泌尿外科常见疾病分级诊疗指南

泌尿外科常见疾病分级诊疗指南 （试行） 膀胱癌 一、疾病相关情况 膀胱癌是人类最常见的泌尿系恶性肿瘤，常见类型包括尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其中以尿路上皮癌最常见。绝大多数膀胱肿瘤患者的首发症状为无痛性血尿，血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度等不完全一致；肿瘤合并坏死、尿路感染时可引起尿频、尿急尿痛等刺激症状；若肿瘤转移或局部浸润可引起相应症状。 膀胱镜检查对诊断膀胱癌具有决定性意义，可通过活检组织证实肿瘤性质，并了解膀胱肿瘤大小、数目、分布等。彩超及CT有助于进一步评估临床分期等。膀胱癌的治疗复杂，应根据肿瘤的大小、数目、临床分期、病理分级等制定具体的治疗，主要包括经尿道膀胱肿瘤切除术、膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术等。 二、门诊分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后病情稳定，制定了膀胱灌注化疗方案，需进行门诊膀胱灌注治疗及定期随访观察者； （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 1. 经超声、CT等影像学检查怀疑膀胱癌，医院条件无法进一步确诊者； 2. 无痛性血尿症状明显怀疑膀胱癌，医院条件无法进一步确诊者 3. 尿脱落细胞、FISH试验怀疑膀胱癌，医院条件无法进一步确诊者 4. 病理活检确诊为膀胱癌，医院无相关设备和条件进一步明确病理分期与分级者。 三、住院分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准 1. 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后病情稳定，需继续康复治疗者； 2. 膀胱癌根治术后病情稳定，需继续康复治疗者。 3. 晚期膀胱癌无法进行外科手术治疗，需继续支持治疗者。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 1. 诊断为非肌层浸润性膀胱癌，需行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）而医院无相关设备和条件者； 2. 诊断为肌层浸润性膀胱癌，需行根治性膀胱全切或保留膀胱治疗者； 3. 诊断为肌层浸润性膀胱癌，需行尿流改道者； 4. 膀胱癌出血导致膀胱填塞需行急诊手术处理者； 5. 膀胱癌尿流改道术后发生梗阻、尿漏、感染等严重并发症者； 6. 膀胱癌术后怀疑远处转移者。 单纯性肾囊肿 一、疾病相关情况 单纯性肾囊肿是最常见的肾囊性疾病，通常为单侧和单发，偶有多发和双侧发生。其发病机理尚未完全阐明，任何年龄均可发病，但2/3以上见于60岁以上者，被认为是老年病。 患者一般情况无明显症状，多见于健康检查或患其他疾病时超声、CT检查而诊断。囊肿大小从直径小于1cm到10cm，而大多数小于2cm，当直径大于4cm时往往引起症状。单纯性肾囊肿主要的临床表现：患侧腹或腰背部疼痛，以胀痛为主。彩超对肾囊肿的诊断具有重要意义，是肾囊肿的首选检查方法。CT可进一步评估肾囊肿的情况，并有助于鉴别诊断。当彩超、CT等不能做出诊断或疑有恶变时，可在彩超引导下穿刺。穿刺的目的有：证实肿块的非实质性质；确定含有的液体是澄清的；排除囊壁上的充盈缺损。 对于囊肿直径4cm以下且无明显症状的患者，仅需观察随访，无需特殊处理。目前，腹腔镜囊肿去顶减压术获得优良的疗效，且安全、创伤小、痛苦少、恢复快，已成为单纯性肾囊肿的的化治疗手段。囊肿直径大于4cm，肾实质或肾盂肾盏明显受压，或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，患者有明显症状。 二、门诊分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准 单纯性肾囊肿小于4cm且无明显临床症状的患者，仅需门诊进行随访观察者。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 1. 囊肿诊断不明确，无法与肾积水、肾盏憩室等鉴别诊断者； 2. 囊肿可能合并肿瘤者； 3. 囊肿伴出血或感染，局部症状明显者； 4. 囊肿直径大于4cm，肾实质或肾盂肾盏明显受压，或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，具有明显临床症状，需行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的患者； 5. 囊肿因外伤等原因发生破裂有急腹症表现者。 三、住院分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准 单纯性肾囊肿行腹腔镜术后病情稳定，需要继续康复治疗者。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 1. 单纯性肾囊肿行腹腔镜手术（微创治疗）而不具备条件者； 2. 单纯性肾囊肿行手术治疗，术后出现感染、出血、尿瘘等并发症无法继续处理者。 精索静脉曲张 一、疾病相关情况 精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。精索静脉曲张是男性常见病，多数见于20-30岁青壮年。精索静脉曲张的主要临床表现为站立时一侧阴囊下垂，有时伴有局部坠胀、坠痛感。可向同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射。 对于症状、体征明显者，精索静脉曲张较易诊断，但轻度患者须用Valsalva试验来检查。此外可借助B超、CT等进行确诊。精索静脉曲张可分为三度，及I度、II度及III度。精索静脉曲张的治疗方法包括：非手术治疗，手术治疗（精索静脉高位结扎术）。 二、门诊分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准 确诊精索静脉曲张，无明显临床症状或症状较轻，需非手术治疗者。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 1. 诊断怀疑精索静脉曲张，医院条件无法进一步确诊者； 2. 