【word】 聚焦超声在原发性腹膜后肉瘤治疗中的应用

【word】 聚焦超声在原发性腹膜后肉瘤治疗中的应用 聚焦超声在原发性腹膜后肉瘤治疗中的应 用 {皇疝和腹壁外科杂志(电子版)2011年2月第5卷第1期ChinJHerniaAbdominalw_aIlSur~(ElectronicEdition),February2011,Vol5 ,No1?49? 聚焦超声在原发性腹膜后肉瘤治疗中的应用 万智恒白庆阳俞丽鸿 【摘要】目的探讨高强度聚焦超声治疗系统配合手术治疗原发性腹膜后肉瘤的临床效果. 方法选取单纯手术组原发性腹膜后肉瘤患者45例,聚焦超声刀+手术组原发性腹膜后肉瘤患者 47例,观测其手术完全切除率,术后并发症发生率,1年复发率和5年的生存率差异是否有统计学意 义.结果聚焦超声刀+手术组较单纯手术组手术完全切除率高,术后并发症发生率低,5年生存率 高,且有统计学意义;聚焦超声刀+手术组较单纯手术组1年复发率低,但无统计学意义.结论高 强度聚焦超声(HWU)局部疗效确切且副作用小,术前配合手术治疗原发性腹膜后肉瘤可以使瘤体减 小,粘连压迫减轻,手术难度减轻,完全切除率提高,并发症减少,复发 减少,生存时间延长. 【关键词】腹膜后肿瘤;外科手术;高强度聚焦超声 Focusedultrasoundinpatientswithprimaryretr0per-t0neaIsarcomatherapy.WANZhi—heng,BA1 Qing—yang,CHOULi—hong.Departmentofgeneralsurgery,凡 fAffiliatedHospital,Baotoumedicalcollege, Baotou014010,China Cormspondingauthor:BAIQ一y?ng,E—mail:nmbbqy2006@163.corn 【Abstract】 ObjectveTodetecttheresultsofhighintensityfocusedultrasoundtherapysystemwith thesurgicaltreatmentofprimaryretroperitonealsarcoma.MethodsSelecttheprimarysurgeryalonegroup 45patientswithretroperitonealsarcoma,focalultrasonicknife+surgery,patientswithprimaryretroperitone— alsarcomawere47cases,observeditscompleteresectionrate,complicationrate,a5yearrecurrencerate andwhetherthedifferencesinsurvivalrateswasstatisticallysignificant.ResultsFocusedultrasoundknife+ surgerygroupcomparedwithsurgeryalonegroupwaswithhighcompleteresectionrate,lowcomplication rate,andhigh5yearsurvivalrate,whichwerestatisticalsignificance;focused ultrasoundknife+surgery groupcomparedwithsurgeryalonegroup,1yearrecurrenceratelow,butnosta tisticalsignificance.Conclu- sionsHighintensityfocusedultrasound(HIFU)waswithlowsideeffectsandh ighlocalcurativeeffectin treatmentofprimaryretroperitonealsarcoma. 【Keywords】Retroperitonealneoplasms;Surgicalprocedures,operative;High—intensityfocusedultra— sound 原发性腹膜后肿瘤是除外腹膜后问隙内胰腺, 肾,肾上腺等实质性脏器和腹膜后的大血管,来自腹 膜后间隙的脂肪,疏松结缔组织,肌肉筋膜,神经,淋 巴组织以及胚胎残留组织的肿瘤,虽发病率低,但约 80%为恶性?j,对人们身心健康造成极大危害.