危重患者救治应急预案和预防并发症处置预案

危重患者救治应急预案和预防并发症处置预案 目录 一:外一科危重病人救治应急预案 1、外科应急风险预案(流程图)„„„„„„„„„„„„„„3 2、急性左心衰竭肺水肿抢救程序„„„„„„„„„„„„„ 4 3、休克抢救程序…………………………………………………… 5 4、急性肾功能衰竭抢救程序„„„„„„„„„„„„„„„ 6 5、急性中毒抢救程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7 6、严重心律失常抢救程序„„„„„„„„„„„„„„„„ 8 7、急性心肌梗塞抢救程序„„„„„„„„„„„„„„„„ 9 8、心肺复苏程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 10 9、急性呼吸衰竭抢救程序„„„„„„„„„„„„„„„„11 10、脾破裂的治疗程序„„„„„„„„„„„„„„„„„ 12 11、急性胰腺炎的治疗程序„„„„„„„„„„„„„„„ 15 12、胃十二指肠穿孔的治疗程序„„„„„„„„„„„„„ 19 13、肠梗阻的治疗程序„„„„„„„„„„„„„„„„„ 22 二:外一科预防并发症预案 1、胆囊切除术并发症处置预案„„„„„„„„„„„„„„ 26 2、阑尾切除术并发症处置预案„„„„„„„„„„„„„„29 3、疝修补术并发症处置预案„„„„„„„„„„„„„„„31 三:外一科开展和完成的技术项目 1、直视微创胆囊切除术在胆道手术中的应用„„„„„„„„33 2、三升袋的引进在完全胃肠外营养的应用„„„„„„„„ 34 1 3、粘连性肠梗阻的预防及治疗研究„„„„„„„„„„„„42 4、三黄膏外敷治疗体表及腹腔炎性肿块„„„„„„„„„„47 2 外科应急风险预案 接到外伤病人电话 电话中初步判断患者属于哪种外伤 骨折、颅脑外伤、胸部损伤送专科抢救 腹部外伤 闭合性:通过腹腔穿刺(血液、胆汁、开放性:需要手术探查，在探查以前通过B 气体、污物)表明有血管、胆管、肠管超及CT、MRI等辅助检查了解伤情，为手 或其他脏器损伤，借助B超及CT、术做好充分准备(迅速建立静脉通路，查 术前常规，配血等)。 MRI等辅助检查快速判断伤情，有无 手术指征。 迅速手术(根据患者探查结果、脏器损外科保守治疗，严密观察生命。 伤情况，行相应手术)。 体。征 3 急性左心衰竭肺水肿 抢救程序 基本抢救措施 体位:坐位或半坐 给氧及消泡:鼻导管或面 镇静:杜冷丁位双腿下垂床旁。 罩加压.从2000,6000ml/min 50,100mg 使氧气通过20%~30% 皮下注射或肌注 酒精湿化瓶，以消泡 或吗啡5,10mg 糖皮质激素:氢化可的松 注意适应证。 100,200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv。 ? 正性肌力减轻前后负荷 快作用强心药:西地兰 速利尿剂:速尿20mg 血管扩张剂:选 0.4mg静注，冠心病患 或利尿酸钠25mg静注 用作用迅速的血 者可毒K0.25mg 静注。 可15,20min重复，(记 管扩张剂如硝酸 或选用多巴胺或多巴酚 24小时出入量)，注意 甘油，硝普钠等。 丁胺，主动脉内球囊泵。 补钾。 ? 去除诱因、监护 控制高血压 进入ICU监测 支持疗法，防治水 控制感染 心电及血流动力 电解质及酸碱失衡。 手术治疗机械性 学及血气。 心脏损伤 纠正心律失常。 4 休克抢救程序 维护重要脏器供血供氧 体位:头与双下畅通气道 双开放静脉通低温者保 。肢均抬高20左鼻管输O 。 道或双条静暖高热者2 右。 脉通道。 物理降温。 ? 迅速病因治疗 过敏性 心源性 创伤性 感染性 失血、低血容量性 ? ? ? ? ? 肾上腺素纠正心律失常，止痛、包扎、固扩容抗感扩容(先平衡液后皮质素钙控制心衰，急性定，内脏破裂及染清除病糖液)输血、中分剂。 心包填塞穿刺早探查。 灶。 子右旋糖酐、血 引流减压。 浆、白蛋白。 ? 严密监护，防MSOF 采血:血气分析、电解床旁拍胸片、 血流动力学 质、Cr、BUN、血渗压凝ECG、心电监 ? 血象检查:血常规、血护、尿常规、血压、脉压差， 小板、凝血酶原时间、比重、尿渗压，有条件:PAWPCO、纤维蛋白原定量、3P试记每小时尿量CI。 检。 V、P。 ? 纠正酸中毒，改善脏器灌注 纠酸:5%碳应用血管活性剂，血容微循环扩张阿拉明或酸氢钠。 量已补足，多巴胺、酚去甲肾上腺素与酚妥 妥拉明、654~2。 拉明联合应用。 5 急性肾功能衰竭抢救程序 早 期 ? 1.治疗原发病: 2.尽早使用利尿剂维持尿量: (1)甘露醇12.5,25g静滴，观察2小时。无效重复使用一次; (2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。 3.血管扩张剂:多巴胺10,20mg酚妥拉明5,10mg，加入10,GS 300ml 静滴，15滴,分。 4. 上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。 ? 少 尿 期 1. 限制入水量; 2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食; 3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱; 4. 保守疗法不理想时尽早透析; 5. 透析指征: (1) 血K+,6.5mmol,L; (2) 血尿素氮,28.6mmol,L，或血肌酐,530.4umol,L; (3) 二氧化碳结合力,15mmol,L; (4) 少尿期,72小时; (5) 明显水钠潴留表现; (6) 明显尿毒症表现。 ? 多 尿 期 1. 