子宫次全切除术后残余宫颈脱垂的治疗体会

子宫次全切除术后残余宫颈脱垂的治疗体会 子宫次全切除术后残余宫颈脱垂的治疗体 会 子宫次全切除术后残余宫颈脱垂的治疗体会 李小英,吴文英 ? 短篇论着? 【摘要】目的探讨子宫次全切除术后残余宫颈脱垂的临床特点,治疗及预后.方法对我院2004年9月一 2010年3月残余宫颈脱垂的7例患者的临床资料进行回顾性分析.结果7例残余宫颈脱垂患者中,5例采用传统残余 宫颈切除+阴道前后壁修补术,其中2例分别于1.6年,4年再次复发.2例采用prolifi网片行全盆底重建术治疗,无 复发,无网片侵蚀等并发症.结论采用prolifl网片行全盆底重建术治疗残余宫颈脱垂预后好,复发率低,优于传统 的残余宫颈切除+阴道前后壁修补术. 【关键词】残余宫颈;脱垂;治疗结果 【中图分类号】R713.4【文献标识码】B【文章编号】1007—9572(2011)08—2804—02 子宫次全切除术具有保持原有阴道长 度及宫颈周围解剖关系的优点,因此被越 来越多的患者接受.但由于保留宫颈,导 致的残余宫颈脱垂引起了临床医生的重 视.现对我院收治的7例残余宫颈脱垂患 者的临床资料进行回顾性分析,旨在为该 病的临床诊治提供依据. 1资料与方法 1.1一般资料选取2004年9月—201O 年3月我院妇科收治的7例残余宫颈脱垂 患者,年龄52—68岁,平均57岁;残余 宫颈脱垂发病的时间间隔2—11年.既往 行子宫次全切除术的原因:子宫肌瘤5 例,’功能失调性子宫出血(功血)2例. 手术方式:开腹子宫次全切除术,术中未 同时行宫颈残端与圆韧带悬吊术. 1.2诊断采用1996年国际尿控协 会(InternationalContinenceSociety,ICS) 公布的盆腔脏器脱垂定量分度法….7例 残余宫颈脱垂患者POP—Q分期:llI例6 例,?期I例.伴有压力性尿失禁1例, 肥胖体质1例,既往有便秘史1例. 1.3治疗方法患者术前行宫颈液基薄 层细胞检查(TCT),妇科检查及盆腔B 超检查,提示无异常.5例采用传统阴式 残余宫颈切除+阴道前后壁修补术.2例 作者单位:064000河北省唐山市,丰润区 人民医院妇产科 通讯作者:李小英,064000河北省唐山 市,丰润区人民医院妇产科; E—mail:|ixiaoyinga@126.corn 采用美国强生公司生产的prolift网片行全 盆底重建术(请专家来我院完成),术中 保留宫颈. 2结果 5例采用传统残余宫颈切除+阴道前 后壁修补术患者平均手术时间为1.67h, 平均出血量239ml,术后平均住院时间为 7d.2例采用prolifl网片行盆底重建术患 者平均手术时间55min,平均出血量120 m1,平均住院时间5d.术后门诊随访, 传统术式中2例分别于1.6年,4年再次 复发,均为阴道顶端脱垂POP—Q分期? 期,无症状.采用prolift网片治疗的2例 无复发,无网片侵蚀等并发症,生活质量 评估满意. 3讨论 3.1残余宫颈脱垂的发病原因及预防 (1)残余宫颈脱垂不仅与初次术后营养 不良,长期咳嗽,便秘,体质指数高等有 关,还与年龄增长,雌激素水平逐渐下 降,导致盆底支持组织松弛有关.本组7 例患者均为绝经后女性,1例有便秘史, 1例过于肥胖,均有脱垂的高危因素.因 此,在子宫次全切除术后需要加强营养, 积极治疗以上高危因素,预防宫颈脱垂. (2)子宫次全切时主骶韧带复合体损伤 也可能导致残余宫颈脱垂.主骶韧带复合 体是盆底最主要的支持结构,次全切保留 了主骶韧带,这也是残余宫颈的脱垂比阴 道残端的脱垂发生率低的主要原因.遗憾 的是以前未能充分认识到该复合体完整的 重要性,临床医生行次全切时,多为避免 术后仍有月经,将部分宫颈及主韧带切 除.造成该复合体医源性的损伤,削弱了 盆底支持组织,以致宫颈脱垂发生.(3) 还可能与行次全切时宫颈残端和圆韧带是 否悬吊有关.有资料报道,对于具有脱垂 高危因素及老年的患者,该悬吊术能有效 预防残余宫颈脱垂.我院7例患者均未行 悬吊术,这可能是脱垂发生的又一重要原 因. 综上所述,预防残余宫颈脱垂需要重 视高危因素的术后处理,术中应保留主骶 韧带复合体的完整及必要时行宫颈残端与 圆韧带悬吊. 3.2残余宫颈脱垂的术式选择残余宫 颈脱垂发病率不高,但仍影响生活质量, 如何选择术式防止再复发至关重要.传统 的残余宫颈切除+阴道前后壁修补术具有 以下缺点,不适合严重的宫颈脱垂:(I) 复发率高,文献报道此术式复发率达 29%,本文记录的复发率达40%.传 统术式高复发率是因为对于宫颈脱垂患者 来说,盆底支持组织均有不同程度结构及 功能的障碍.