【doc】疝环充填式无张力疝修补术治疗腹沟疝的临床分析

【doc】疝环充填式无张力疝修补术治疗腹沟疝的临床分析 疝环充填式无张力疝修补术治疗腹沟疝的 临床分析 . 274.!壁查年6月第3卷第3期 ChineseResearchJournalofPracticalMedicineJune2004,Vo1.3.No.3 8例,年龄6月,12岁,平均5.6?1.6岁;对照组25例,其 中男19例,女6例,年龄7月,11岁,平均5.4?1.5岁,两 组病例心功能分级平均为?一?级.经统计学分析(P> 0.05),两组具有可比性. 1.2治疗对照组常规给予强心,利尿,扩张血管等综 合治疗,观察组在常规治疗基础上加美托洛尔,初始剂量为 0.2,0.5mg/kg.d,,分2次口服,2至3周内逐步递增至 2mg/kg.d,,分2次口服,疗程6周至6个月以上. 1.3观察指标观察用药前后和用药过程中血压,心率,心 电图,心衰变化,并进行心功能分级,若有血压下降,心动过 缓或病情恶化者则减至最小量,若仍不能耐受,则退出观 察. 1.4疗效判定显效:心功能改善二级以上,呼吸困难 显着减轻,肺部湿性罗音消失或显着减少,心脏缩小,水肿消 失或有轻度下肢水肿;有效:心功能改善一级以上,呼吸症状 及水肿有所减轻.无效:心功能无改善或恶化. 1.5统计学处理均数采用又?S表示,配对资料的比较 采用方差分析. 2结果 2.1临床疗效,见表1 表1两组疗效情况n(%) ?与对照组比较,X=9.92,P<O.O1 ??与对照组比较,X11.13,P<O.O1 上述结果表明,在常规治疗基础上,配合应用美托洛尔 治疗小儿扩张型心肌病较常规治疗方法疗效更好(x= 9.92,P<o.01);其改善患者心脏功能的程度较对照组更为 明显(X=11.13,P<o.01). 2.1副作用观察组3例出现头晕,头痛,4例出现恶心, 呕吐,胃肠道反应;1例出现心动过缓,1例出现低血压,停药 后上述症状消失. 3讨论 过去普遍一直认为心衰是应用8受体阻滞剂的禁忌证, 近年来许多学者将其用于心衰的治疗,已取得一定的经验. 其作用机制为:(1)保护心肌作用p受体阻断剂通过p受 体,抑制CAMP系统的活性,减少细胞膜上Ca"一ATP酶的 活性增加,从而降低异常心肌细胞内Ca的含量,阻止胞浆 内Ca超负荷,减轻心肌损伤,另外,亦减少了儿茶酚胺代谢 产物所形成的自由基,从而阻止对心肌的毒性作用.(2)逆转 p受体的下调l2心衰时心肌细胞膜p受体下调及功能失 耦联是心肌的一种保护机制,但长期下去,会严重影响心肌 对儿茶酚胺的反应性,使心衰加重,实践证明:8受体阻滞剂 阻断8受体与儿茶酚胺结合后,去除了诱因,增加了心肌对 儿茶酚胺的反应性,恢复心肌的正性肌力反应,改善心肌收 缩功能.心衰病因不同,B受体下调的程度也不同,扩张型心 肌病时p受体密度降低比缺血性心肌病更加明显,故8受体 阻滞剂对扩张型心肌病导致的心衰更有效.(3)减慢心律,抗 心律失常p受体阻滞剂有效地抑制了儿茶酚胺诱发的心 动过速的作用,并且增加了副交感活性,明显减慢心率,防止 致命心律失常,包括心室颤动的发生,降低死亡率.(4)降低 心肌耗氧量,改善心功能心率减慢后,降低心肌耗氧量和 能量消耗,相对延长了舒张期,改善了心脏舒张功能,并且增 加心室射血分数和运动耐量,降低了运动中的肺动脉压.(5) 减少肾素及精氨酸加压素的释放,降低心脏的负荷8受体 阻滞剂直接或间接地抑制了血中肾素血管紧张素系统的激 活,减少垂体分泌精氨酸加压素,从而减轻血管收缩和钠水 潴留,降低心脏的前后负荷,减轻心衰时的心肌肥大,改善了 心衰.(6)对降低心室壁厚度有利有人提出,心肌细胞内 Ca浓度升高可能触发了心肌原癌基因表达,从而使异常蛋 白质合成增加.导致心肌肥厚,应用B受体阻滞剂通过抑制 CAMP系统,降低心肌细胞浆内的Ca浓度,因此,有利于降 低心室壁的厚度,这不仅可增加左室顺应性,而且可改善内 膜下的供血,有助于恢复心室舒张功能. 我们应用B受体阻滞剂美托洛尔治疗小儿扩张型心肌 病心衰取得了较满意的效果,与文献报道的结果基本一 致.