根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。 2. 调整补充水电解质 。 6 急性中毒抢救程序 迅速阻断毒物吸收、充分供O2 查血压、脉搏、呼吸、快速撤离中毒现场，开放气道、高浓度输O或2神志、瞳孔、皮肤粘清洗污染皮肤或催高频输O呼吸抑制时用可2 膜色、味等。吐、洗胃、留标本鉴拉明，开放静脉通道输液。 定 。 维护呼吸与循环功能 ? 维持呼吸通畅 补充血容量纠正休克 吸痰 纠正心律失常 气管插管、(切开) 纠正心衰 人工通气 酌情使用血管活性药物 进一步清除已吸收毒物 ? 强制利尿 有对抗剂(解毒剂)者重度中毒有条件及早使用渗透性利尿 应及早应用，腐蚀性毒血液灌流及血液透折。 碱性利尿 物尽早使用胃肠道 酸性利尿 保护剂，蛋清、冻牛奶。 ? 严密监护防治并发症 记24小时出入量记监测血流动力学、电及时补充电解质，维持水每小时尿量 。 解质、血常规、血气电解质平衡，补足热量， 分析、尿常规。 防治感染。 7 严重心律失常抢救程序 基本抢救措施 吸氧建立静描记全导联EKG和长?联EKG 接心电监护仪除脉通道。 查血气、电解质、心肌酶。 颤器。 ? 紧急处理心律失常 。?-?AVB 房颤、房扑 室上速:异博定 室速:普通型利多卡阿托品或转律:奎尼丁、洋地黄(非预激因或心律平iv 洋地异丙肾上胺碘酮异搏定者)升压药电复黄中毒时用苯妥英腺素静或电复律减慢律人工心脏超速 钠iv 尖端扭转型硫滴，按置心室律:洋地起搏抑制。 酸镁、异丙肾上腺素 心脏临时 黄(预激者禁或阿托品。 起搏器。 用)、异搏定 或β- 阻滞 剂。 ? 进一步治疗 纠治低钾低镁支持疗法并纠正水酸加强监护营养心血症。 碱失衡。 肌药物。 8 急性心肌梗塞抢救程序 院前紧急处理 疼痛:肌注吗啡也可同低血压:用升休克:5%葡萄糖500ml+ 时肌注阿托品，室性心压药建立静升压药转送有监护设备 律失常:静注利多卡因。 脉通道。 的冠心病监护病房。 ? 入院后的处理 吸氧:并监测血气分缓解疼痛:度冷丁、休息:绝对卧床一周 析。 吗啡，含服硝酸酯类 食物热量,1500卡/ 心电监护:有心衰及维持静脉通道危重天服缓泄药极化液 休克宜作漂浮导管病建立二条以上静(GIK)应用。 脉通道。 行血流动力学监测。 ? 限制和缩小梗塞范围 静脉溶栓:冠脉内溶栓抗凝药肝素或低β-受体阻滞剂掌握适 或急诊PTCA，链激酶，分子肝素阿斯匹应证及严密观察。 尿激酶，rt -PA，硝酸林抵克力特。 酯类药物。 ? 紧急处理严重并发症 抗心律失常 抗休克 抗心衰 室性早搏:利多卡因 补充血容量 减轻前后负荷 静脉补钾、镁， 室速室颤:利多卡因 多巴胺和或 速尿，限钠 30s内电除颤 多巴酚丁胺 性肌力:多巴酚丁胺 非阵发性室性心动 过速和室上性心动 主动脉内气囊反搏 血管扩张剂:硝酸甘油 过速:心率,110次/分 加血管扩张剂 AMI72小时内慎用洋地 无需处理 高度以上AVB:阿托品， 急诊PTCA或冠脉 黄类药物。 安置心脏临时或永久 旁路手术 型起搏器 9 心肺脑复苏程序 发现病人突然意识丧失(或伴惊厥) ? 迅速判断是否心脏骤停，(目睹者) ? 置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失， ? 立即右手拳击病人胸骨中点一次 ? 触颈动脉仍无搏动 ? 及ALS并举 BLS ? 气道开放、吸持续心脏按压术(每分开放静脉通道(两条)(使痰、声门前高频钟80,100次)接上心用肾上腺素、阿托品等复苏输0、口对口人电除颤监护 仪示室药及肾上腺皮质激素、碱性2 工呼吸，气管插颤，即反复除颤，(电药物、抗颤剂等;导尿、查管、气囊或呼吸能:200,360焦耳)示尿常规、比重、记尿量;采机通气(给高浓停搏:即紧急起搏。 血，查血气、电解质BUN、度氧或纯氧)。 Cr等。 ? 复苏成功或终止抢救 详细抢救经过，召开抢救人员讨论会(拟定稳定自主循环)，强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训 10 急性呼吸衰竭抢救程序 A:急性呼吸衰竭 B:慢性呼吸衰竭急性加重 ? ? 建立通畅的气道 A: 迅速气管内插管 B: 鼓励咳嗽、体位引流、 清除气道分泌物 吸痰、祛痰剂 气道湿化。 雾化吸入、糖皮质激素。 A&B: 支气管扩张剂 ? 氧疗 A:短期内较高浓度 B:持续低流量 FiO2=0.50 FiO2=0.30,0.40 ? 增加通气量改善CO2潴留 B:呼吸兴奋剂 (无效时) ? A&B:机械通气:容量控制、同步指令、压力支持通气 A:潮气量不宜大 B:潮气量稍大 频率稍快 频率宜慢、I:E=1:2以上 ? 纠正酸碱失调和电解质紊乱 ? 控制感染 A:有感染征象时 B:强效、广谱、联合、静脉使用 ? A&B: 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症 B:抗心衰:利尿、强心、降肺动脉压 11 脾破裂治疗程序 脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率几乎占各种腹部损伤的50,左右。脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种类型。 一:诊断要点 症状和出血性休克。常伴有恶心、呕吐 。 1(创伤后出现腹膜刺激 2(查体腹部压痛、肌紧张、反跳痛和叩击痛，以左上腹尤甚。左肋下可触及痛性包块，脾浊音区扩大，且右上腹有固定性浊音。 3(创伤后白细胞很快升高，通常在12一15×109,L之间。 4(大量出血者可出现心率增快、血压下降、少尿或无尿等休克表现。 5( B超、X线、CT检查可见脾影增大，或见有破裂及腹腔内出血征象。 6(腹腔穿刺或腹腔灌洗可确定腹膜腔内出血。 二:治疗原则 1(脾破裂诊断一经确立，原则上应在抗体克的同时剖腹探查，切除脾脏。