骨科常见病的鉴别诊断剖析

骨科常见病的鉴别诊断剖析 骨伤科资料 常见病的鉴别诊断 腰椎间盘突出症 (1)腰椎后关节紊乱:患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性期可滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛，多位于棘突旁1.5cm处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。(2)腰椎管狭窄症:间歇性破行追突出症状，下肢酸胀、麻木，无力，少数伴有根性神经损伤的现，严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT等特殊检查可进一步确诊。(3)腰椎结核:早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。(4)椎体转移瘤:疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤，X线片可见椎体溶骨性破坏。(5)脊髓瘤和马尾神经瘤:为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。 骨关节炎 (1)类风湿关节炎:女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节，常呈对称性肿胀。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。(2)风湿性关节炎:有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。X线检查多无异常发现。 (3)膝关节非特异性滑膜炎:表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。(4)强直性脊柱炎:多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂关节X线改变为主。 痛风性关节炎 (1)类风湿关节炎:女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。(2) - 1 - 风湿性关节炎:有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。X线检查多无异常发现。(3)银屑病性关节炎:男性居多，常非对称性侵犯远端跖趾关节，且有1/5患者血尿酸偏高，但患者多发于银屑病之后，多侵犯跖趾关节远端，半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起，X线影像可见严重关节破坏，关节间隙增宽，跖趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状。(4)结核变态反应性关节炎:常累计小关节，逐渐波及大关节，且多发性，游走性，病人体内有活动病灶，无关节强直畸形，关节周围皮肤常有结节红斑，X线片示骨质疏松，无骨皮质缺损改变，滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶，结核菌素试验阳性，抗痨治疗有效。 颈椎病 1.须与上颈段椎间盘综合征鉴别的病症:枕寰关节和寰枢关节扭伤或半脱位常可引起与上颈段椎间盘综合征相同的临床表现。患者年龄较小，或有或无损伤史，常诉严重颈痛，向一侧头皮放射，可至额部。颈项僵硬，椎旁肌痉挛，不能点头转颈，常呈斜颈畸形。椎旁肌和“风池穴”处有压痛，但无上肢疼痛和体征。X线摄片正常，或从张口位中见到寰枢关节半脱位。这些征象常见于“落枕”，在儿童则为颈椎自发性半脱位。所谓“落枕”是上颈段因睡眠姿势不佳，而发生的半脱位或关节扭伤所引起的椎旁肌痉挛。但在中年以后，尤其对累发性“落枕”，应怀疑上颈段椎间盘退变。 2.须与根型颈椎病鉴别的病症:由于根型颈椎病多见于下颈段，表现为臂丛神经痛，故须与胸廓出口处、肩、肘部的病症，以及神经根炎等鉴别。 (1)前斜角肌综合征或“胸廓出口综合征”:臂丛的远侧几根神经根，尤其T1神经根，可在胸廓出口处被挤压在前斜角肌和中斜角肌与第一肋之间。如有颈肋或纤维束带从颈椎，发出，则胸;神经根和锁骨下动脉将被提起而遭压迫。