恶 性肿瘤中以脂肪肉瘤,平滑肌肉瘤,恶性纤维组织细 胞瘤,神经纤维肉瘤为多.其中肉瘤约占恶性肿瘤 的1/3,其治疗以手术切除为主,但是由于腹膜后潜 在间隙较大,肿瘤常长得很大,故早期患者无典型临 床症状,大多数患者有压迫症状就诊时瘤体已十 分巨大,位置深且常侵及周围脏器,尤其是常侵犯周 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674—392x.2011.O1.017 作者单位:014010包头医学院第一附属医院普外一科(万智 恒,白庆阳);包钢第三职工医院超声科(翕丽鸿) 通讯作者:白庆阳,E—mail:nmbbqy2006@163.corn . 论着. 围大血管,给手术的完整切除造成了很大的难度,即 使勉强切除,但由于切除范围不够,边界残留,很容 易造成复发,严重影响了该疾病患者的预后.如何 提高手术切除率是我们一直探索和关注的问题.我 院自2005年10月,引进高强度聚焦超声治疗系统, 并将其应用于原发性腹膜后肉瘤的手术治疗前,取 得了不错的效果,现将应用前后的该疾病治疗的临 床资料对比分析如下. 资料与方法 一 , 一 般资料 选取包头医学院第一附属医院普外科,肿瘤外 科2001年10月至2009年l0月期间接受手术治疗 的原发性腹膜后肉瘤患者共92例.所有病例术前 均行CT,MRI检查,术后均经病理证实.其中认定 2005年lO月前未接受高强度聚焦超声治疗,直接 2011年2月第5卷第1期ChinJHerniaAbdominalWallsu曙 (ElectronicEdition),February2011,Vol5,No.1 行手术治疗的患者45例(其中包括第1次术后复发 患者8例)为单纯手术组,其中男25例,女20例,年 龄32,73岁,中位年龄52岁.认定2005年10月 后术前接受高强度聚焦超声治疗的患者47例(其中 包括第1次术后复发患者9例)为聚焦超声+手术 组,其中男26例,女21例,年龄28,76岁,中位年 龄56岁.应用设备及主要参数:北京源德医疗设备 有限公司FEP.BY02型高强度聚焦超声治疗系统, 治疗介质为脱气自来水,治疗功率0.5,2KW,治疗 深度20,150mm,单元发射时间为0.1,0.2s,问 歇时间0.2,0.4S,每次治疗发射脉冲点数50次, 治疗范围超出肿瘤边界2,5cm.实际治疗过程中 治疗点的划分和焦点的位移经计算机控制软件系统 分析与处理后全程自动控制执行. 二,方法 1.单纯手术组:患者诊断明确后行肿物切除术. 2.聚焦超声刀+手术组:患者明确诊断后先行 高强度聚焦超声刀治疗,每次治疗时间为20—60 min,平均44min,二次治疗间隔时问1,3d,根据 每例患者肿瘤大小,身体状况,耐受情况,应用超声 影像检测,以治疗后靶区内出现较治疗前稳定地增 高1O个超声灰阶值为产生凝固性坏死的可靠标准, 完成治疗需接受2,10次HIFU治疗,平均每人 接受6.4次超声刀治疗,治疗后行肿物切除术. 三.统计学分析 采用SPSS13.0软件,对单纯手术组和聚焦超 声刀+手术组患者术中肿块是否完全切除,术后是 否有并发症发生,以及1年后复发情况和5年的生 存情况进行观察和统计.统计学方法为X检验, P<0.05为差异有统计学意义. 结果 一 ,单纯手术组 手术完全切除率53.3%(24/45),其中第1次 术后复发患者8例中有4例完全切除,占50.0% (4/8);术后并发症包括肠瘘3例,胰瘘l例,尿瘘 1例,胃瘫4例,深静脉血栓形成2例,并发症发生率 24.4%(11/45).1年复发率高达53.3%(24/45), 5年生存率46.7%(21/45)(1). 二,聚焦超声刀+手术组 聚焦超声刀治疗1个月后57.4%(27例)患者 症状有所改善包括疼痛减轻,肿瘤压迫症状减轻或 消失,食欲增加,体重不降或缓增,复查影像学检查 显示:89.4%(42例)治疗区域肿瘤组织内部灰度发 生变化,回声增强,甚至部分瘤体内可见散在点状强 回声钙化斑或不规则无回声区,85.1%(40例)血流 信号明显减少或消失;72.3%(34例)肿块明显减 小,44.7%(21例)原边界不清的肿瘤逐步呈现出回 声略高的较清晰边界,48.9%(23例)治疗后肿物对 周围大血管及重要脏器的压迫减轻,二者结合部结 构松解.