如血压在补液后较稳定，可暂密切观察采取保守治疗，输血、补液、应用止血药物和抗菌素。 2(依照下列各种不同情况采取不同术式。 (l)脾包膜下小面积撕裂，采用3—0细线缝合包膜压迫止血。 (2)孤立性或多处散在脾裂伤，采用 l号丝线长弯圆针贯穿创底的间断褥式缝合修补。 12 (3)横断性脾裂伤，行节段性或部分脾切除。 (4)脾门区裂伤、脾脏广泛深裂伤或脾蒂血管严重损伤，依病情酌情采用保留脾上段或下段的次全切除术。无法保留者行脾切除术。 (5)、对于损伤范围小，或患者生命体征不能耐受麻醉手术的患者可考虑介入栓塞治疗。 三: 脾外伤的分级及处理 (一)、 脾脏的分叶、分段和分区 根据脾动静脉的分支类型、形式和节段性分布规律性，脾脏常分为二叶，即脾上叶和脾下叶，分别由脾上、下动静脉供应和引流。若有脾中叶动、静脉，则此范围称为中叶。 脾脏常有三段到五段，甚至尚有六到十段，其中脾上叶包括最上段、上段、中上段;下叶包括中下、下段。中叶则由中段构成。此外尚有上、下极段等名称。 分区:按脾实质内血管系统分布规律将脾脏从脏面到膈面划分为:脾门区、中间区、周围区。脾脏的平均厚度为3.6cm，中间区和周围区的厚度各为1~1.4cm。 (二)、 脾损伤的临床分级 Barrett和Buntain分型及处理原则: ??型:局限性脾包膜破裂或包膜下血肿，无明显的脾实质损伤;伤处行缝合修补或应用局部止血剂。 ??型:脾包膜破裂伴脾实质损伤，但未累及脾门，用3-0可吸收线缝合创口并填充带蒂大网膜。 13 ??型:创口累及脾门大血管，行脾部分切除术。 ??型:脾脏粉碎性破裂或已与脾蒂分离，行脾切除术。 (三)、2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准: ?级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度?5.0cm，深度?1.0cm。 ?级:脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但未累及脾门;或脾段血管受损。 ?级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断;或脾叶血管受损。 ?级:脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 14 急性胰腺炎的治疗程序 急性胰腺炎的病因尚未完全明确，基本的病因与Vater壶腹部阻 塞引起胆汁反流人胰管和各种因素造成胰管内压力过高，胰腺破裂， 胰液外溢等因素有关，如感染、酗酒、暴饮暴食、创伤、精神因素等。 【诊断】 一、 症状: 1. 腹痛:为主要症状，多突然发作，腹痛剧烈，有束带感，可放 射至右肩背部。 2. 恶心、呕吐:频繁的恶心、呕吐，呕吐后腹胀不缓解为特点。 3. 发热:开始多为中等程度热，38?左右，合并感染T,38.5?. 二、 体征 1. 休克:常见于重症胰腺炎时，少数病人突然上腹痛，休克，伴 随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺炎。 2. 腹部压痛，反跳痛与肌紧张。 3. 腹胀与腹腔积液。 4. 腹部包块。 5. 出血征象，脐周蓝色瘀斑(Cullon征)，腹部瘀斑(Gray-Turney 征)。 6. 黄疸，抽搐等。 三、辅助检查 (一)实验室检查 15 1.胰酶测定:血清淀粉酶，发病3-12小时开始升高，24h达到高峰，2-5d恢复正常，尿淀粉酶发病12-24h开始升高，可持续1-2周。血清淀粉酶,500u/dl(正常值为40-180 u/dl Somogyi法)，尿淀粉酶,300u/dl(正常值为80-300 u/dl Somogy法)可诊断为急性胰腺炎。 2.血清钙:血清钙,2.0mmol/L，预后不良。 3.血糖:血糖,11.0mmol。 (二)影像学检查 1.腹部X线平片，横结肠，胃十二指肠明显扩张充气可出现气液平面。 2.B超:提示胰腺肿大，回声增强，腹腔积液及胆道病变。 3.增强CT:边界模糊，密度不均，胰周渗出等。 (三)腹腔穿刺:有移动性浊音者，作腹腔穿刺，抽取液体测定其淀粉酶，对诊断很有帮助。 【治疗】 一、 非手术治疗 1. 常规治疗:入院后予以吸氧，禁食、胃肠减压，补液，抗生素 等治疗，注意血糖水平，酸碱和电解质平衡。依疼痛程度给予 解痉止痛药，注意器官保护，给予利尿，激素，发病初期应用 胰酶抑制剂，生长抑素类药物如善宁，思他宁。 2. 中药治疗: 初期:采用通里攻下，活血化瘀的中药，清胰陷胸汤。 16 进展期:采用清热解毒，活血化瘀的中药，清胰承气汤。 恢复期:重用补气养阴，健脾和胃的中药。 3. 营养支持:初期应用TPN，在肠道功能较为正常时，适当给予 肠道营养。 4. 抗生素;选择能通过胰血屏障的抗生素。如头孢类、奎诺酮类 或泰能类药物。 5. 内镜治疗:经内镜行鼻胆管引流或作oddi括约肌切开取石术 (EST)。 6. 其他:全身内环境的纠正、血糖、H2受体阻断剂，解痉止痛剂 等。 二、 胆原性胰腺炎:伴有胆道梗阻者应急诊或早期手术，行胆 囊切除术，胆总管切开取石T管引流，无胆道梗阻者先行非手 术治疗，病情缓解后再行胆囊切除术。 三、 非胆源性胰腺炎:对无感染的胰腺坏死应坚持非手术治疗， 有感染发生者应行手术治疗。手术的原则:清除坏死组织，消 灭死腔，引流时注意腹膜后间隙，一般不主张作胃造瘘。 四、 严重并发症的处理 1. 主要是对重要脏器的保护及对MODS的治疗。 2. 初期应注意心肺保护，进展期应注意细菌及内毒素所致的肝、 肺、肾等损害，防止菌群紊乱及深部真菌感染。 3. 急性液体积聚大多可自行吸收，可不急于手术，对大量者，采 用穿刺，外敷芒硝，促进吸收。,6cm的胰腺囊肿可密切观察， 17 可针刺促进消失，体积大，长时间未能消失者择期行手术内引 流术。 