中国医学科学院肿瘤医院住院患者不良事件报告单

中国医学科学院肿瘤医院住院患者不良事件单 科室 报告时间 年 月 日 时 报告人 患者一般资料 姓名__________性别: 男 女 年龄_______岁 床号______ 病历号_______ 诊断_______ 护理级别:特级护理? 一级护理? 二级护理? 三级护理? 陪护状况:家属陪护? 护工陪护? 无人陪护? 入院日期:______年_______月_______日 出院日期:______年_______月_______日 文化程度:?文盲 ?小学 ?初中 ?高中 ?大专 ?本科及以上 不良事件发生资料 发生时间______年_______月_______日 (AM/PM 时 分，不详) 发生地点:床旁? 卧床? 走廊? 卫生间? 护士站? 治疗室? 手术室? 户外? 其他? 发生前患者状态:意识? 听觉? 视觉? 语言? 肢体功能? 行走? 循环? 呼吸? 排泄? 皮肤黏膜? 无损害? 其他__________________________________________________________ 伤害的具体部位说明________________________________________________________________ 不良事件分类 患者识别错误? 给药错误? 管路滑脱? 输液相关事件? 输血相关事件? 压疮? 跌倒? 坠床? 误吸? 烫伤? 灼伤? 约束意外? 转运损伤? 自伤/自杀? 出走? 仪器使用不当造成的伤害___________________________________________________________ 其他 不良事件发生时的医疗服务项目 手术? 介入治疗? 输血? 输液? 治疗? 护理? 处置? 医技检查? 急诊留观? 转运? 进食? 扫床? 标本? 其他___________________________________________________ 不良事件发生后处理经过及采取的措施 1、立即通知:其他护士? 护士长? 护理部? 医生? 家属? 其他人员? 2、立即处理:密切观察生命体征? 重新放置管路?(项目 ) 伤口处理? 药物治疗? 手术? 停止原有医疗服务? 医疗和护理措施________________________________________________________ 3、诊断性检查:身体评估? 化验室检查? CT? 核磁? X光片? B超? 其他?___________ 4、后续处理:联系相关人员__________________________________________________________ 加强护理相关指导______________________________________________________ 其他__________________________________________________________________ 1 不良事件后果分级 0级? 1级? 2级? 3级? 4级? 5级? 6级? 不良事件后果分级 0级:事件已发生，但在执行前被制止。 1级:事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级:轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。 3级:中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级:重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级:永久性功能丧失。 6级:死亡。 原因 管理不到位? 培训不到位? 管理文件指导错误/缺陷? 服务流程连贯性错误/缺陷? 环境安全错误/缺陷? 设施设备错误/缺陷? 资质/能力缺陷? 违规操作? 超范围职业? 个人自律? 患者评估错误? 沟通不足? 医嘱错误/缺陷? 原因不明? 其他_______________________________________________________________________ 相关护士资料 姓名__________ 班次__________ 年龄_______ 职称___________工作年限__________ 姓名__________ 班次__________ 年龄_______ 职称___________工作年限__________ 事件经过 整改措施 护理部质控评价 签字 日期 2