手术完全切除率74.5%(35/47):其中第1 次术后复发患者9例有6例完全切除,完全切除率 66.7%(6/9),术后并发症包括肠瘘1例,尿瘘1 例,胃瘫l例,胰瘘1例并发症发生率8.5%(4/47). 1年复发率高达40.4%(19/47),5年生存率68.1% (32/47). 三,两组比较显示 手术完全切除率:聚焦超声刀+手术组明显高 于单纯手术组,差异有统计学意义(x=4.5, P=0.04<0.05).术后并发症发生率:聚焦超声刀 +手术组明显低于单纯手术组,差异有统计学意义 (X=4.3,P=0.04<0.05);1年复发率:聚焦超 声刀+手术组明显低于单纯手术组,但差异无统计 学意义(x.=1.5,P=0.22>0.05);5年生存率: 聚焦超声刀+手术组明显高于单纯手术组,差异有 统计学意义(X=4.3,P=0.04<0.05). 讨论 腹膜后肉瘤是一种较为少见的恶性肿瘤,生长 速度较为缓慢,但因其解剖部位的特殊性,早期难于 发现,就诊时往往已体积巨大,常侵及周围脏器和血 管.对其首选治疗方法是手术切除,但由于上述原 因,手术切除边缘很难达到病理检查阴性,很大一 部分是包膜内切除而非彻底切除,在大部分的报告 中,腹膜后肉瘤的完整切除率小于70%. 腹膜后肉瘤的预后主要与肿瘤完整切除率及病 理分型有关,肿瘤完全切除是减少术后再复发,提高 生存率的关键.虽然部分切除的减瘤手术也能达到 减少75%的症状,但从生存率来评价,行部分切除 表1两组原发性腹膜后肉瘤临床治疗结果(%) 中华疝和腹壁外科杂志(电子版)2m1年2月第5卷第1期ChinJHerniaAbdominal删1Surg(FJectmrdcl~ktition),February2011,Vol5,No.1?5l? 没有意义.完整切除后1年的生存率是88%,3 年生存率是81%,要比局部切除1年生存率47%和 3年生存率43%明显高’,虽然腹膜后肉瘤能行多 次手术,但其永远也不能达到完全切除的效果. 为一味追求完整切除,有人主张联合邻近脏器 的切除,最常见的有肾,肾上腺,结肠,胰腺,脾脏等; 如果肿物与血管关系密切,包括腹主动脉,下腔静 脉,肾动静脉,髂动静脉,甚至腹腔干,肠系膜动脉及 门静脉,则行包括部分血管的切除,之后行血管重 建.这种无限制地扩大手术范围,加重了患者创伤, 大大增加了手术的风险及术后并发症的发生,使其 住院费用增加,患者术后生活质量下降,对于某些老 年患者,有些并发症的出现甚至夺去其宝贵的生命. 较低的完整切除率使其复发率大大增加,大部 分报道腹膜后肉瘤的复发率超过70%,10年复发率 甚至高达90%,但其转移率很低,仅为7%.局部复 发是腹膜后肉瘤患者术后的主要死因.,目前尚无 有效的辅助治疗,有报道手术联合放化疗能提 高生存率,但效果并不明显. 高强度聚焦超声(HIFU)是2O世纪90年代率 先在我国使用的一种无创技术,主要治疗恶性肿瘤, 近年也用于子宫肌瘤等良陛肿瘤的治疗,其局部疗 效确切且副作用极小.其主要机制是利用超声波可 穿透性,可聚焦性等物理特性,将高功率超声波聚焦 于体内的肿瘤病变灶,产生局部瞬间高温,致使靶区 内组织温度在0.5—1.0S内骤升至70,100%,使得 肿瘤组织出现凝固性坏死,而对靶区以外组织无显 着损伤;另外产生局部空化效应及机械效应对靶细 胞施加挤压,使细胞膜性结构产生瞬间压缩和膨胀, 直至崩溃,对靶细胞造成不可逆的损伤而达到治疗 肿瘤的目的;对于肿瘤血管HIFU可使微血管栓塞, 使得肿瘤组织缺血性坏死,同时阻止肿瘤产生血管 再生因子,破坏再生的血管内皮细胞,从而抑制肿瘤 再生,转移.实验表明HIFU破坏直径小于0.2mm 的血管,对大血管是相对安全的. 本组病例HIFU治疗均未采用麻醉,治疗过程患 者无皮肤烧伤,脏器穿孔,大出血等并发症,仅有1O 例(21.3%)在治疗时有轻度的温度感.HIFU治疗 的局部减症效果非常明显,一般在治疗后第2天疼 痛即能得到缓解,患者精神状态好转,饮食睡眠改 善,生活质量明显提高.