18 胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗程序 急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。 【诊断】 一:临床表现 症状: 1. 既往有溃疡病史。 2. 夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈 疼痛，成撕裂样疼痛或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹 部。 体征: 1. 患者痛苦表情，强制体位。 2. 腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“板状腹”，全腹压 痛、反跳痛，右上腹部明显，叩诊有移动性浊音，肝浊 音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 二(辅助检查 腹部平片检查，80%患者可见膈下游离气体影。 三(诊断依据 1.典型的症状与体征。 2.腹部立位平片。 19 3.对不典型难诊断病例行泛影葡胺造影。 四(鉴别诊断: 1急性胰腺炎 2急性胆囊炎 3 急性阑尾炎 【治疗】 1 非手术治疗 ? 适用于一般情况较好、症状及体征较轻，穿孔时间较短或空腹穿孔的患者。 ? 输液及抗生素治疗。 ? 经过非手术治疗观察6-8小时后病情加重，则应该立即手术治疗。 ? 对年龄大的患者需要行胃镜检查。 2 手术治疗 ? 单纯穿孔缝合术。 ? 胃大部切除术。 如果患者一般情况较好，有幽门梗阻或出血病史，穿孔时间在12小时以内，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。 3 术前准备 ? 急诊手术。 ? 术前胃肠减压。 20 ? 急查心电图、肾功能、电解质、血尿常规。 ? 抗生素皮试。 ? 备皮、抗感染。 21 肠梗阻的治疗程序 【病因】 1 肠腔堵塞:如蛔虫团、粪块、异物。 2 肠壁病变:炎症、肿瘤、先天畸形。 3 肠外病变:粘连束带压迫，腹外疝嵌顿、肿瘤压迫。 4 肠管变形:肠扭转、肠套叠。 5 神经肌肉功能紊乱。 6 血管闭塞:肠系膜血栓形成。 7 原因不明的假性肠梗阻。 【诊断】 一:痛、吐、胀、闭是各类肠梗阻共同症状。 1 腹痛:机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛同时，伴有高亢的肠鸣音，腹痛间歇期缩短，或剧烈的持续性腹痛。 2 呕吐:高位梗阻，呕吐出现早而且频繁，呕吐物为食物，胃液、胆汁、胰液等，低位梗阻吐粪水，若为血性，常表示肠管有血运障碍。 3 腹胀:高位梗阻腹胀不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹部膨隆不均匀、不对称。 4 不排便:梗阻发生后多数患者不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。 二:体征 1 视诊:机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波。 2 触诊:压痛，绞窄性肠梗阻可有反跳痛及肌紧张。 22 3 叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，叩诊移动性浊音阳性。 4 听诊:机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。 5 仔细检查双侧腹股沟有无肿物，注意是否腹外疝引起。 6 直肠指诊应该列为常规检查。 三:辅助检查: 1 化验室检查:血尿粪常规，肝肾功能，血凝，术前四项，高龄患者应该查动脉血气分析。 2 X线检查:肠梗阻4-6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影。高位梗阻可见“鱼骨刺”及“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的气液平面，结肠胀气位于腹部周边。 四:诊断依据: 1 是否为肠梗阻，根据痛、吐、胀、闭四大症状可作出诊断, 2 是机械性还是动力性, 3 是单纯性还是较窄性, 4 是高位还是低位, 5 是完全性还是不完全性,是急性还是慢性, 【治疗】 一:基础治疗 1 禁饮食、胃肠减压。 2 补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，必要时输血。 3 抗感染，选用有效抗生素。 23 二:非手术治疗。 1 适应症 (1) 粘连性肠梗阻 (2) 粪石性肠梗阻 (3) 蛔虫性肠梗 (4) 动力性肠梗阻 (5) 腹腔结核引起的肠梗阻 (6)早期肠扭转 2 方法: (1) 中药主攻:复方大承气汤经过胃管注入，夹管2-3小时，密切观察。 (2) 中药灌肠:复方大承气汤从肛管灌入或保留灌肠，4-6小时可重复。 (3) 针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭:10%葡萄糖注射液20ml，每侧封闭10ml,有调整胃肠功能，起保护性作用。 (4) 颠簸疗法:适用于粘连性肠梗阻及早期肠扭转。方法是:膝肘位颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡。对于一般情况较差，脱水严重，明显血运循环障碍者则忌用。 (5) 推拿按摩:适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。 三:手术治疗: 1 手术目的:解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。 