柯萨奇病毒感染致肝损害为突出表现的多系统疾病1例

柯萨奇病毒感染致肝损害为突出现的多系统疾病1例 柯萨奇病毒感染致肝损害为突出表现的多 系统疾病1例 【关键词】  柯萨奇 1  病历摘要 患者～女～58岁～主因乏力、恶心、皮肤、巩膜黄染1周入院。患者1周前出现皮肤巩膜黄染～并突发1次全身发冷及寒战持续40min～寒战后测量T 37.8?～未处理～1周来无发热～小便色如浓茶。门诊化验ALT 713u/L～AST 659u/L～TBI 238.4μmol/L～DBIL 186.5μmol/L,TBA 219.4 μmol/L～ALP 177u/L～GGT 80u/L～HBsAg,-,～抗-HBs,-,～HBeAg,-,～抗-HBe,-,～抗-HBc,+,～抗-HCV,-,～B超提示胆囊壁增厚―急性肝炎所致。既往史:17年前诊断为原发性高血压～14年前行甲状腺瘤摘除术～否认药敏、输血史～结核、肝炎病史不清。患者无饮酒史。入院查体:T 37?～BP 135/90mmHg～神志清～发育正常。全身皮肤黄染～无出血点、瘀斑～无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形～呼吸音清～未闻及干湿性音。心前区无隆起～心界无扩大～肺肝浊音界与右锁骨中线第5肋间。腹平软～剑突下触及压痛～无反跳痛～肝区叩痛阳性～无移动性浊音。双下肢无水肿。入院诊断:病毒性肝炎,急性黄疸型。病原 未明。 入院后给予强力宁、茵栀黄、阿拓莫兰、支链氨基酸～抗感染、抗氧化～保肝、降酶对症治疗并同时完善病毒指标及肝功能生化指标。病毒指标回报:HAV-IgM、HEV-IgM、HEV-IgG、HBs-Ag、HBe-Ag、抗-HBs、抗-HBe、抗HCV、CMV、EBV均阴性。自身抗体系列亦阴性。ALT、AST下降迅速～TBIL无明显下降～PTA下降至46%～并且出现纳差、腹胀、咳嗽、胸闷、气短、低热等症状～考虑有重肝倾向。给予促肝细胞生长素、血浆、蛋白等支持治疗。胸片提示:右下肺肺纹理增粗～考虑炎症,心脏扩大。心肌酶谱LDH、HBDH异常～考虑心肌细胞受损～心电图临界正常～给予凯福隆、阿奇霉素、安灭菌等抗生素～同时给予1-6二磷酸果糖心肌营养药～经过进一步查其他病毒～发现柯萨奇IgM～IgG均阳性～至此修正诊断为:,1,病毒性肝炎～柯萨奇感染～急性黄疸型,,2,病毒性心肌炎,,3,肺感染。继续保肝、抗感染、营养心肌、支持治疗及对症处理。经过4个月治疗～腹部B超提示:弥漫性肝病～脾大。胸片提示:右下肺纹理增粗较前改善～心脏无明显扩大。心电图正常。ALT 51u/L～AST 92u/L～TBIL 51.6μmol/L～PTA 77%～ALB 32.1g/L～A/G 0.7～心肌酶谱正常～患者好转出院。出院诊断:,1,病毒性肝炎～柯萨奇感染～重度,,2,病毒性心肌炎,,3,肺感染。患者 出院后继续服保肝药物1个月～为进一步复查第2次入院。腹部B超提示:肝硬化、腹部CT报告:肝脏形不规则～表面不光滑～各叶比例失调～左叶明显大于右叶～肝内可见大小不等低于肝实质的结节及团块密度影～考虑肝硬化再生结节及假小叶形成所致～脾占7个肋单元。诊断:肝硬化、脾大。胃镜所见:食道下段可见3条曲张静脉～胃底黏膜光滑～未见溃疡及肿物。诊断:食道静脉曲张～慢性浅表性胃炎。血常规红细胞、白细胞、血小板均低～除外血液系统疾病～提示脾功能亢进。