外科学总论MODS

MODS概述 1. 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome ,MODS) 指在严重创伤、休克、感染等急性疾病过程中同时或序贯出现两个或两个以上的系统/器官功能障碍或衰竭的临床综合征。过去称多器官衰竭 (multiple organ failure, MOF)/ 多系统器官衰竭 (multiple system organ failure ,MSOF) MODS概述 2 全身炎症反应综合症:是MODS的发病基础 (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS)感染、创伤、休克等均可引起SIRS; (符合以下4条中2条或2条以上即可诊断SIRS) (1)体温>38℃或<36℃; (2)心率>90次/ min; (3)呼吸频率>20次/min或PaCO <32mmHg 2 (4)血液白细胞计数>12×109/L或 <4×109/L或杆状核比例>10% MODS病因 ?各种感染引起的脓毒症 ?严重创伤、烧伤、大手术后 ?各种原因休克、心跳呼吸骤停心肺脑复苏后 ?各种原因致肢体、组织或器官缺血-再灌注损伤 ?合并脏器坏死或感染的急腹症 ?输血、输液、药物、机械通气 ?其他 创伤和感染为最常见病因 发病机制 1.炎症反应学说 2.二次打击学说 3.肠道屏障学说 4.氧自由基学说 ?肠道屏障功能受损细菌或毒素易位 ?细菌或毒素内皮细胞活化炎症介质、细胞因子释放 ?全身炎症反应综合症(SIRS)多器官功能障碍综合症(MODS) 病理特点 ?病理改变单一和临床表现多样 MODS唯一病理改变是受累器官急性炎症变化。如肿胀,炎症细胞浸润和湿重增加,一旦恢复,临床上可不留后遗症。 临床特征 ?原发病表现:创伤、休克、感染等 ?持续高代谢和异常的耗能途径 ?高动力性循环 ?全身炎症反应综合症(SIRS)表现 ?多器官\系统功能障碍(MODS)表现 ?衰竭器官通常可不直接来自原发损伤 ?从损伤到器官衰竭常有数天至数周间隔 ?30%以上死于MODS的病员在临床或尸检中均未能发现感染病灶 ?查明并治疗MODS病员的感染未必能改善其生存率 速发型MODS ?指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍,如ARDS 十ARF、弥散性血管内凝血(DIC)十ARDS十ARF。 ?特点:此型发生往往由于原发急症甚为严重。 ?目前对发病24小时内因器官衰竭致死者,一般归于复苏失效,未列为MODS。(有待探讨?) 迟发型MODS ?是先发生一个重要系统或器官的功能障碍,常为心血管或肾或肺的功能障碍,经过一段近似稳定的维持时间(多72h后),继而发生更多的器官系统功能障碍。 ?特点:此型的形成往往由于继发感染或存在持续的炎性介质释放或毒素/抗原的持续作用。 MODS的诊断依据 完整MODS诊断依据包括: ?原发病存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱因 ?符合全身炎症反应综合征的临床表现 ?出现两个/两个以上系统或器官功能障碍 即:完整MODS诊断包括:原发病+多器官功能障碍 MODS的初步诊断 ?熟悉MODS的发病基础,警惕存在MODS的高危因素 ?及时做更详细的检查 ?危重病人应进行生命体症的动态监测 ?当某一器官出现功能障碍时,要注意观察其它器官的变化 ?熟悉MODS的诊断指标 MODS的初步诊断 ●肺: (ARDS)呼吸加快、窘迫、发绀,需吸氧和辅助呼吸;血气分析血氧降低 ●肾: (ARF)尿少\比重持续1.010,血肌酐增加 ●胃肠:(应激性溃疡)呕血、便血、胃肠穿孔 ●心:(急性心衰)心动过速、心率失常 ●肝:(急性肝衰竭)黄疸、肝昏迷、肝功失常 ●凝血功能:(DIC)出血瘀斑/呕血/咯血 / DIC指标异常 MODS的预防和治疗 ?积极治疗原发病 ?重点监测病人的生命体征 ?防治感染 ?改善全身情况和免疫调理治疗 ?保护肠粘膜的屏障作用 ?及早治疗首先出现的器官功能不全,阻断病理连锁反应 急性呼吸窘迫综合征 概念 ARDS(acute respiratory distress syndrome)指以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的急性呼吸困难综合征。常规吸氧难以纠正低氧血症,死亡率高。ARDS多是全身性炎症反应所致的MODS在肺部的表现。 多在原发病发生后24~72小时内最先出现,与其他器官相比发生率最高,达83~ 100% 一、ARDS发病机制 (一)病因 ?直接因素: 直接通过物理化学作用损伤肺上皮细胞和内皮细胞,引起肺毛细血管通透性增加; ?间接因素: 通过一系列环节(SIRS、CARS 、 MODS、MOF)活化炎症效应细胞释放过量细胞因子和炎症介质,作用于肺泡毛细血管膜的特定靶位,从而导致毛细血管通透性增高。 二、病理生理改变 ?肺顺应性降低 ?肺内分流增加 ?通气/血流比值失衡 五、诊断 1.有高危因素; 2.急性起病,进行性呼吸困难和/或呼吸窘迫 3.低氧血症 ALI:PaO2/FiO2≤300mmHg; ARDS:PaO2/FiO2≤200mmHg; 4.胸部X线检查双肺浸润阴影; 5.肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 六、ARDS的治疗 1.目前尚无特效疗法,对症和支持为主; 2.治疗原发病,去除诱因;防治并发症 3.氧疗/机械通气改善肺氧合,纠正缺氧; 4.生命支持、器官保护 5.近年,由于辅助支持治疗手段的进步,ARDS患者的生存率有了显著的改善 应激性溃疡(stress ulcer) ?概念: 继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变的一种胃、十二指肠粘膜病变,病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡,主要表现为消化道大出血或穿孔。 ?发病基础 中重度烧伤 颅脑损伤 其他严重创伤、大手术、战伤 重度休克、严重感染、重要脏器功能衰竭 ?病理改变 部位:胃:以胃底和胃体多见 少部分可发生于十二指肠和食管 病变:粘膜点状苍白、继而充血、水 肿、糜烂和溃疡,严重时侵及粘 膜下,发生出血,破坏全层发生 穿孔 ?临床表现 呕血或排柏油样大便 大量出血可导致贫血、休克 穿孔可有腹膜炎表现 胃镜检查:散在出血点或溃疡 思考 ?MODS、 ARDS、SIRS 的概念、定义及病因诊断标准? ?MODS、 ARDS 的诊断要点及防治原则?