[doc格式] 经皮肾造瘘联合内镜下切开治疗肾盂输尿管交界处狭窄（附15例报告）

[doc] 经皮肾造瘘联合内镜下切开治疗肾盂输尿管交界处狭窄（附15例） 经皮肾造瘘联合内镜下切开治疗肾盂输尿 管交界处狭窄(附15例报告) 第14卷第1期 2008年1月 中国内镜杂志 ChinaJournalofEndoscopy V01.14No.1 Jan.2008 文章编号:1007—1989(2008)01-0034—02 经皮肾造瘘联合内镜下切开治疗肾盂输尿管 交界处狭窄(附15例报告) 孙强,田凯,柳其中,郝建伟,王宜林,赵平宇 (河南省漯河市中心医院泌尿外科,河南漯河462000) ? 论着? 摘要:目的探讨行经皮肾造瘘联合内镜下切开治疗肾盂输尿管交界处(uu)狭窄的有效性及安全性. 方法回顾性分析15例采用经皮肾造瘘联合内镜下切开治疗uPI狭窄患者的临床资料.结果该组15例手 术均获成功,一次性治愈10例,有效3例,无效2例,其中无效2例半 年后同样方法治愈,无明显出血等并发 症.结论该手术方法治疗uPI狭窄,具有创伤小,并发症少,疗效可靠, 恢复活动快等优点,值得临床应用. 关键词:肾孟输尿管交界处狭窄;内切开术;经皮肾造瘘 中图分类号:R693.2文献标识码:A Percutaneousnephrostomycombinedwithendoscopic incisionfortreatingureteropelviejunctionstricture (reportof15cases) SUNQiang,TIANKai,LIUQi-zhong,HAOJian-wei,WANGYi—lin,ZHA OPing—yu (DepartmentofUrologyLuoheCenterHospital,Luohe,Henan462000,P.R.China) Abstract:【Objective】 Toexploreefficacyandsafetyofpercutaneousnephrostomycombinedwithendoscopicin— cisionforureteropelvicjunction(UPJ)stricture.【Metheds】 15casesunderwentpercutaneousnephrostomycombined withendoscopicincisinwerereviewedandevaluated.【Results】 Theoperationwassuccessfullyperformedonallthe 15patien~with10casescuredatonetime,3caseseffectiveand2casesnoneffectivewhowerecuredbythesame methodafterhalfayear.Nocompficationssuchasabviousbleedingoccured. 【Contusion】Percutan~ousnephrosto— mycombinedwithendoscopicincisionforUPJstrictureisoneoferectiveands afeemethodsforUPJstricture.de- serveaclinilalapphcationtouse. Keyword:ureteropelvicjunctionstricture;incision;percutancousnephrosto my 自2003年1月一2006年1月,我科以经皮肾 造瘘为通道应用尿道内切开镜腔内切开治疗肾盂输 尿管交界处(ureteropelviciunction,UPJ)狭窄15 例,效果满意.现报告如下: 1资料与方法 1.1临床资料 本组共15例.男10例,女5例;年龄2156 岁,平均38岁.均经IVP,B超检查,uPJ狭窄段长 0.5—1.5am,肾外型.肾盂6例,肾内型肾盂9例;先 收稿日期:2007—07—10 天性uPJ狭窄5例,其中左侧2例,右侧2例,双侧 1例;开放手术后uPJ狭窄10例,右侧4例,左侧6 例,均有不同程度肾积水和间断腰痛病史. 1.2手术方法 一 般取硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉,经膀胱 镜向患侧输尿管逆行插入6F输尿管导管,留置尿 管后改为俯卧位,患侧垫高20.