本组57.4%(27例)患者症 状改善,患者止痛剂用量明显减少.尤其是对于年 老体弱的患者,对超声聚焦治疗耐受性好,有其他治 疗手段无法比拟的优点. 应用超声影像监控的HIFU肿瘤治疗系统,治疗 中靶区组织在监控超声影像中产生的灰度变化是反 映靶区是否产生凝固性坏死的可靠标志,是实时反 馈治疗剂量强度的重要指标,一般要求治疗后靶区 应出现较治疗前稳定地增高l0个超声灰阶值.本 组患者超声治疗1个月后复查,89.4%(42例)出现 灰度变化,超声造影及CT显示部分治疗区域血供消 失或减少,说明治疗区域出现了凝固性坏死,部分区 域出现液化,术后病理检查标本切面:未行HIFU治 疗的,标本呈淡黄色,质软或韧,有油脂样光泽,行 HIFU治疗的标本灰白色,部分坏死或液化,部分可 伴有质硬的钙化区域.肿瘤组织的凝固,液化性坏 死,使得肿块明显减小,另外我们通过反复对液化性 坏死区域行超声引导下穿刺,可以抽出浑浊液体,内 有坏死组织,通过穿刺抽吸使得肿块缩小更为明显, 此时对患者行手术治疗,发现肿块质地变软,萎缩, 表面松弛,对周边组织器官压迫减轻,结合部结构松 解,容易分离,手术难度明显减轻,完全切除率大大 提高,本组病例聚焦超声刀+手术组手术完全切除 率明显高于单纯手术组;部分原需联合脏器切除的 患者不再需要其他脏器的切除,手术风险大大降低, 术后并发症大为减少,本组病例聚焦超声刀+手术 组术后手术并发症发生率明显低于单纯手术组;因 完全切除率大大提高导致局部复发率减少,本文聚 焦超声刀+手术组手术1年复发率低于单纯手术 组,但统计学无显着性差异,可能原因统计时间太短 所致;5年生存率:聚焦超声刀+手术组明显高于单 纯手术组,说明聚焦超声刀配合手术治疗腹膜后肉 瘤不失为一种的良好方法. 对于复发患者,因肿瘤侵润周围组织和多次手 术粘连,使再次手术愈加困难,复发次数愈多,切除 愈困难,据报道第1,2,3次复发其切除率分别是 57%,20%,10%一,本文聚焦超声刀+手术组第1 次术后复发患者完全切除率66.7%,大大高于报道 和单纯手术组,因样本量太小,未作统计学分析.我 们体会到对复发患者若强行切除,手术的风险大,如 果采取术前HIFU治疗,使肿块萎缩,变软,对周边组 织器官压迫减轻,粘连松解,手术难度大大降低,并 且能够提高了手术的完全切除率. 综上所述,目前在原发性腹膜后肉瘤治疗方面 面临完全切除率低,容易复发,放化疗均不敏感的情 况下,高强度聚焦超声在该领域的应用无疑是给原 发性腹膜后肉瘤患者吹来一阵清风.HIFU治疗不 仅可以使原发性腹膜后肉瘤患者症状明显减轻,而 且配合手术治疗,可以使手术难度下降,完全切除率 低大大提高,对于局部复发患者HIFU同样有良好的 效果. HIFU治疗虽然减症效果明显,但整体病情控制 ? 52?20]1年2月第5卷第1期(;binJHerniaAbdominal】su瑗(ElectronicP~tian),Febmary20lVol5】 差,不足以控制整体病情及病灶转移.在临床应用 中仍应注意一些细节性问题,以确保应用的安全性 及有效性.如治疗前掌握患者的病情,对于体质较 弱的患者加强支持补液等,治疗时应注意制定个体 化的治疗方案,对于不同个体设置不同的治疗参数 和适当的治疗次数,根据病灶的大小及部位采用合 适的体位等;在与手术配合治疗中,手术时机选择在 什么时候为佳?以确保既能使HIFU治疗达到预期 的效果,又不至于术前时间过长而导致复发和转移; HIFU是否还能与其他治疗方法配合,在提高局部控 制率及生活质量的基础上有效抑制整体病情的进 展,以延长生存期等课题尚待进一步研究. 参考文献 l吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.7版.北京:人民卫生出版社 2008:1368. 2NihuisPH,SarsPR,PlaatBE,eta1.Clinico—Pathologiealdataand— prognosticfactorsincompletedAJCCstageI-?liposarcoma.Ann SurgOneol,2007,7:535~43. 