24 2 手术疗法的适应症:绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻，非手 术疗法无效的肠梗阻。 3 手术方法: (1) 解除梗阻的病因，如粘连松解。 (2) 肠切除、肠吻合，如炎性狭窄，肿瘤等。 (3) 短路手术。 (4) 肠造口或肠外置术。 25 外一科预防并发症处置预案 一:胆囊切除术并发症处置预案 1、 胆管损伤: (1):预防:首先要提高对于胆管解剖变异性的警惕性;其次，如果腹腔镜手术中局部粘连严重、视野不清，应当及时中转开腹;第三点:若开腹手术仍有困难，应当争取术中胆道造影。 (2):处理:损伤如果能在手术当中发现，应当立即进行修补，必要时请有经验的医生协助手术。如果为小部分损伤，应及时对位缝合并在修补处放置T管支撑，并在缝合下引流。如果缺损较大，视情况科选用静脉、胆囊或肝圆韧带等组织片修补。当损伤部位较高时，多行Roux-en-Y肝管、空肠吻合。 2、胆道血管损伤: (1):预防:应该提高对胆道血管解剖变异的警惕性。对可疑的患者，术前应该性胆道造影或血管造影及时发现。对于怀疑由变异时，应尽量紧贴胆囊壁处理血管，对于腹腔镜下处理有困难时应及时中转开腹。 (2):处理:术中应该根据出血情况和部位判断出血来源，并在纱布压迫、挤压肝蒂等控制出血措施下判断出血点予以止血。如果为胆囊动脉出血则直接结扎，若为肝右动脉或其他动脉则要视情况而定，只用在确保肝脏血供情况下，不得以时才结扎。腹腔镜手术处理胆囊动脉时，应该选择合适的钛夹，以免夹闭不全造成出血。如果发生腹腔内血管出血较多视野不清时，应该立即中转开腹手术。 26 3、内脏损伤: (1):预防:对于瘦长型患者，腹腔镜做第一戳孔时要小心，以免刺伤肝脏，做好术前准备如放尿管、胃肠减压、排空膀胱和消化道清洁等。 (2):处理:一旦发现损伤，应立即修复。如果技术上有困难，应立即中转开腹手术。 4、术后出血: (1):出血部位及原因:? 胆囊动脉处理不当。? 胆囊床剥离面过大、过深。上级肝脏实质或胆囊床未缝合、止血不当。? 腹壁肌肉切缘小动脉断端止血后凝血块脱落在出血。? 术后应激性溃疡。 (2)处理:如果血压下降不严重、出血量不多或经过树叶、应用止血药治疗后效果稳定，估计已经止血者可继续行非手术治疗，病情不稳的患者应当抓紧时间开放静脉通路、补充血容量及应用止血药物并再次手术。术中要在有血凝块的地方仔细寻找具体出血部位，对于较大的动脉性出血，在确定不影响脏器血供时予以结扎，否则则请专业医生协助血管移植修复手术。 5:术后胆漏。 (1):原因:? 胆囊管残端结扎不牢靠或结扎线松脱 。? 胆囊床处有小胆管或手术剥离过深伤及肝脏实质。? 手术中损伤胆管未发现，引起术后胆汁渗漏，如果术中放置腹腔引流，常可及时发现处理。 27 (2):治疗:患者如果有腹腔引流，除可以及时发现胆汁渗漏外，患者能根据胆汁量判断病情。如果胆汁引流量较少，患者腹部体征较轻，可以观察，如果胆汁引流多而且腹部症状重，则必须二次开腹探查。 28 二:阑尾切除术并发症处置预案 1:切口感染: (1):切口感染应该及时拆除缝线，敞开伤口，必要时将切口扩大以充分引流，排除脓液。 (2):如果有缝线等异物，必须去取出。 (3):如果长期伤口不愈合，并形成窦道，或切口反复感染破溃，则需要在满意的麻醉下仔细探查，必要时先做窦道造影以明确脓腔位置和大小，然后再进行扩创和引流。 2:腹膜炎、腹内残余脓肿。 (1):残余脓肿多由于坏死性穿孔性阑尾炎引起，故需要早期明确诊断，穿孔前及时手术是最好的预防。 (2):避免术中污染，一般认为不宜扩大范围冲洗，以免感染扩散。 (3):对于盆腔脓肿、膈下脓肿可以在B引导下穿刺置管引流。 (4):对于肠间隙脓肿一般采取非手术疗法，非手术无效果时要积极手术切开引流。 3:粪瘘: (1):如果阑尾切除时有误诊，有回盲部结核、肿瘤、克隆恩病等，应针对原发病进行治疗，或行右半结肠切除术，以消除粪瘘。 (2):在阑尾脓肿切开引流时，切开腹膜应该注意不能损伤与其粘连的肠管，不必勉强切除阑尾。 (3):再次手术切除瘘管时，要注意先将瘘口用油纱填塞，以免分泌物溢出，然后荷包缝合封闭瘘口，或用敷料粘合封闭。围绕;瘘口切 29 开腹壁全层直达腹膜。应多游离一段包括瘘管的肠管，从正常的肠壁处切除瘘管基底。 4、肠梗阻: (1):术后早期肠梗阻:多位麻痹性肠梗阻，一般采用积极的非手术治疗可缓解，输液、应用抗生素、胃肠减压、加强营养等全身支持疗法，大都可以缓解。 (2):常由于肠粘连或粘连带所致，常需要手术解决。主要为粘连带松解。 5、出后出血: (1):仔细操作，术后仔细检查有无渗血。 (2):如有明确的腹内出血，需积极及时决定手术。术中寻找出血点多无困难，找到出血点，重新结扎，缝扎，并放置引流。 6、门静脉炎、肝脓肿。 多数为大肠杆菌引起，是一种严重的并发症，比较罕见。如果出现因积极抗炎、对症治疗。 30 三:疝修补术并发症处置预案 1、术中并发症: (1):神经损伤:髂腹下神经比较表浅，切开腹外斜肌腱膜就皮下环后将腱膜的上叶翻开即可显露，显露后应该注意保护。髂腹股沟神经多位于提睾肌浅面，手术过程中不容易显露，术中在切开提睾肌时应该注意保护。 (2):血管损伤:腹壁浅静脉分支:可以钳夹切断或直接应用电刀电凝。腹壁下动脉及旋髂深动脉应该注意保护，如果缝合时有误伤，可将沿缝针沿原路返回拔出，立即用纱布按压数分钟即可止血。股动脉术中保护，首先应该将股动脉在术区走形了然于胸，进针时小心误伤，如果缝合时有误伤，可将沿缝针沿原路返回拔出，立即用纱布按压数分钟即一般的初学即可止住。如果血管有撕裂，难以用压迫止血，切不可盲目缝扎，应该将腹股沟韧带剪断，用无损伤血管钳夹住出血的血管，用无损伤血管锋线修补，或直接请血管外科医生协助。 (3)损伤输精管:一侧输精管损伤后理论上不影响生育，，对老年人更无影响，但是不能掉以轻心。术中如果切断应该及时予以吻合。 (4)肠管损伤:首先在高位结扎疝囊时应仔细操作，缝合时不能贯穿肠管，如果有损伤，应及时修补。 (5)损伤膀胱:应立即修补。 2、术后早期并发症 (1):皮下和阴囊血肿:较小的血肿可试行穿刺，吸干净血液，如果血肿较大，应该再次手术清除，完善止血后缝合切口。 31 (2):切口感染:主要在于术中围手术期预防，如果术后出现感染迹象，酌情延长使用抗生素。 (3):阴囊或睾丸肿胀:主要在于预防，术中注意内环及外环的大小，术后托起阴囊预防。 (4):缺血性睾丸炎:如果出现应该早期预防感染，在少数情况下炎症发展快，考虑坏死时，则需要急诊切除睾丸。 3:晚期并发症: 复发疝，需要重新手术。 32 外一科开展和完成的技术项目 直视微创胆囊切除术在胆道手术中的应用(2006年) 在直视微创胆囊切除术的基础上开展直视微创胆道探查、“T”管引流术等胆道手术，探讨直视微创技术在胆道手术中的应用。 1、 应用直视微创胆道显露器械及冷光源，显露良好手术视 野，不需要CO2气腹和全身麻醉，不需要留置胃管、尿 管。 2、 直视下操作，手眼相随，硬膜外麻醉，创伤更小，适应 症更广，能用于合并有心肺疾病的老年患者，术后8-10 小时科下床活动并恢复饮食。 3、 应用基础、操作原理与技巧简单，方便掌握。 4、 技术培训周期短，设备投资、医疗费用低，社会经济效 益好。 33 2、三升袋的引进在完全胃肠外营养的应用(2006年) 在胃肠道术后病人、需长期禁饮食的其他疾病患者中开展全 胃肠外营养，使病人在禁食期间达到营养供给的全面均衡，提高 疗效及治愈率。 一、 历史与进展: 20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养(Tissue specific Nutrent) 、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。 1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意:肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳;如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。 二、 应用全肠外营养(TPN)的准则: 1、 TPN作为常规治疗的一部分: ? 病人不能从胃肠道吸收营养;主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除,70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。 ? 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 ? 中重度急性胰腺炎。 34 ? 胃肠功能障碍引起的营养不良。 ? 重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如,50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 2、 TPN对治疗有益: ? 大手术:7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。 ? 中等度应激:7~10天内不能进食。 ? 肠外瘘。 ? 肠道炎性疾病。 ? 妊娠剧吐，超过5~7天。 ? 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ? 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 ? 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。 ? 大剂量化疗病人。 3、 应用TPN价值不大: ? 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 ? 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 ? 已证实不能治疗的病人。 4、 TPN不宜应用: ? 胃肠功能正常 35 ? 估计TPN少于5天。 ? 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 ? 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。 三、 营养物质的代谢: 1、 葡萄糖:体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克(但在肌肉内，活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。 2、 脂肪:供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。 3、 蛋白质:构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。 基础需要量:热卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ;NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。 四、 营养状态的评估: 1、 静态营养评定: ? 脂肪存量:肱三头肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较:,35~40%重度(Depletion) ;25~34%中度;,24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值:男:12.5mm ;女:16.5mm 。 ? 骨骼肌测定:臂肌围，肌酐/高度指数。 ? 脏器蛋白质: a、 血蛋白质:1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半 36 衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。 b、 转铁蛋白:半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 ? 免疫功能测定 淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数×淋巴细胞百分比 2、 动态营养平定: 氮平衡=摄入量—排出量(尿素氮g/d+4g) 3、 简易营养评定法: 参 数 :轻 度 中 度 重 度 体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35,1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降,40% , 21 ,800 五、 能量消耗的推算: 1、 Harris –Beredict公式 男:BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A 女:BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A *BBE:基础能量消耗 W:体重Kg H:身高cm A:年龄。 校正系数 因 素 增 加 量 体温升高1?(37?起)严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20% 37 2、 体重法: BBE=25~30Kcal/kg d×W 3、 每日营养底物的配比 葡萄糖量=NPC×50%?4 脂肪供量= NPC×50%?9 氮供=0.16~0.26g/kg d 热/氮=100~150Kcal/1g 胰岛素量=葡萄糖量4?~5 维生素:水乐维他2~4支 维他利匹特1支 微量元素:安达美1支 电解质:10%氯化钾 40~70ml 氯化钠 8~12支 液体总量=50~60ml/kg d×W 六、 营养液的配制技术(三升袋) 1、 洁净台启动20分钟后使用; 2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上; 3、 配制好的营养液置4?冰箱保存; 4、 营养液的配伍禁忌: ? 葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。 ? 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终 聚合成褐色素。 38 ? 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性;遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值 ? 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。 5、三升袋宜24小时匀速输入 39 营养成分的计算: 肠外营养时，首先要计算患者一天所需要的能量，一般根据体重计算，即20-30 Kcal/kg.d，以60Kg体重计算，一天总热量为:1200-1800 Kcal，这是非蛋白热量，以1800 Kcal为例，配制如下: 葡萄糖:脂肪=6:4-6:5(此处指热量比) 1 需要的脂肪量(g):1800×50%?9 1g脂肪生成9 Kcal热量 2 葡萄糖(g):1800×50%?4 1g葡萄糖生成4 Kcal热量 3 氨基酸(AA):1.2-1.5g/kg.d，临床上给的AA(主要是复方氨基酸)，肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA 热蛋比:100-150:1 6.25g氨基酸折合1g蛋白质 4 K生理需要量:3-5g/d，视血钾情况增减 5 Na 生理需要量:6-8g/d，视血钠情况增减 6 脂溶性维生素、水溶性维生素、多种微量元素各1支 7 根据葡萄糖的量加入速效胰岛素:每4-6g葡萄糖加入1U胰岛素 上述配好的三升袋可以24小时匀速输入，也可以在12-18h输完，以中心静脉输入为好，外周静脉输入浓度要小于12-15%，氨基酸浓度小于8%。 : 1 营养液中不要加入其他药物。 40 2 营养液应现配现用，配置好的营养液应在室温(15~25摄氏度)使用。 3 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。 4 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。 5 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。 配置室要求: 1 应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2次。 2 营养液的配置方法: 护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。用优氯净湿布檫拭桌面。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。工作人员洗手戴无菌手套进行工作。混合顺序:电解质、胰岛素加入葡萄糖中;V-佳林加入凡命中;维他利匹特加入30%脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。 41 3、粘连性肠梗阻的预防及治疗研究(2009年) 粘连性肠梗阻难以完全预防，治疗更是棘手，今后我们将在 临床工作中研究其发病机制、改进手术操作技巧、预防腹部手术 后粘连性肠梗阻的发生和发展。