一30.,术中C臂 x线定位,由输尿管导管注入泛影葡胺适量,显示扩 张的.肾盂,.肾盏,选择腋后线11肋问或12肋下为穿 刺点,沿Brolel切线向中组肾盏穿刺,穿刺针孔有尿 ? 34? 第1期孙强,等:经皮肾造瘘联合内镜下切开治疗肾盂输尿管交界处 狭窄(附15例报告) 液流出,提示穿刺成功,放入斑马导丝到肾盂,用筋 膜扩张器依次扩张到l6F或18F,留置18F Peel—away鞘,建立经皮肾通道,在8.0/9.8F输尿管 镜直视下寻找uPJ开口,个别肾盂肾盏结构失常, 镜下难以寻找uPJ开口的,从6F输尿管导管内注 入美蓝帮助提示,找到uPJ开口后,由此放入导丝 到输尿管内,然后换用尿道内切开镜,用勾刀直视下 沿导丝,采取回抽方式,在uPJ外侧2到3个位置 切开狭窄部位,边切边进镜,切开长度超过狭窄段, 切开深度:先天性UPJ狭窄以看到脂肪组织为度, 术后uPJ狭窄,不要求必须看到脂肪组织,以切开 镜鞘能顺利通过狭窄段为度,直视下放入7F双J 管用18F硅胶管作为微创肾造瘘管,放入深度超过 狭窄段,适当外固定,术后1周闭合肾造瘘管,4,5 周后经IVP检查uPJ通畅良好,呈漏斗状,拔去肾 造瘘管,之后1,2周拔去双J管,定期随诊. 2结果 疗效评定标准【”.治愈:症状消失,B超或IVP示 肾积水较前明显减轻,uPJ呈漏斗状结构;好转:症 状消失,B超或IVP示肾积水有所减轻;无效:症状 同术前,B超或IVP示肾积水同前或加重,uPJ狭窄 同前无变化.本组l5例冷刀切开均获成功,无1例 术中改行开放手术或因大出血中止手术,平均手术 时间1.3h,无需输血.先天性uPJ狭窄5例,治愈3 例,有效1例,无效1例;术后uPJ狭窄l0例,治愈 7例,有效2例,无效1例.其中无效2例,半年后经 同样方法治愈.本组一次性治愈66%(10/15),有 效20%(3/15),无效13%(2/15).术后均有3,5 d淡红色血尿现象.9例患者有不同程度膀胱刺激 症状,对症处理后缓解. 3讨论 uPJ狭窄尤其术后uPJ狭窄,由于病程长,既往 手术创伤,造成uPJ位置变形,周围瘢痕粘连严重, 开放手术创伤大,出血多,难以达到理想的效果,易 发生新的狭窄圆,不被患者接受,临床上需选择损伤 小,近远期疗效满意的治疗方法.近年经皮肾微创 技术不断完善,操作技术日益成熟,使uPJ梗阻的 腔内治疗成为可能,国内多有成功报道.我院以经 皮肾造瘘为通道,利用易控制的尿道内切开镜,直视 下切开uPJ狭窄部位,切开完全,配合适当的支架 引流术,效果满意,达到了解除梗阻,保护肾功能的 目的. 目前微创技术治疗uPJ狭窄,方法有气囊扩 张,导管扩张放置双J管,经尿道逆行或经皮肾输尿 管镜冷刀内切开等,相比之下,前2种方法相对简 单,较易操作,患者痛苦较少,但有其局限性.首先它 仅适用一些良性uPJ狭窄,周围粘连不严重的术后 UPJ狭窄和输尿管狭窄.其次,扩张程度不易掌握, 扩张过轻,术后短期再次狭窄,达不到治疗目的;扩 张过度可导致uPJ部位肾盂,输尿管破裂穿孔,腹 膜后尿液囊肿或脓肿,易形成新的狭窄.而输尿管 镜下操作,由于通道过长,术中切开位置,切开深度 不易控制,镜体摆动角度受限制,达不到满意的视 野,出血较多.应用尿道内切开镜,可避免上述不足, 术中操作易控制,切开长度,深度完全在视野之内, 并且可多位置,反复回抽冷刀,相对较粗的镜鞘,对 切开狭窄部位起到再次扩张作用. UPJ周围迷走血管较多,特别是二次手术者,病 程较长,uPJ段结构失常,瘢痕组织粘连重.为了提 高手术成功率和安全性,避免术中大出血,本组选择 UPJ外侧壁为切点,沿uPJ纵轴多点切开,不仅保持 肾盂,输尿管连续性存在,也保存了输尿管血供,有 利于黏膜上皮的爬行生长,覆盖创面,防止新的狭窄 发生.对于严重的uPJ狭窄,切开狭窄部位后,一般 很难见到脂肪组织,作者认为切开镜能顺利通过,无 张力即达目的,否则提示切开过深,易发生尿瘘,大 出血等并发症l3】,术中放置单个6F或7F双J管.作 者体会多根双J管固然对狭窄段有较好的支撑作 用,但对正常输尿管张力过大,易造成黏膜的挤压损 伤ll】,所以换用l6F或l8F硅胶管作为肾造瘘管, 放入深度越过狭窄处,既转流了尿液,减少了尿外 渗,也起到比较理想的支撑作用,维持了uPJ正常 位置,使再生黏膜上皮沿管周生长形成较宽管腔,形 成该部位特定的漏斗结构.BRANNERt41-~建议在切 开部位尽可能扩张管腔,使之全层裂开,放置较粗支 架管.