腹膜透析病人腹腔感染的治疗与护理

腹膜透析病人腹腔感染的治疗与护理 腹膜透析病人腹腔感染的治疗与护理 感染途径 外源性感染:腹腔感染的主要途径是外源性感染，即细菌经透 析导管跨过腹壁而入腹腔。最常见的感染原因是操作技术不良，连 接导管与腹透管在拆接时污染。透析导管出口处感染和隧道感染时， 皮肤面细菌通过腹透管周围进入腹腔。 内源性感染:腹膜炎可由于肠道寄生菌穿透肠壁，进入腹腔而 引起感染。 血源性感染:细菌透过血液从远距离播散到腹膜所引起感染。 这条途径较少见。 上行性感染:女性病人经阴道逆行感染，但所知较少。一些念珠菌性腹膜炎可能经阴道逆行感染。 当病人透析液开始浑浊，出现腹痛 时，绝对要注意:是否出现腹膜感染。 临床表现与诊断 腹膜炎最早临床表现为透析液混浊，有时也可以腹痛为最早的症状。通常细菌侵入腹 腔，引起腹膜炎的潜伏期为24~48小时。持续性腹痛也是常见症状。一般表皮葡萄球菌性腹膜炎，腹痛较轻;而金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌性腹膜炎，腹痛较剧;部分患者可伴有恶心、呕吐、腹痛多为逐渐加重，常表现为局限性或广泛性。多数患者有发热，低(中)度发热常见，少数患者高热，伴寒战、败血症者罕见。据文献报道腹膜炎时透析液混浊99%，腹痛95%，腹部压痛80%，腹胀70%，发热40%，恶心和呕吐15%，畏寒6.4%，呃逆3%，无症状及体征1.6%。 腹膜炎的诊断主要根据临床表现、透出液常规和实验室病原学检查。 具备下列3项中的2项即可诊断为细菌性腹膜炎 ?腹膜炎的症状及体征:在透析中出现腹痛，腹部有压痛及反跳痛，透析液混浊。 3 ?腹透液常规:白细胞数,100/mm,其中中性粒细胞数,50%。 ?透出液革兰氏染色或培养后证明腹透液中有细菌存在。 腹透液标本的留取方法:液体在体内留存大于4小时，未添加任何抗生素成分，以免误导检验，影响治疗。最好是发现混浊的第一袋液体。常规检查液体量不少于10ml，细菌培养液体量不少于20ml(注意无菌操作)。 治疗:根据细菌培养的不同结果， 采取不同的治疗方案。 常规治疗 经验性治疗 首先推荐使用第一代头孢菌素。由于炎症过程中大量纤维蛋白进入腹腔，为防止纤维素的形成，减少腹腔的粘连，在每次更换腹透液时应加入肝素钠(10mg/2L)。 细菌培养为革兰氏阳性菌 如果为肠球菌，停用第一代头孢菌素(头孢噻吩钠或头孢唑啉)和头孢噻甲羧肟，改用氨苄青霉素。根据药敏，如有需要可加用其他抗生素如氨基糖甙类，由于肠球菌通常来源于胃肠道，因而应充分考虑到腹腔内病变的可能。 如果细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，则抗生素的选择应根据其对甲氧青霉素的敏感性而定。如对甲氧青霉素敏感，可继续使用第一代头孢菌素，停用头孢噻甲羧肟;如果疗效欠佳，可同时加用利福平口服。如为耐甲氧青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，则可在加用利福平的同时，将头胞菌素改为克林霉素或万古霉素。 若致病菌为肠球菌或金黄色葡萄球菌以外的其它革兰氏阴性菌，以表皮葡萄球菌最为常见，则应首先停用头孢噻甲羧肟。如果经验性治疗临床症状已明显改善，可以继续使用头孢唑啉或头孢噻吩钠单一治疗。但如果治疗无效，则应考虑改用克林霉素或万古霉素。 细菌培养为革兰氏阴性菌 如果培养出单一的对头孢噻甲羧肟敏感的革兰氏阴性菌，停用第一代头孢菌素。头孢噻甲羧肟必须在体外药敏结果的指导下应用。若培养结果为多种革兰氏阴性菌的混合感染，则要考虑腹腔内脏器病变的可能，必要时行外科剖腹探查。 如果分离出革兰氏阴性厌氧菌，则不论其单独存在抑或合并其它革兰 氏阴性菌同时存在，必须仔细考虑是否有脏器穿孔的可能而需要外科处理。 此时，抗生素的选择要联合运用甲硝唑与头孢噻甲羧肟或氨基糖甙类药物， 后两者用药按推荐剂量给药，甲硝唑则可静脉、口服或直肠给药，剂量为 每8小时500mg。 