3HassanT,ParkSZ,OonohHeJH,eta.Operativemanagementofprim- ryrctmperitonealsarcomas:areappraisalofaninstitutionalexperi— ence.AnnSurg,2004,239:244-250. 4KurserE.LeveilleeRJ.Lapamscopiclymphnodedissectioninurelogie eancer.SurgOncolClinNAm,2005,l4:353-365. 5PistersPW.SullivanBRetrpperitoncalsarcomas:combinedmodality treatmentapproaches.CtlrrOpinOncol,2002,14:400-405. 6KumerE,LeveilleeRJ,BirdVG.Combininghandassistedlaparo- scopicnephmureterectomywitheystoseopiccircumferentialexcisionof thedistalureterwithoutprimaryclosureofthebladdercuff.JUrol, 2006,175:63-67. 7LewisJ,LeungD,WoodrufJM,eta1.Retroperitonealsoft—tissuesaF- eoma:analysisof500patientstr(atedandfollowedatasingleinstitu tion.AnnSurg,1998,228:355—365. (收稿日期:2010-09-01) (本文编辑:申英末) 万智恒,白庆阳,俞丽鸿.聚焦超声在原发性腹膜后肉瘤治疗中的应用 [J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2011,5 (1):65-70. 中华医学会电子版系列杂志的特点.消息. 1.原创性一次文献电子版系列杂志刊登的文本文件或视频数据均为 一次文献,不同于业界重庆维普,万方数据和 清华同方出版的科技期刊网络检索数据库或CD—ROM光盘(即纸版杂志的合订本年刊).这些科技期刊检索数据库是对传统 纸质期刊数据进行二次加工后,再上传到网络或制成光盘,方便读者在线阅读,检索及下载. 2.多媒体载体形式电子版系列杂志采用了多种媒体形式:CD—ROM及DVD—ROM,把文本(text),图形(graphics), 图像(images),动画(animation),声音(sound)和视频(video)等形式的信息组合在一起,把平面,单向的信息传播变成立体, 互动的交流,从而大大拓宽了期刊的和形式,呈现立体,动态的信息阅读效果.多媒体技术以集成性,可控制,交互性,非 线性,实时性,及获取便捷为特点.这些多媒体的载体形式正是医学学术交流中特别受欢迎的,用多媒体手段能把医学研究 成果及学术交流反映得更淋漓尽致.临床示教幻灯片,临床操作程序,手术演示及着名专家讲座等栏目在电子版杂志的设 置,突出了电子版杂志比传统纸质期刊更具有优势. 3.超大容量优势目前22种连续型电子出版物中20种为CD—ROM,2种为DVD—ROM,如果一张光盘单纯容纳文字, 容量为650MB的CD.ROM即可存储68157440个汉字,若用容量为4.7GB的DVD—ROM存储量就更大.以前64面的传统纸 质期刊为例,每期可刊载文字约l2万字,一般可附黑白及彩图几十张.而《中华医学超声杂志(电子版)》创刊6年来,在36 期CD—ROM中刊出了1309篇专业文章,6050张静态图334段动态 图,48个视频节目.每期刊登文本文件约2O万字,动静态 图106—350张,视频节目40,150min.《中华临床医师杂志(电子版)》在2009年12期DVD—ROM中刊出了383篇专业文 章,520张静态图,9段动态图,65个视频节目,每期刊载某一医学专题相关视频手术演示或视频讲座6至7个,大大丰富了期 刊信息量,也更加突出了多媒体优势.《中华腔镜外科杂志(电子版)》也在2010年升为DVD—ROM扩大光盘容量,充分发挥 腔镜手术可术中录像的优势,每期均刊载5条以上的手术视频,广大读者对某一手术通过DVD光盘即可清晰观摩,其效果远 胜过单纯文字的阅读. 中华医学电子音像出版社鲁玉红