病人有前臂内侧疼痛和感觉消失(颈8或胸1皮区)，手部发凉、发白或发紫，桡动脉搏动减弱或消失等。从X线正位片可以见到颈，横突较长，或有颈肋。(2)锁骨上肿物或Pancoast肿瘤:少见，多起源于锁骨上窝肺尖部肺癌。病人一侧上肢有根性病，以及颈5、6神经分布区的感觉异常或消失。颈8，胸1有时也累及，引起手的内在肌的萎缩和Horner综合征。从X线片上可见到肺尖部有一不透光的区域。以及胸椎2的破坏。(3)肩痛和肩部疾患:下颈段椎间盘综合征常有肩痛、肩部肌肉痉挛、肩的外展活动受限等征象，因此须与肩部疾患鉴别，如肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎、同上肌撕裂等。但肩部疾患并无颈痛和阳性X线征象。如仍难于鉴别，可作颈交感神经节阻滞。如“凝肩”由颈椎病引起，则神经节阻滞后，肩即可活动自如。(4)神经根炎:在病毒性神经根炎，疼痛沿神经根的分布放射，发病后肌肉迅速萎缩，沿着肌肉和神 - 2 - 经有严重压痛。另一情况为神经痛性肌萎缩症(Spillian病)，上肢严重疼痛而无力，但在数月内即逐渐恢复。仔细检查常是某一特殊神经受累，尤其支配前锯肌的神经。(5)心绞痛:颈椎病有左侧上肢尺侧疼痛和胸大肌区疼痛者，常可设为心绞痛，但在压病区注射普鲁卡因后，疼痛即消失。心绞痛者胸廓无压痛点，心电图有改变。服用硝酸甘油脂可止痛。(6)风湿病:常可有颈肩痛、颈部活动受限等症状，但为多发，无放射性疼痛，应用肾上腺皮质激素有明显疗效。 3.须与脊髓型颈椎病鉴别的病症:需要鉴别的病症很多，有的可从X线摄片上鉴别，例如颈椎或枕骨部的先天性畸形、颈椎骨折脱位、自发性襄枢关节半脱位、颈椎结核或肿瘤;有的可从腰穿中蛛网膜下腔的畅通情况来鉴别，如原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症等均无蛛网膜下腔梗阻现象。须要鉴别的有; (1)脊髓肿瘤:可有颈、肩、枕、臂、手部疼痛或感觉障碍，同侧上肢为下运动神经元损害，下肢为上运动神经元损害。鉴别点:?从X线平片上可以看椎间孔增大，椎体或椎弓有破坏。?脊髓造影显示梗阻部呈倒杯状。(2)枕骨大孔区肿瘤:鉴别点:?脊髓造影的梗阻较高，造影剂不能进入颅腔。?晚期可有脑压升高，出现眼底水肿等症状。 (3)粘连性脊髓蛛网膜炎:可有脊神经前根、后根或脊髓传导束症状。鉴别点:?腰椎穿刺检查中可有完全或不完全梗阻现象。?脊髓造影时，造影剂难于通过蛛网膜下腔，并呈蜡泪状。(4)脊髓空洞症:鉴别点:?好发于年轻人，20,30岁。颈胸段多见。?有明显的、典型的痛觉和其他深浅感觉分离，温度觉的减退或消失，尤为突出。?CT和核磁共振成像可以清楚地看到脊髓病变。 4.须与椎动脉型颈椎病鉴别的病症:在各型颈椎病中，椎动脉型相当多见，其发病率仅次于根型。一侧或双侧椎动脉第一、二、三段都可扭曲、被压，并且受到颈交感神经的影响，发生痉挛，引起不同程度的椎动脉供血不足，而椎动脉所供应的组织有除额顶二叶以外的整个大脑，以及小脑、间脑、脑干、脊髓等中枢神经系统，又供给内耳和眼，因此它的症状和体征千变万化，不能一概而论，它所需要鉴别的病症也很多。本节所述只是一些简单的病症。 (1)内耳疾患:可以是内听动脉栓塞，突发耳鸣、耳聋、眩晕，症状严重而不减。也可为美尼尔综合征，有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉率减慢、血压下降。鉴别点:常与过度疲劳等因素有关，而非由颈的活动所诱发。(2)眼源性眩晕:由屈光不正等因所致。鉴别点:闭目时眩晕消失，有屈光不正，眼源性眼震阳性等。(3)动脉硬化症:鉴别点:?高血压病史。?椎动脉造影。(4)胸骨后甲状腺肿:压迫椎动脉第一段。鉴别点:椎动脉造影。(5)其他:如贫血或长期卧床后引起的眩晕及神经官能症等。 痿症 - 3 - (1)痹病 痿证筋骨痿软，肌肉麻木，甚至削瘦，但肢体关节一般不痛;痹病日久，亦可出现肌肉麻木、瘦削，但始终有关节疼痛，与本病力弱不痛是根本的区别。(2)风痱 风痱以四肢不收，废而不用为主症，常伴舌本病变，言语不利。而痿病则以力弱肌肉萎缩为主症。两者均可隐袭起病，病久可痿痱并病，但从病史上早期应该区分。(3)中风后遗症 虽然也有相似之处，但中风是半身瘫痪，常有语言蹇涩，口眼涡斜，痿证则无这些风证。 