医院条件无法鉴别精索静脉曲张与输精管附睾结核等疾病者。 三、住院分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准 精索静脉曲张术后病情稳定，需继续康复治疗者。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 1. 确诊精索静脉曲张，具有手术指征，需行腹腔镜下精索静脉高位结扎术者； 2. 引起精索静脉曲张的原因复杂，如肿瘤等，需进一步手术治疗病因者； 3. 精索静脉曲张术后引起并发症，如睾丸缺血坏死，需进一步治疗者。 良性前列腺增生 一、疾病相关情况 良性前列腺增生是引起老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病，其发病率随年龄的增长而增加。良性前列腺增生的临床表现是随着下尿路梗阻引起的病理生理改变的进展而逐渐出现的，其主要症状为下尿路症状，包括储尿期症状：尿频、尿急、夜尿增多及尿失禁，排尿期症状：排尿困难、尿潴留等。其他症状有血尿、泌尿系感染、合并膀胱结石、上尿路积水、肾功能损害、甚至可引起疝、痔和脱肛等。 良性前列腺增生的诊断首先应详细询问病史，了解排尿情况，进行国际前列腺症状评分（IPSS）；然后进行体格检查，尤其直肠指检；超声检查了解前列腺大小、体积、有无合并膀胱结石及肾积水等；尿流率检查，评估排尿通畅情况及膀胱逼尿肌功能；进行前列腺特异性抗原检查，甚至MRI及前列腺穿刺活检术排除有无前列腺癌可能性。 根据良性前列腺增生引起的症状及并发症等，治疗措施包括：观察等待、药物治疗、手术治疗、微创治疗等。 二、门诊分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准 1. 确诊良性前列腺增生，具有轻度下尿路症状（IPSS评分<7分）需观察等待者，需门诊长期进行随访观察。 2. 轻-中度前列腺增生（IPSS评分>7分但<19分）并不影响患者生活质量，选择观察等待或选择药物治疗者，需门诊长期进行随访观察。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 1. 药物治疗无法明显缓解良性前列腺增生所致的下尿路症状，需行外科手术治疗，医院条件无法行经尿道前列腺电切术等外科手术治疗者； 2. 伴有反复尿潴留（至少一次拔管后不能排尿或两次尿储留）； 3. 伴有反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效； 4. 伴有膀胱结石； 5. 伴有继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）； 6. 伴有反复泌尿系感染； 7. 合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果； 8. 具有良性前列腺增生所引起的症状，需排除前列腺癌或无法与前列腺癌进行鉴别诊断者。 三、住院分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准 1. 确诊良性前列腺增生，行前列腺增生手术后病情稳定，需继续康复治疗者； 2. 确诊良性前列腺增生，因全身情况不耐受手术治疗而需内科治疗者，可至下级医院保守治疗。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 1. 良性前列腺增生（IPSS评分>19分）需手术治疗，但不具备手术治疗条件者，或者高危患者需进行手术治疗； 2. 良性前列腺增生手术治疗后，出现出血、全身感染、排尿困难等并发症者； 3. 良性前列腺增生手术治疗后，发生尿道狭窄者； 4. 良性前列腺增生手术治疗后，发生尿失禁者； 5. 良性前列腺增生手术治疗后再次发生因前列腺增生导致尿路梗阻者； 6. 良性前列腺增生症导致急性尿储留，导尿失败、耻骨上膀胱穿刺造瘘难度大者； 7. 医院条件无法鉴别良性前列腺增生和前列腺癌者。 输尿管结石 一、疾病相关情况 输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，90%以上为肾结石下排过程中滞留于输尿管，而原发于输尿管的结石较少，除非有输尿管梗阻病变。输尿管结石的主要症状包括：急性发作时的肾绞痛及镜下或肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等，伴有或不伴有恶心呕吐；慢性梗阻性时的患侧腰部胀痛不适，尿路感染等。 输尿管结石的诊断较为简单，泌尿系超声及腹部X光平片即可做出诊断，这在一般医院中均可完成，甚至在有条件的社区服务中心也可确诊。较难确诊的输尿管结石或需手术治疗时，应进一步评估，主要手段为静脉尿路造影、逆行肾造影或CT等检查。 二、门诊分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准 输尿管结石的初诊和随访；输尿管结石体外冲击波治疗。 1. 过全面检查已明确诊断，可采用非手术治疗者（观察或者药物治疗）； 2. 已行体外冲击波碎石术治疗，可转回二级医院及社区医院随访观察者。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 1. 非手术治疗失败者，需进行体外冲击波碎石治疗者（无体外冲击波碎石机的医疗单位）； 2. 非手术治疗失败者，需进行手术治疗，而未开展相应手术者； 3. 采用手术治疗，发生手术并发症需进一步治疗者； 4. 双侧输尿管结石或孤立肾伴输尿管结石引起无尿、少尿，甚至发生肾功能衰竭者； 5. 可疑输尿管结石，但诊断不明确，需进一步确诊者。 三、住院分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准 已行手术治疗，包括微创手术治疗（日间手术），经治疗病情稳定，达到出院标准者。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准 输尿管结石体外冲击波疗；输尿管结石的手术治疗，包括开放手术及输尿管镜碎石术；高危手术及手术并发症的处理等。 1. 输尿管结石的进一步诊断及手术治疗，包括开放手术、输尿管镜碎石术、腹2. 腔镜输尿管结石取石术以及经皮肾镜取石术； 3. 输尿管结石的日间手术（微创手术）；复杂输尿管结石； 4. 合并肾功能不全，甚至肾功能衰竭； 5. 合并严重感染，甚至感染性休克； 6. 发生手术并发症。