我们认为在临床使用美托洛尔过程中需注意?剂量问 :由于个体对美托洛尔的敏感性和耐受性有明显差异,因 此使用时需从小剂量开始,使用过程中密切注意心率,血压 及临床症状及心功能的变化,随时调整剂量.?关于适应症 问题:目前8受体阻滞剂治疗小儿心衰的经验多源于扩张型 心肌病心衰的治疗,我们认为除扩张型心肌病l=.,衰外,其他 以舒张功能为主的心衰,尤其有快速型心律失常时可在严密 监测下谨慎使用.?关于副作用的问题:美托洛尔严重的副 作用是心衰恶化,或诱发急性左心衰竭,常于剂量增加时出 现,还可出现低血压,心动过缓,如出现上述不良反应,只要 注意及时减量或停药,并给予相应处理,一般可在短时间内 缓解或消失.本观察组中仅1例出现低血压,1例出现心动过 缓,经停药后消失,无其它不良反应发生. 总之,合理应用小剂量美托洛尔联合强心,利尿,血管扩 张药等治疗/bJL扩张型心肌病心衰,能减少心肌能量要求, 改善心脏功能,增If,l,肌收缩力,对心脏起保护作用,使受损 的心肌得以恢复,延缓病理过程的发展,延长生命,提高生活 质量. 参考文献 I胡亚美,江载芳,主编.诸福棠实用儿科学.北京:人民卫 生出版社.2000.1548,1514,1523. 2张奇志.13一肾上腺素能受体阻滞剂在充血性心力衰竭中 的作用.国外医学心血管疾病分册,1986,23(2):89. 3WaagsteinF.Effect05ehroni(,betaacrene~icreceptor block—adeillcongestiveeardlomyopathy.BrHeartJ.1975,37:1022. 疝环充填式无张力疝修补术治疗腹沟疝的临床分析 陈建荣于进玲 (上海市奉贤区中心医院普外科上海201400) 兰查!ChineseResearchJournal.fPracticalMedicinejune2004,Vo1.3.No.3.275. 我们总结了58例疝环充填式无张力疝修补手术的经 验,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料2003年1月至2004年2月我们采用疝环 充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝58例,均为男性,最小 19岁,最高年龄76岁.其中右腹股沟斜疝35例,左侧腹股沟 斜疝19例,右滑疝1例,双侧斜疝3例,伴有高血压病5例, 冠心病,肺心病3例,慢性支气管炎2例,伴前列腺增生4 例. 1.2手术方法本组全部采用美国巴德公司生产的疝环充 填式网塞及成形网片Io手术采用持续硬膜外麻醉,患侧切 口约5cm长,依次切开皮肤,皮下组织及腹外斜肌腱膜,游离 精索,但不作广泛分离,注意保护髂腹股沟神经,寻找疝囊, 高位游离,至显露腹膜外脂肪为止,如疝囊过大,切断远端缝 合或结扎远端形成小疝囊(不要过小),并将疝囊还人腹腔. 充填式网塞完全置于疝环内,充填网塞外瓣与内环口周围腹 模筋膜固定2,4针,如内环口较坚硬,网塞底边够大可不缝 合,游离精索,置成形网片于精索后方,将网片精索出口缝 合,并将两侧分别缝合于腹股沟韧带和联合肌腱上,保持平 整,防止补片卷曲,用3—0可吸收缝线连续缝合腹外斜肌腱 膜及皮肤. 2结果 病人全部治愈.术后病人无1例用止痛剂,均可在6小 时起床活动,2例因伴有前列腺增生病术后排尿困难,术后留 置导尿,并给予口服马沙尼,苯甲酸雌二醇治疗,1例术后阴 囊血肿,给予对症处理,无1例死亡,病人术后5,8日出 院. 3讨论 传统的疝修补术发展,至今已有百余年历史,但有关各 术式的理论依据及其适应证一直有着争论,且腹股沟疝术后 复发率高达10%.传统疝修补术最根本的缺陷在于高张力的 缝台及腹股沟区广泛的游离解剖.因此,现代疝外科改进的 重点是最大限度地不干扰腹股沟区的正常解剖及无张力的 修补. 1986年Lichtenstein等首先提出无张力疝修补术概念, 认为无张力疝修补术是从生物力学和生理学角度来解决外 科问题,更强调功能的恢复,更符合机体的生理.1989年 Rutkow等首先使用圆锥材料及补片,开展并推广疝环充填式 无张力疝修补术.