脊髓损伤 (1)脊椎前角灰质炎 多见于小儿;否认外伤史，一般都有高热史;往往出现的是部分肌群的瘫疾;X线摄片无骨折脱位((2)脊柱结核 无明显外伤史;有全身结核中毒症状、冷脓肿、瘘道;X线片可鉴别，(3)脊柱脊髓肿瘤 一般无外伤史;神经症状逐渐加重，疼痛晚上较甚;X线摄片及CT扫描可协助鉴别。 创伤骨折鉴别 (1)病理性骨折:患者有明确外伤史，,片检查未见明显骨质破坏，故可与病理性骨折相鉴别。(2)创伤性关节炎:患者有外伤史，主要症状是疼痛，休息时好转，疼痛与天气变化、潮湿受冷等因素有关，X线可见关节间隙狭窄，关节软骨粗糙破坏改变，与患者病情不符，故可排除。(3)创伤性关节脱位:患者有外伤史，关节活动受限，故考虑，但患者查体未及关节空虚感，X线检查未见脱位，故可排除。(4)骨筋膜室综合征:患者有明确外伤，故可能出现骨筋膜室综合征，密切观察患者患肢血运情况，必要时切开减压。(5)血管神经损伤:患者外伤后骨折移位及血肿可能导致血管神经压迫，体检可发现肢体远端苍白、无脉、感觉麻痹、活动障碍等，与本症不符，暂不支持此诊断。 取内固定 (1)骨折延迟愈合:患者骨折后4月余仍有疼痛、假关节活动，X线未见明显骨痂形成，但与患者病情不符，故不考虑。(2)骨不连:患者目前无下肢疼痛，未见下肢假关节形成，下肢活动承重好，,线骨折线消失，故不支持。(3)创伤性骨折后畸形愈合:患者多有创伤性骨折病史，X线可见一些陈旧性表现及力线不稳等畸形改变，与患者病史不符，故排除诊断。 炎症病变 - 4 - (1)骨结核:该病多继发于肺结核，有结核病史，好发于儿童和青少年。好发于脊柱，其次为膝关节，髋关节及长骨骨端。常慢性发病。部分可出现脓肿及窦道形成。该患者无结核病史，临床病情特点及X线表现与之不符，故不考虑骨结核。(2)骨髓炎:根据病史有寒战高热病史，查体无表浅静脉弩张，局部有窦道流脓，X线示死骨等可以鉴别。(3)痛风:足为部好发，尤其第一跖趾关节多见，可有痛风石形成。患者有足部包块，需考虑本病，但患者疼痛轻，不发红，无夜间痛。无高尿酸病史。其血尿酸水平不高，因此，不支持痛风诊断。 良性骨肿瘤 内生软骨瘤:通常发生在手脚的小管状骨，常发生于5~15岁的儿童，常无临床症状或因创伤检查摄片偶尔发现。体检可通过皮肤触及一个硬的无痛性肿块，放射学表现为错构性、发展性或地图样病变，与本症不符，暂不支持此诊断。 纤维结构发育不良:常见于30岁以下成年人，女性多见，常侵犯单骨，多骨性者趋向于单侧，骨盆和下肢最易受累，导致下肢肢体变形。多无临床症状或轻度胀痛，5%的多骨性纤维结构发育不良患者具有皮肤牛奶咖啡斑和性早熟。放射学表现为干骺端溶骨性病损，周围皮质慢性变薄，轻度扩张，可伴边界明显的窄硬化带。此病例与本症不符，暂不考虑此诊断。 骨巨细胞瘤:常见于中年女性，膝关节周围多见，主诉为肿瘤附近关节自发性钝痛，药物可部分缓解，部分肿瘤早期穿破皮质，体检时可有局部压痛，严重的关节骨破坏有时引起早期病理性骨折，X线片可见骨骺和干骺端边界清楚的溶骨性病变，伴皮质侵蚀，多无基质钙化。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 非骨化性纤维瘤:常发生于生长发育期儿童的四肢干骺端，通常在膝关节或踝关节附近，多无临床症状，随病变增大有病变区骨折风险，X线片可见边界清楚的溶骨性病变，可见移行区边界明显的窄硬化过渡带，周围无渗透和骨膜反应。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 骨母细胞瘤:10~25岁男性多发，多发生在胸腰椎后外侧，偶尔发生在腕和踝附近，发生在长骨皮质者罕见，典型症状为局部钝痛，夜间痛更甚，止痛药物可部分缓解，X线片可见虫咬样瘤巢，周围由硬化性骨炎包裹，可有轻度骨膜反应。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 骨软骨瘤:可发生于各年龄人群，单发者为局部无痛性骨性突起，边界清楚;多发性外生骨疣可引起肢体变形和短缩，X线片可见皮质一侧长出的骨性外生性肿块，可有软骨帽， - 5 - 巨大骨疣可表现为带蒂菜花样，局部皮质增宽和变薄。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 骨样骨瘤:多发生于10~25岁男性，典型的发生部位是长骨端的骨皮质，常见于股骨和胫骨，典型症状为局部钝痛，夜间痛甚，天天疼痛是由于瘤巢内大量巨噬细胞产生前列腺素积聚导致的炎症所致。