如果分离出的致病菌为假单胞菌属，应继续使用头孢噻甲羧肟。同时根据体外药敏结果加用一种对所分离出的细菌有效的抗生素，如氧哌嗪青霉素、环丙氟哌酸、氨曲南、氨基糖甙类或复方新诺明。假单胞菌腹膜炎很难治愈，一旦发生这种细菌引起的透析管相关感染，常需拔除腹膜透析管。如果临床症状有改善，对假单胞菌腹膜炎的治疗应持续3~4周。 细菌培养结果阴性 如果病人临床症状改善，可停用头孢噻甲羧肟，只继续使用第一代头胞菌素，疗程2周。如果情况相反，96小时内临床症状没有改善，则应对病人的临床状况重新评估，并需考虑有无分支杆菌或真菌感染的可能，同时权衡是否需要重新插管或拔管。 细菌培养为真菌 异咪唑/三唑和氟胞嘧啶联合用药。如治疗有效，疗程应至少4~6周;然而，如果治疗4~7天后临床症状仍无改善，应予拔管。拔管后仍需继续上述抗真菌药物治疗。 抗菌治疗疗程 对无并发症的凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎来说，通常疗程为10~14天。对于金黄色葡萄球菌腹膜炎，推荐疗程为3周。对无并发症的单一革兰氏阴性菌腹膜炎，疗程为21天。对假单胞菌/黄单胞杆菌腹膜炎的疗程应至少21天。真菌性腹膜炎，如果治疗有效，疗程应持续至少4周。对于临床症状无改善的患者，至为重要的是每日进行临床检查与评估。如果患者在接受药敏敏感抗生素治疗过程中临床症状仍无改善，应予拔管。拔管后应继续抗生素治疗至少1周。 出口感染的治疗 出口处感染指出口处出现脓性分泌物，伴有或不伴有透析管周围皮肤红肿。为了区分外口感染的程度，现多根据临床性状将外口感染分为五类。外口创伤是指出口位置的皮肤、窦道表面或肉芽组织的完整性受到破坏，它是导致外口感染的重要原因。外口感染的常见病原菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌和肠道杆菌，也可见到真菌感染。 护理过程中，您是否足够认识到操 作环境的重要性,当然，导管护理同样重 要。因此只有严格按照正确护理程序操 作，才能更好地避免腹膜炎的发生。 护理 换液环境的布置: ?换液场所及家具要保持清洁，采用湿布抹尘，不要堆置多余杂物。 ?要有足够的地方放置腹透所需物品，光线要充足。 ?更换液体时，应避免尘埃飞扬，换液时需关闭门窗，不可扫地，停止使用风扇及不要做在空调出口处，避免其他人在换液范围内走动(协助者应带口罩)。 ?选择一个固定的、舒适的换液位置。 严格按照正确的换液程序操作每一个换液步骤，避免发生腹膜炎。换液后仔细检查透出液并在透 析记录本上，在复诊时医生可根据透析记录本调整处方。 导管的护理: ?收存导管时应顺应导管方向，避免导管扭折。 ?按CAPD护士教导你的方式确实固定好导管，以免拉扯， 造成出口处的受伤、发炎。 ?避免在无纱布覆盖的情况下，直接在导管上贴胶布。 ?应注意导管是否有损坏，若有损坏或破裂，应立即停止透析，用兰夹子夹紧，返回医院处理。 ?每日检查导管接头是否与导管密合，如有异常应请教CAPD护士。如不慎脱落，处理方法同导管破损。 导管出口处的护理: ?淋浴后或流汗多时需进行护理。 ?小心拆除纱布，勿牵拉导管出口处。 ?检查导管出口处及隧道，如有红肿、疼痛、渗出液等应立即到 医院就诊。 ?出口处如有痂皮产生时，不可用力去除，可用生理盐水软化后让其自行掉落。 ?换药时用棉签沾碘伏(不可用碘酒和酒精)由内向外环状消毒出口附近皮肤。 ?不可任意用非医师指定的油剂、粉剂等涂擦于出口处。 管路更换要求: ?双联管路是一次性管路，每次操作后废弃。 ?碘伏小帽每次更换新的。 ?外接延长短管每六个月更换一次，如有破损及时更换。 个人卫生:衣服保持清洁，内衣裤每天更换清洗，不穿紧身衣，以免造成压迫性炎症反应。洗澡是应 用淋浴方式，因使用浴缸泡澡容易导致导管出口处发炎。 归纳与总结 腹膜透析病人腹膜感染治疗与护理程序