首先引进药物术尔泰，在临床上 的应用观察疗效。 术尔泰(羧氨基葡聚多糖钠生物胶体液) [六大功能] 1.保护组织活性 2.润滑表面预防粘连 3.阻碍微生物侵袭 4.提高植皮成活率 5.减少渗出与疼痛 6.促进切口创面愈合 [适用科室] 骨科、烧伤科、胸外科、普外科、妇产科等 术尔泰(羧氨基葡聚多糖钠生物胶体液)的优点: 1、 独家专利产品，“九五”国家科技攻关项目的辉煌成果。全 国独家专利手术防粘连产品。 早期外科曾用过金属薄片、矿物油、丝绸、橡胶、聚四氟乙烯等 不降解物植入人体或使用腹腔内置硅油、中分子右旋糖酐及链激 酶等方法以防止粘连，但存在不能被人体吸收、高渗、对组织有 刺激、不易操作、易引起感染等缺点，疗效也不显著。 目前临床上防粘连的产品主要有透明质酸、聚乳酸防粘连凝胶、 42 胶原蛋白海绵、纤维蛋白胶等，也有一定的局限性。 1、透明质酸(HA):在体内作用时间短，1—2天即可分解，分解速度过快，而且有免疫原性，在临床上容易引起发热症状。 2、聚乳酸防粘连凝胶:不易被人体吸收，长期存于体内，容易产生异物和引起不良反应(最终分解物为乳酸小分子，可引起无菌性炎症)。 3、胶原蛋白海绵、纤维蛋白胶:止血效果明显，但防粘连效果差。生物相容性、活性都存在着种种不足。 、 外用防渗出效果特别好，通过血常规检测白细胞的数量，还3 有病人体温的恢复情况可以看出。特别是在妇产科、普外科、烧伤科、骨科等科室中使用的效果特佳。 4、 常温保存，而别的产品必须低温保存。 5、 同类产品中几丁糖在小面积烧伤手术中用的比较好，不过它具有凝血功效，在兔法试验中，注入稍微过量的几丁糖，兔子就会因血液凝固而死去;在妇产科，妇科，普外科、骨科这块，创伤面积较大的手术中术尔泰的使用效果最好。是外科系统很好的手术伴侣。 [使用范围] 医用生物胶体。无菌、无热源、无细胞毒、无致敏、无刺激性。用于人体皮肤、粘膜、结膜、组织创面、术野、烧伤、冻伤、外伤等。具有保护组织生物活性，保护组织t-PA活性，减少渗出，缓和刺激，润滑隔离及生物屏障作用，促进上皮、组织创面完全性修复。外用，喷涂，湿敷，冲洗。 43 [注意事项、警示、提示性说明] 本品无菌，开启后应立即一次性使用(以免受到污染)。使用(倾倒)时应当注意瓶口不被污染， 必要时应对瓶口进行消毒。使用前检查包装的完整性、瓶口的密封性，标签脱落、字迹污损不能辨认、瓶盖松动、有异物、混浊、瓶壁有裂痕、悬浮物时不得使用。本品不得用于静脉输注。 [禁忌症] 未发现任何不良反应与禁忌。但应有个体差异的意识。 [] 使用前应仔细阅读[注意事项、警示、提示性说明。 本品对组织有直接的表面性作用，不产生全身效应。 直接冲洗、喷涂或用无菌纱布浸润本品覆盖、涂搽、湿敷使用方式的选择， 以浸润、润湿整个区域为量，一依具体情况与医生经验确定。 般每次50ml--250ml。 1( 体表及面部使用:直接喷涂湿敷，能使其皮肤柔滑健康。妆前妆后皮肤不适、局部痛痒可用其涂搽、湿敷局部，湿敷时每次10-20分钟。 外阴、深部清洗保护时，用带有长柄的喷雾器深入，按压喷嘴活塞喷入使其湿润。也可用于老年性黏膜保护，必要时使用1次。 2( 眼部:灌入洗眼壶，滴或冲洗之用。 一般用于冲洗异物。 结膜、角膜的异物除去后使用可保护结膜、角膜缓解刺激。 对疲劳引起的眼干涩有缓解作用。 3( 烧伤、烫伤、冻伤:如有大量分泌物时应先清创，然后用3层无菌棉纱浸润本品覆盖创面后包扎，1-3日更换一次敷料。 也 44 可以用单层浸湿的棉纱覆盖局部(半暴露)，用注射器或喷雾器润湿局部，1-3次/日，必要时多次。 4(不健康的肉芽创面: 灰暗、萎缩、分泌物多的不健康肉芽创面，用本品浸润无菌棉纱湿敷，1-3日更换一次敷料。待肉芽颗粒红嫩饱满，触之出血时即可植皮。 5(植皮，供皮区:补皮或取皮后，用本品浸湿4-6层无菌纱布覆盖植皮、供皮部位，再用无菌纱垫加压包扎。用术尔泰对术野创面及切口湿润与保护，冲洗局部后应吸出残液，一般冲洗用量-250ml。 50 6( 大型皮瓣移植:受皮区在移植前至少在1-3日内用本品浸润无菌纱布4-6层湿敷，每日更换一次。移植后用本品浸湿无菌棉纱4-6层覆盖，加棉垫包扎。 7(间皮、浆膜:用本品浸润棉纱湿敷、保护间皮组织浆膜、关节面、肌腱、鞘膜。冲洗润湿表面，可使间皮组织的润滑性大为提高，保护其t-PA 活性，阻止病理性机化，促进间皮组织完全性修复。 8(术野:用无菌脱脂棉纱浸润术尔泰对术野创面及切口湿润与保护、冲洗 局部后吸出残液。一般冲洗用量为50-250ml。 还可用于 1、皮肤性病科2、放射性皮炎3、包皮环切4、生殖器感染5、压疮患者，肛肠科6、化脓性关节炎7、与高频电刀联合治疗尖锐湿疣8、眼科、冲洗对粘膜，结膜以保护9、耳鼻喉科应用10、各种外伤创口11、各种包茎**头包皮炎12、各类腹腔镜手术13、感染性大水泡治疗14、适用于各种术野与创面 45 及外伤等等各种外伤、术野、及创面。外科各类手术。 46 4、三黄膏外敷治疗体表及腹腔炎性肿块(2011年) 三黄膏为治疗疖肿的非处方药，由黄柏、黄芩、黄连、桅子组成，其为棕褐色的软膏，有油焦臭味。具有清热解毒，消肿止痛的功能，常用于疮疡初起，红肿热痛及轻度烫伤。 本药为外用药，禁止内服。用时将其摊于纱布上贴于患处或直接涂患处，每隔一至二日换药1次。期间忌食辛辣食物。根据病变大小敷贴，敷时不宜过厚，中、重度烧伤或皮肤破溃患者，不宜用本药。 【注意事项】 1.本药为外用药，禁止内服。 2.忌食辛辣食物。 3.重度烧伤或皮肤破溃患者，不宜用本药。 4.根据病变大小敷贴，敷时不宜过厚。 5.对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。 6.本品性状发生改变时禁止使用。 7.儿童必须在成人监护下使用。 8.请将本品放在儿童不能接触的地方。 9.如正在使用其他药品，使用本品前请咨询医师或药师。 47