这种特殊锥形花瓣分散了腹腔内压, 且有独特的尼龙搭扣样作用,能与人体组织迅速粘合,成形 补片由于单线编织使其网孑L直径>101xm,白细胞可自 由出入,故其感染的机会大大减少,术后无需额外抗生素治 疗,且由于它的组织相容性好,无排异反应,手术无张力,因 此并发症少,恢复快,住院时间短. 本组病人手术时间较传统手术明显缩短,术后平均6h 下床活动,无需止痛剂.传统手术中疝修补均牵拉腹股沟韧 带,张力高,病人术后疼痛明显,一般情况是绝对卧床3d,3 周后进行轻度活动,3个月后才可以恢复轻体力劳动.而疝 环充填式修补术使用网塞及补片替代了高张力缝合周围组 织,不增加局部张力,术后疼痛明显减轻,不但对镇痛剂的需 求明显减少,而且术后下床活动早,改善了病人术后生活质 量,减少了因长时间卧床所带来的并发症. 老年人常伴有引起腹压增高的慢性病,而且腹壁组织萎 缩,切口愈合能力差,传统手术复发率高达10%,15%.传统 疝修补术要求精细解剖腹股沟区的每一个组织结构,而无张 力疝修补手术仅需最小范围地处理精索及邻近组织,减少了 大量组织解刮和分离工作.使修补更合理可靠复发减少,易 被老年病人接受,而且这种相对微创的手术操作使病人痛苦 大大减轻,加快了病人恢复的速度. 参考文献 t王广义,杜晓宏.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟 疝的临床应用.外科理论和实践,2002,(7)6:3t4. 术后胆道残留结石治疗及预防 于进玲陆孝道 (上海市奉贤区中心医院上海201400) 我国胆道系统结石的发病率在增加,由于胆道系统不单 纯是胆囊,而遍及肝内,外胆管系统的病变,病情复杂,解剖 异常,技术水平,设备条件等诸多因素的影响,术后胆道结 石残留在所难免,我们应了解结石残留的原因,掌握手术要 点,尽量减少结石残留,一旦结石残留,能及时作出诊断并采 取合理的治疗措施清除残留结石. 1临床资料 我院1998年,2003年发生胆道残留结石13例,男3 例,女10例.年龄45,75岁.因急慢性胆囊炎胆囊结石,胆 总管结石行开腹胆囊切除,胆总管切开取石T管引流8例术 后胆总管结石残留,因肝内胆管扩张左肝管结石,胆总管结 石行胆总管切开取石T管引流2例术后胆总管结石残留.另 3例因慢性胆囊炎胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术,术后3月 出现腹痛,发热,B超发现其中1例胆囊管残留结石,2例胆 总管结石残留.经胆道镜取石3例,EPBD碎石取石3例,经 x光电透下T管瘘道取石2例,胆囊管残留结石再次手术切 除过长胆囊管l例,再次胆总管取石T管引流3例,1例经口 眼33%硫酸镁,胆宁片等胆总管结石消失,全组均治愈. 2讨论 2.1胆道残留结石的原因重症急性胆管炎手术的病人由 于病情严重,手术时间不宜太长,最容易发生胆管结石残留, 再加上不宜施行oddi括约肌切开取石,胆肠内引流较复杂的 手术.肝内胆管结石,数量多,分布广,位置深,常伴有肝胆管 狭窄或囊性扩张,尤其存在肝胆管变异时如右后叶肝管汇人 左肝管,右前叶肝管汇人左肝管,三叉型肝管等加上胆管切 口位置较低未向肝门部胆管延伸,往往满足于2支肝管已挖 通,而遗漏1支肝管内结石.胆总管末端的结石,或近端囊性 扩张而远侧胆总管有一段侠窄,或结石嵌顿在oddi括约肌 处,取石钳难以夹住结石.胆囊严重病变和胆囊管异常,?, ?型mirizzi综合症可引起胆囊壁破坏,在胆囊三角区形成残 腔,,结石可嵌入胆囊壁,甚至肝实质内而残留.胆囊管细长, 扭曲者小结石可嵌顿在胆囊管内如不用手指扪摸,容易残 留,胆囊管较粗,较长,且与胆总管平行一段后低位汇合者, 胆囊管内结石也很容易残留,术者对各种胆道解剖变异缺乏 认识,手术操作不规范,再加上缺乏术中B超,胆道镜,胆道 造影等胆道残余结石的机会明显增加.