上呼吸道感染

上呼吸道感染 旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸 门诊号数: 住院号数:034 科 别:内科 姓 名:曹小儒 性别:男 年 龄:40岁 婚 姻:已婚 职 业:农民 床号:2床 工作单位:农民 籍 贯:陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇太堡子村 初 诊:2013年2月16日 住 院:2013年2月16日 出 院:2013年 月 日 病历陈述者:患者本人 记录日期:2013年2月16日3pm 头痛、流涕伴咳嗽5天 于5天前受凉后出现头痛、流涕伴咳嗽，头痛为持续性，以额部为著，流水样鼻涕，量多，咳嗽为间断性，较剧烈。在村卫生室处静脉输液治疗3天，在私人诊所静脉输液治疗2天，具体药物剂量不详，上述症状未减轻，为求进一步治疗来我院住院治疗，门诊以“上呼吸道感染”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无头晕，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，食纳少、睡眠差，大小便正常。 既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。 查体:T:36.5? P:72次/分 R:21次/分 BP:120/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合;全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常;全身各浅表淋巴结均未触及;头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽;眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏;耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛;鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛;口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如;咽无充血，扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大，无压痛;颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音;胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉 曲张及皮下气肿，胸骨无压痛;双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸 膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣 旬邑县湫坡头镇卫生院 病 历 续 页 姓 名:曹小儒 住院号:034 病 历(二) 音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音;心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率72次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如;四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助检查 无 入院诊断: 上呼吸道感染 李振龙 旬邑县湫坡头镇卫生院 病 历 续 页 姓 名:曹小儒 住院号:034 病程记录(一) 2013年2月16日2pm 患者曹小儒，女，40岁，农民。以“头痛、流涕伴咳嗽5天”之主诉入院。患者自述于5天前受凉后出现头痛、流涕伴咳嗽，头痛为持续性，以额部为著，流水样鼻涕，量多，咳嗽为间断性，较剧烈。在村卫生室处静脉输液治疗3天，在私人诊所静脉输液治疗2天，具体药物剂量不详，上述症状未减轻，为求进一步治疗来我院住院治疗，门诊以“上呼吸道感染”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无头晕，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，食纳少、睡眠差，大小便正常。既往体健。查体:T:36.5? P:72次/分 R:21次/分 BP:120/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合;全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常;全身各浅表淋巴结均未触及;头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽;眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏;耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛;鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛;口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如;咽无充血，扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大，无压痛;颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音;胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛;双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音;心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率72次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如;四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断:上呼吸道感染。诊断依据:1、患者，头痛、流涕伴咳嗽，头痛为持续性，以额部为著，流水样鼻涕，量多，咳嗽为间断性，较剧烈;2、双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。鉴别诊断:1、肺结核:有结核中毒症状，X线可见肺部结核性病变。2、支气管哮喘:常幼年发病，有咳嗽咳痰症状，肺部可闻及哮鸣音。诊疗:抗炎、止咳支持对症治疗。 李振龙