经过1个月保肝治疗肝功能好转出院。出院诊断:肝炎、肝硬化～柯萨奇感染～代偿期。 2  讨论 柯萨奇感染多以心肌损害多见～这一点多达成共识,1,。成人病毒性肝炎患者柯萨奇感染率很低～仅为2.84%～457例患者中仅1例单纯感染,2,。毛文忠,3,报道柯萨奇单纯感染肝硬化1例～但此前患者肝硬化已6年并出现消化道出血及腹水～肝硬化形成原因是否由柯萨奇病毒引起不确切。柯萨奇病毒引起肝炎机制为病毒在肝细胞内产生抑制因子～抑制肝细胞核糖核酸和蛋白质合成～而导致肝细胞破坏,4,。至于柯萨奇病毒B组中哪一分型引起多系统损害无统一定论。李丽文,5,曾报道B3组病毒感染引起多脏器功能 损害～而此病例柯萨奇分型为B1～亦引起以肝炎为主的多系统损害。偏重柯萨奇致肝硬化的多系统损害未见报道。本病例可以明确排除酒精及中毒性肝损害～也可以排除免疫疾病引起的肝损害～甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物均阴性～CMV、EBV抗体也阴性～柯萨奇病毒IgM阳性。IgM阳性～可以确诊柯萨奇病毒感染～引起肝损害～并确切引起肝硬化。本病例以肝损坏为突出表现～肝功能变化趋势见图1。ALT、AST、TBIL变化总体趋势是下降的～ALT、AST趋势基本一致～下降较快～并且开始ALT高～发病12天后AST高～ALT/AST,1～TBIL下降较慢中间并有反跳～20天后下降较快～提示此期间肝内瘀疸～肝细胞损害严重,AST高于ALT可能还与心肌细胞损害有关。从图中还可看出ALT、AST还有第二个高峰～这可能与此时患者症状好转～较早停用促肝细胞生长素及血浆有关,也可能与柯萨奇病毒复燃有关。此患者形成肝硬化由于肝损害较重～肝细胞重生紊乱及假小叶形成有关。从发病时间上看此患者潜伏期为1周左右～病情最重为20天左右～IgM发现时已发病57天～IgM转阴时间为84，114天左右～由于最初忽视了柯萨奇病毒对肝脏的损害～故最早IgM阳性出现时间不确切。肝硬化形成时间为155天左右。提示:,1,柯萨奇病毒可以造成心脏、肝脏、肺等多器官的损害～对肝脏来讲可以造成重度损害～甚至可以形成重型肝炎～如不及时抢救可出现生命危险。,2,对于通常各型病毒 指标均阴性或部分阳性的肝病患者～又同时有心、肺等肝外脏器表现的～应考虑卡萨奇病毒感染或重叠柯萨奇感染。,3,柯萨奇病毒治疗上由于无特效抗病毒药物～故多给予保肝对症治疗～但应有长期治疗甚至病情反复的思想准备。,4,对于柯萨奇病毒造成的肝硬化由于病例报告数少～无更多临床经验～故无法和常见的病毒性肝炎、肝硬化比较预后及死亡率。 图1  肝功能变化的趋势图 略 【参考文献】 1  谢梅芝～谭红专～卜平凤～等.长沙地区成人不同人群柯萨奇B组病毒抗体水平研究.湖南医科大学学报～1999～24,2,:128-129. 2  罗凯中～苏先狮～唐晓鹏.成人病毒性肝炎患者柯萨奇病毒感染研究.中国现代医学杂志～2002～12,16,:14-15. 3  毛文忠～张长.柯萨奇B组病毒性肝炎56例.中华传染病杂志～2003～21,2,:148-149. 4  沈彦.柯萨奇病毒性肝炎20例临床.中西医结合肝病杂志～1999～9,6,:13-14. 5  李丽文～王立琴～郭春艳.试样性柯萨奇B3组病毒感染引起多脏器功能损害.南京铁道医学院学报～2001～20,1,:25-26. ——,,