本组均选择l8F硅胶管作为肾造瘘支架管, 患者未诉不适,拔管后无大出血,感染等并发症. 为了提高该术式治疗uPJ的成功率,正确,合 理地建立经皮肾通道非常重要圜.UPJ狭窄术后,由 于手术导致肾周围粘连,肾脏能移动幅度较小,uPJ 位置移位,使得内切开镜及Peel—away鞘的摆动受 限.所以必须选择能较近距离到达uPJ,且有良好显 露的穿刺造瘘.作者觉得,腋后线11肋间或l2肋下 (下转第40页) ? 35? 中国内镜杂志第14卷 术配合术中自血回输是安全,有效,可行的,本组资 料亦明两组疗效相仿.但对于难治性休克患者的 腹腔镜手术,笔者持谨慎态度. 3.2腹腔镜手术在妇科血腹症抢救中的优点 进腹时间短,视野广阔,镜下清除腹腔内积血方 便,膈下及肝脏边缘均可到位,同时腹腔镜手术时气 腹增加腹腔内压力,减少出血部位的出血速度.在 实际操作中从手术开始到切除病灶的时间较开腹手 术用时短,从理论上讲在手术时间内总出血量较开 腹手术少.目前腹腔镜手术在妇科急症抢救中的应 用比例的高低已成为评估腹腔镜手术开展状况的指 标之一,配合术中自血回输,腹腔镜手术的适应证将 进一步扩大. 3.3自血回输在手术中的意义 在腹腔镜直视下避开血块收集游离血,有利于 提高自血回输的效率,本文中有1例患者腹腔内积 血达3100mL,术中自血回输红细胞1620mL,这极 大减轻了临床用血压力.自体输血有众多优点,它 无需配血型及交叉配血,可以为急诊病人赢得抢救 时间;腹腔内血较库血符合生理体温,可快速输入; 可以缓解临床用血紧张状况,避免血源浪费,尤其对 稀有血型的病人施行外科手术时,使用自体回输的 血液还可提供额外的保证;可以避免异体输血可能 引起的输血反应风险,杜绝血源性传染病的传播;为 患者节约用血费用,减轻经济压力.因此,在休克型 妇科血腹症的抢救中,腹腔镜手术配合术中自血回 输可以认为是第一线的治疗,值得推广. 参考文献: [1]夏恩兰.妇科内镜学.jE京:人民卫生出版社,2001:349—356. 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(张立芳编辑) (上接第35页)参考文献: 为穿刺点,向脊柱方向穿刺,可以避开血管,损伤较 小,出血少,易成功;扩张通道,依次进行,不要粗暴 操作圆,否则,可导致难以控制的出血,无法完成手 术.另外,把握好手术适应证,如:输尿管高位开口, 异位血管压迫,肾盂内占位病变,uPJ狭窄段超过2 am,合并重度肾积水或uPJ严重闭塞等不适宜该手 术方法,需开放手术或其他方法解决. 本组应用尿道内切开镜治疗15例UPJ狭窄, 除2例二次手术治愈外,其余13例均一次手术成 功,随诊6个月一2年,疗效满意,同传统开放手术 和其他腔内治疗相比,在手术时间,术中出血,住院 时问及恢复正常活动等方面,优越性明显,患者乐于 接受,并且创伤小,并发症少,远期效果可靠,再狭窄 发生率低,达到了解除梗阻,恢复上尿路通畅的目 的,使患者免受因开放手术带来的痛苦.即使手术 效果不理想或狭窄复发,再次手术易于进行,只要适 应证掌握得当,临床效果较好. [1]刘定益,陈其智.腔内手术治疗输尿管狭窄(附11例报告)[J].中华 泌尿外科杂志,1995,16:15—17. [1]LIUDY,CHENQZ.Endoscopicmanagamentofureteralstricture (p0nof11case~[31.ChinJUrol,1995,16:15—17.Chinese [2]卢小刚,钟东亮,郭彬,等.肾结石术后复发伴肾盂输尿管连接部 狭窄的微刨治疗[j]-1}缶床泌尿外科杂志,2006,21:446—448. [2]LUXG,ZHONGDL,GUOB,eta1.Themini—invasive ~emmmtofrecurredrenalcalculiwithureteropelvicjunction strictureafternephrolithotomy[JJ.JournalofClinicalUrology, 2006,21:446—448.Chinese [3]郭小林,叶章群,杨为民,等.输尿管镜在泌尿外科的应用[J].中国内 镜杂志,2005,11:1172—1174. 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