X线片可见骨皮质梭形硬化增厚，CT可见牛眼征。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 单腔性骨囊肿:常发生于骨不成熟的儿童干骺端中央，许多患者在病变导致病理性骨折前无明显临床症状，X线片可见骨骼干骺端中央溶骨性病变，病变周围皮质变薄并轻度扩张，没有基质钙化。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 恶性骨肿瘤 骨肉瘤:该病多发于10,20的青少年，多见于干骺端，多表现为成骨性改变，多有骨膜反应，X线示有日光照射及Codman三角，部分患者表现为溶骨性表现，无骨膜反应。CT可见骨质破及软组织肿块。该患者于此不符，基本可以除外，但需要病理进一步确诊。 软骨肉瘤:常发生在中年和老年，儿童罕见，常位于干骺端，骨盆、股骨、肱骨近端多发。肿瘤生长缓慢，很少出现对肿瘤的炎症反应，患者疼痛较轻，因此常延误诊治导致就诊时肿瘤多已生长巨大。X线片可见虫蚀样高度钙化病变，邻近骨皮质可见溶骨性皮质破坏。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 尤因肉瘤:在儿童和青年人中多见，男性多于女性，可发生于任何骨骼，骨盆最常见。常具有局限性疼痛、低热、体重下降、类似于感染症的血沉加快，体检可发现局部肿块和压痛，X线片可见弥漫性侵袭性溶骨性病变，并有广泛的葱皮样骨膜反应，外侧皮质可有层状骨膜反应。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 白血病:儿童多见，常见类型为急性淋巴母细胞性白血病，患儿具有低热、全身疼痛、体重下降等非特异性症状，有时可出现类风湿性滑膜炎合并贫血的痛性关节肿胀。在骨骼X线片上可见广泛骨质缺少、干骺端透光带、弥漫性骨膜炎、骨皮质局限性侵蚀性溶骨改变等，该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 骨淋巴瘤:非霍奇金淋巴瘤多见，任何年龄均可发病，但25岁以上男性发病率最高，溶骨性病变引起病理性骨折发生率高，脊柱、骨盆、股骨、肱骨和胫骨近端为病变多发部位，患者多具有近端骨的局限性骨痛、夜间痛甚，有些患者可出现触痛和局限的瘤性肿块，广泛发展后可出现淋巴结、肝脏和脾脏肿大，X线片可见局部破坏性、浸润性溶骨性骨质破坏。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 转移性肿瘤:多发生于近5年内有前列腺癌、肾癌、乳腺癌、甲状腺癌和肺癌等病史 - 6 - 的患者，脊柱、骨盆、股骨、肋骨、近端肱骨和颅骨为常见转移部位，常出现骨痛、伴或不伴有病理性骨折，体检常不能发现肿块，X线片多见虫蚀样溶骨病变，边界不清。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 多发性骨髓瘤:多出现在40岁以上的成人，常出现在中轴骨、骨盆、股骨和肱骨近端，血或尿内出现单克隆免疫球蛋白水平增高，患者可表现为背痛伴有贫血、血沉加快、蛋白尿，常见长骨病理性骨折，由于过度溶骨可出现血钙水平增高，导致嗜睡和昏迷，X线片可见骨骼骨皮质穿凿样溶骨性破坏，多无骨膜反应和软组织肿块。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 良性软组织肿瘤 良性神经鞘肿瘤:多见于年轻成人，表现为肢体无痛性质软肿块，神经检查体征发现很少，肿块深触诊或轻叩可激发Tinel征阳性，表现为顺神经感觉分布有肢体麻刺感。多发性神经纤维瘤病伴有皮肤牛奶咖啡色斑和纤维皮肤软疣。平片不能显示，MRI可见T2高强度信号，边界清楚。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 硬纤维瘤:多见于少年和青年中的侵袭性成纤维细胞瘤，多出现在男性的肩、髋、膝关节处大肌肉周围的筋膜层，常出现在肌肉创伤后，很快生长成硬的无痛性肿块。因其密度高于肌肉，平片常常可以发现肿瘤，由于肿瘤含水量低，MRI在T2影像上肿瘤表现为特征性的低密度信号。