLA,DR53相关～这说明干燥综合症有遗传倾向。 病毒感染 目前至少有三种病毒如EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒被认为与干燥综合征有关～EB病毒能刺激B细胞增生及产生免疫球蛋白。有医学家在原发性干燥综合症患者中的涎腺、泪腺、肾脏标本中检测出EB病毒及其DNA基因。 EB病毒 1 EB病毒原发性EB病毒感染常侵犯腮腺～但当时并不发生SS～然而从50%SS患者的腮腺液中可培养出EB病毒,正常人为20%,。病人腮腺内EB病毒DNA增加～说明病毒被活化～但此现象也见于其他免疫紊乱疾病～并非SS病所特有。因此～EB病毒不是SSD直接病因～它是作为一多克隆B细胞活化剂～可能延续或加重SS病人的免疫紊乱。 2(HIV—1病毒人类免疫缺陷病毒HIV—1感染可产生口干、眼干、但与SS不同点在于腮腺高度肿大～是CD8+而非CD4+淋巴细胞侵犯组织～自身抗体,RF～抗SS—A抗体～抗SS—B抗体～抗 9 核抗体,频率不增高～与HLA—DR5、DR6相关而不是同DR3、DR2相关。但SS患者血清与HIV蛋白—P24反应性增高。 3(HTLV—1,人T淋巴细胞病毒,感染可导致口干～眼干及成人T淋巴细胞白血病。 常规治疗 无特殊治疗。注意口眼的卫生～以0(5%甲基纤维素滴眼,时常以枸橼酸溶液漱口以刺激唾液腺分泌功能及代替部分唾液～以2%甲基纤维素餐前涂抹口腔偶可改善症状。在发生严重的功能改变及广泛的系统累及以及伴同其他结缔组织病时～可采用皮质类固醇、免疫抑制剂或雷公藤制剂～血浆臵换治疗～可抑制腮腺肿大和改善外分泌功能。 偏方治疗 1、菊花粥:菊花50克煎汤～再与粳米100克同煮粥～具有清暑热、散风热、清肝火、明眼目的作用～对风热感冒、心烦、咽燥、目赤肿痛等有一定效果。 2、麦门冬粥:用麦门冬20--30克～煎汤取汁～再以粳米100克煮粥待半熟～加入麦门冬汁和冰糖适量同煮。麦门冬可养阴生津～对肺燥、干咳、少痰等症效果较好。 3、梨子粥:取梨2个～洗净后连皮带核切碎～加粳米100克煮粥。该粥具有生津润燥、清热化痰的功效～可用做秋季保健食品。 4、芝麻粥:将黑芝麻适量淘洗干净～晒干后炒熟研碎～每次取30克～同粳米100克煮粥。芝麻可润五脏、补虚气。 10 5、花生粥:连衣花生45克～梗米60克～冰糖适量～将花生连衣捣碎～与粳米、冰糖一同入砂锅～加水适量煮粥～每日晨起空腹食用～可健脾润肺。 预后预防 本病病程缓慢～取决于病变的累及范围以及伴有的其他疾病～对假性淋巴瘤的病例需密切观察其转归～发生恶性淋巴瘤者预后差。 有效预防干燥综合症应尽量做好以下几点: 1(应有良好的生活习惯～按时作息～避免熬夜～定时定量进餐。 2(饮食要清淡～避免上火～要忌吃油炸食品～多吃清火食物～如新鲜绿叶蔬菜、黄瓜、橙子、绿茶等。 3(要多吃一些胡萝卜～补充体内必需的维生素B～避免口唇干裂。 4(吃补药时不宜吃鹿茸、肉桂等燥性很大的食物。 5(要保持平和的心态。心态平和有利于气血通畅～可避免因情绪受到刺激而导致的上火。 6(预防干燥综合征除增强体质～提高抗病能力外～最好的方法就是多喝水。秋冬季每天的补水量应达到2000至2400毫升～由于早上人体血浓度非常高～容易形成血栓～所以早上起床先喝700毫升水～这杯水可起到稀释血液、清洗肠道的作用。 辅助检查 较度正细胞正色素性贫血,25%,～白细胞减少,6%，33%,～嗜酸 11 性粒细胞增多,5%，25%,亦可发生轻度血小板减少。血沉增快,80%，94%,。约有半数病例白蛋白减少和多株峰型球蛋白增高～主要在γ球蛋白部分～亦可有α和β球高蛋白增高。免疫球蛋白主要是IgG、IgM增高～约3/4病人类风湿因子阳性～常为IgM型,抗核抗体阳性,17%，68%,～抗dsDNA抗体少见～巨球蛋白和冷球蛋白可阳性～有高粘综合征,抗甲状腺球蛋白和抗胃壁细胞抗体阳性,各30%,～抗人球蛋白试验和抗线粒体抗体阳性,各10%,,原发性SS中抗SS-A抗体阳性性率达70%，75%～抗SS-B抗体达48%，60%～而SS合并类风湿性关节炎分别为9%和3%～抗唾液腺导管上皮细胞抗体,ASDA,在原发性SS中25%阳性～而SS合并类风湿性关节炎达70%，80%～血清和唾液中β2微球蛋白增高,β2-M,～血清浓度可作观察疾病活动指标。