胃肠减压术知情同意书

胃肠减压术知情同意书 胃肠减压术知情同意书 患者姓名: 年龄: 性别: 病区: 床号: 住院号: 目前诊断及根据: 拟行手术/操作的名称:胃肠减压术 风险告知部分: 鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。但本项操作存在一定的‎‎医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于: 1. 咽部感染。 2. 食管、咽、胃黏膜损伤、出血。 3. 润滑剂过敏。 4. 操作未成功或吸引管堵‎‎塞。 5. 胃穿孔。 6. 吸入性肺炎。 7. 其他可能的并发症。 如果不进行操作，患者可能面临的风险是‎‎: 医师签字: 日期 手术/操作志愿申请及授权委‎‎托部分: 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险‎‎。 患者签字: 日期: 年 月 日 家属签字: 与患者关系: 日期: 年 月 日 手术/操作拒绝声明部分: 经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行‎‎手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。 患者签字: 日期: 年 月 日 家属签字: 与患者关系: 日期: 年 月 日 注:1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。 2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为 家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。