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 血管瘤:常见于儿童，主诉自幼时即存在肿瘤，随着肿瘤增大，局部可出现不明确的肿胀感，肿瘤内自发出现可引起疼痛，单发性毛细血管性皮肤血管瘤表现为头颈部红色或紫红色凸起的皮肤病变，深部海绵状血管瘤可在平片上发现点状钙化，即静脉石，MRI在T1可显示特征性的匐行的混杂信号。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 脂肪瘤:老年病人皮下脂肪瘤最常见，男女性发病率相同，表现为无痛性肿块，开始时生长较快，后期停止生长;肌内脂肪瘤常见于男性，发生于肢体的大肌肉内，体检提示肿瘤质软，无触痛，对邻近血管神经结构无不良影响。MRI在T1上可见异常高强度信号病变，与皮下脂肪信号相同。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 脓肿:该病也可表现为局部包块，一般包块为囊性感，边界清楚，患者多有发热史。MRI检查可显示液性信号，该患者无这些表现，故可以基本排除本病。 腘窝囔肿:该病也可表现为局部包块，一般包块为囊性感，边界清楚，MRI检查可显示液性信号，而该患者于此不符，故可基本上除外该诊断，但需手术及病理进一步证实。 - 7 - 恶性软组织肿瘤 脂肪肉瘤:常见于40~70岁男性，出现在髋、大腿、膝、肩附近大肌肉内和腹膜后区域，常见的高分化脂肪肉瘤生长缓慢、轻度疼痛，触之柔软，低分化的圆细胞型和多形性细胞型脂肪肉瘤表现为生长迅速、疼痛、触痛的硬块。MRI在T1上可见高信号肿瘤，且肿瘤内部信号不均匀，边界欠清。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 恶性纤维组织细胞瘤:多见于成人和老年人，常位于长骨，较常发生于股骨远端和胫骨近端，疼痛和肿胀，病变常累及骨皮质，该病更轻易从干骺端向骨干侵犯，X线:恶性纤维组织细胞瘤为纯溶骨性病变，可融合成片，边界模糊，缺乏肿瘤性成骨和骨膜反应性成骨。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 神经鞘肉瘤:可源于40岁以上患者的单发神经纤维瘤，通常在肿瘤生长的部位出现牛奶咖啡色斑，肿瘤近期迅速长大并疼痛，神经功能轻度缺失。MRI在T2上可见异常高信号病变，与周围肌肉低密度信号可形成良好对比。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 滑膜肉瘤:多见于15~35岁男性患者，多发生在近关节结构，如筋膜层、膝、肩、大腿、腕、踝附近的深部肌肉，肿瘤在年轻患者生长较慢，通常出现在创伤后，有轻微疼痛。与40%存在钙化，平片常误认为良性肿瘤，MRI在T2中可见软组织中高信号病变，并可显示肿瘤对软组织的侵犯，50%肿瘤伴有肺转移。该病例与本症不符，暂不支持此诊断。 盐都区中西医结合医院 外科 2012-10-11 古今名言 敏而好学，不耻下问——孔子 业精于勤，荒于嬉;行成于思，毁于随——韩愈 兴于《诗》，立于礼，成于乐——孔子 己所不欲，勿施于人——孔子 读书破万卷，下笔如有神——杜甫 读书有三到，谓心到，眼到，口到——朱熹 立身以立学为先，立学以读书为本——欧阳修 - 8 - 读万卷书，行万里路——刘彝 黑发不知勤学早，白首方悔读书迟——颜真卿 书卷多情似故人，晨昏忧乐每相亲——于谦 书犹药也，善读之可以医愚——刘向 莫等闲，白了少年头，空悲切——岳飞 发奋识遍天下字，立志读尽人间书——苏轼 鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书——李苦禅 立志宜思真品格，读书须尽苦功夫——阮元 非淡泊无以明志，非宁静无以致远——诸葛亮 熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟——孙洙《唐诗三百首序》 书到用时方恨少，事非经过不知难——陆游 问渠那得清如许，为有源头活水来——朱熹 旧书不厌百回读，熟读精思子自知——苏轼 书痴者文必工，艺痴者技必良——蒲松龄 声明 访问者可将本资料提供的内容用于个人学习、研究或欣赏， 以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法 及其他相关法律的规定，不得侵犯本文档及相关权利人的合 法权利。谢谢合作～ 9