唾液中IgG含量增加～有高水平IgA和IgMRF。DIF示表皮基底层和基底层旁有IgG沉着。周围血T淋巴细胞减少～以Ts降低明显～Ia阳性T淋巴细胞群增加～淋巴细胞转化试验和活性花瓣形成试验低下。循环免疫复合物增高,CH50和C3增高或正常～发生血管炎时可降低。约2/3患者有网状内皮系统Fc受体功能缺陷～当SS的良性淋巴细胞增生转变为恶性淋巴瘤时～高γ球蛋白血症可变以为γ球蛋白血症～自身抗体滴度下降或阴转。 ,一,泪腺功能检测 有Schirmer试验,用滤纸测定泪流量～以×35mm滤纸～在5mm处折弯～放入下结膜囊内～5'后观察泪液湿润滤纸长度～<10mm为低于正常,,泪膜破碎时间,BUT试验～ 12 <10〃为不正常,～角膜2%荧光素或1%刚果红或1%孟加拉玫瑰红活体染色,染色点<10个正常,。以上现代两项阳性符合干燥性角结膜炎。 ,二,唾液腺检测 有唾液分泌量测定,含糖试验以蔗糖压成片～每片800mg～放在舌背中央～完全溶解所需时间～<30'正常,唾液流率测定:以中空导管相连的小吸盘～以负压吸附于单侧腮腺导管开口处～收集唾液分泌量～正常>0.5ml/min,。腮腺造影～以40%碘油造影～观察腺体形态～有否破坏与萎缩～造影剂在腮腺内停留时间～腮腺导管狭窄或扩张～腮腺同位素131碘或99m锝扫描～观察放射活性分布情况～其排泌和浓集有否迟缓或降低以了解分泌功能。从唇腭或鼻粘膜活检观察腺体病理改变～以上两项阳性符合干燥症。 ,三,组织病理 泪腺、腮腺和颔下腺等体内呈大量淋巴细胞浸润～以β细胞为主～重症病例β细胞浸润可似淋巴结的生发中心～腺体萎缩～导管的上皮细胞增殖形成上皮-肌上皮细胞鸟～腺管狭窄或扩张～后期被结缔组织替代。腺外的淋巴样浸润可累及肺、肾或骨骼肌等引起其功能障碍。 饮食禁忌 应避免进食辛辣火热的饮料和食物～以防助燥伤津～加重病情。忌食辛辣、香燥、温热之品～如酒、茶、咖啡、各类油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉～以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等～并严禁吸烟。 13 在正确对待饮食宜忌的同时～亦不可忌口太严～如忌口太严～长年累月～反而影响营养的吸收～于病情不利。总之～食物要新鲜～荤素搭配～少食多餐～饮食以适合口味为宜～并保证充足的营养。 干燥综合症是一种常见的自身免疫缺陷性疾病～主要侵害外分泌腺,包括泪腺及唾液腺等～引起眼干口燥。干燥综合症患者的基本饮食原则是应吃具有滋阴养液、生津润燥作用的食物～宜吃清淡、多汁、多维生素的新鲜瓜果蔬菜～宜吃酸甜的食物。 合理饮食:具体来讲～在干燥综合症患者的饮食中要特别注意蔬菜 1、宜吃:蛙肉、蚌肉、牡蛎肉、西施舌、乌贼鱼肉、鳗鲡、阿胶、蜂蜜、王浆、青鱼、乌鱼、鲫鱼、鸡蛋、赤豆汤、绿豆汤、豆腐浆、百合、莲子、萝卜、胡萝卜、青菜、黄芽菜、荠菜、黑茼蒿、菊花脑、莴苣、枸杞头、马兰头、荸荠、黄瓜、丝瓜、菜瓜、冬瓜、香蕉、葡萄、草莓、柑、罗汉果、地黄、黄精、石斛、首乌、金蝉花,药性甘寒～具有修复肾功能的功效,等。 2(不宜吃:值得注意的是:狗肉～炒花生～炒米～生姜～胡椒～桂皮～人参～炒蚕豆～炒黄豆～辣椒～花椒～茴香～麻雀肉～龙眼肉～荔枝～金橘～槟榔～冬虫夏草～黄芪～白术等食物不适合干燥综合症患者食用。 干燥综合症胃肠道表现 原发性干燥综合征侵犯胃肠道很多见～但患者不一定皆表现有明显胃肠道症状。除因口干～咽、食管干燥致吞咽困难外～萎缩性 14 胃炎高达70.5%,纤维胃镜检查结果～而胃肠科胃镜日常检查总的结果只7.6%检出萎缩性胃炎,。低胃酸和无胃酸分泌者分别为36.4%和13.6%。35%患者血清抗壁细胞抗体阳性。作空肠粘膜活检～部分病例虽不同显微镜只示两侧绒毛萎缩～但扫描电镜下绒毛均较肿胀而粗短。20.5%患者有小肠吸收功能低下。15%有胰腺外分泌功能异常。急性胰腺炎虽不多见～但亚临床型胰受累由1/4患者血淀粉酶升高看来并不少见。由于前述肠及胰腺原因～少数病例发生吸收不良综合征,脂肪泻、假性肠麻痹、恶液质,招致死亡 15 中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果