对该薄弱组织即使反复加 固,也不能从根本上解决问题,对抗腹 压,纠正脱垂.而且,残余宫颈切除,同 时切断了主骶韧带复合体这一重要的支持 组织,潜在地改变了力的分布,腹腔的压 力施加于薄弱的阴道,易导致阴道顶端脱 垂.(2)残余宫颈切除术难度大,手术 时间长,出血多,残余宫颈与周围组织粘 连重,局部解剖复杂,层次不清,损伤膀 胱,直肠,输尿管等重要器官的风险很 高. 鉴于传统术式复发率高,手术困难, ~Ch 掰 inese l豢 Ge嘲neral漂Practice 体外冲击波碎石致肾周尿外渗一例 王成钟,刘朝东 【关键词】碎石术,激光;输尿管结石;尿外渗 【中图分类号】R692.4【文献标识码】D【文章编号】 1007—9572(2011)08—2805—02 1病例简介 患者,女,57岁,因”院外B超发 现左侧输尿管结石行体外冲击波碎石 (ESWL)后腰痛10d”入院.入院前院 外血常规,碎石前:白细胞计数10.9× 10’/L,红细胞计数4.42×10/L.血红 蛋白133s/L;碎石后:白细胞计数10.9 ×10/L,红细胞计数3.87×10/L,血 红蛋白117s/L,体温和血压无明显异常. 我院急诊B超左肾周异常,无回声,考 虑积血不能除外,左肾轻度积液伴左侧输 尿管上段轻度扩张,查体:左肾区叩痛明 显,血常规:白细胞计数10.34×10/L, 红细胞计数3.42×10/L,血红蛋白100 作者单位:400016重庆市,重庆医科大学 附属第一医院泌尿外科 通讯作者:刘朝东,400016重庆市,重庆 医科大学附属第一医院泌尿外科; E—mail:chtliu315@163.com L.肾功能示:肌酐145txmolfL,CT及 CTU示:左肾积水,肾周及输尿管上段 周围大量尿外渗,左侧肾盂肾盏扩张,肾 周及输尿管上段周围见大片状高密度影环 绕(见图1,2).逆行尿路造影示左侧输 尿管上段(平3,4腰椎左缘)突然中断 (见图3).患者入院后经绝对卧床休息, 给予抗感染治疗后于入院后第8天在连续 硬膜外麻醉下行左侧输尿管镜检和双J管 置入术,术中见输尿管上段狭窄,F4输 尿管导管不能通过,置入斑马导丝后通过 狭窄段,再以F4,F5输尿管导管扩张 狭窄段后,输尿管镜逐渐通过狭窄段,管 腔黏膜光滑,腔内未见结石及新生物,狭 窄段长约0.5cm,狭窄段以上输尿管腔 扩张,在斑马导丝引导下置入F6双J 管,术后给予抗感染,对症处理.4d后 复查血常规白细胞计数6.36×10/L,红 细胞计数3.70×10/L.血红蛋白107g/ ? 个案? L,生化检查显示肌酐75Ixmol/L,腹部 平片见图4,1周后复查B超示肾周渗液 明显减少,腰部体征消失,’肾图未见梗 阻.患者出院. 图1腹部CT显示 Figure1AbdominalCTwindow 应用网片进行全盆底重建受到临床工作者 关注.prolifl网片是一种预先修补好的不 可吸收的,轻薄多孔,单股编织的聚丙烯 网片系统,包括了前部,后部和结合部, 可以从前,中,后3个区域对整个盆腔进 行重建,全面纠正盆底缺陷.文献报 道,采用prolifi网片行全盆底重建术后患 者主观满意度达95.2%,解剖功能恢复 客观满意度达95.8%,并发症发生率低, 网片暴露率为10.4%.尤其对残余宫 颈脱垂患者,可单一植入网片,继续保留 宫颈,既满足患者心理需要,又降低手术 难度.是一种安全有效和微创的术式,能 够最大程度恢复盆底解剖和功能.我院治 愈的2例病例,现均无复发,效果满意, 值得临床进一步推广,但应注意其并发症 的发生,如感染,出血,网片外漏,性生 活障碍等.其中网片侵蚀最常见,发生率 为2.3%一12.3%,多在术后6个月内发 生.但通过术前应用雌激素,术中预 防性给予抗生素,可降低网片侵蚀的发生 率.虽然prolift盆底重建术治愈率高,副 作用小,但价格昂贵,临床应用受到限 制. 通过对7例子宫次全切除术后残余宫 颈脱垂的治疗,我们认为预防残余宫颈脱 垂很有必要.采用prolifl网片全盆底重建 术治疗预后更好,值得临床推广.但因资 料少及诊治的局限性,以上观点需进一步 证实,完善. 参考文献 1乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民 卫生出版社,2008:343—344. 2罗新,张仙.医用合成材料修复盆底功能 障碍的临床应用[j].中国实用妇科与产 科杂志,2001,27(1):16—19. 3张庆霞.中盆腔缺陷的手术治疗[J].实 用妇产科杂志,2008,24(5):276—279. 4HinoulK,OmbeletG,BurgerMP,eta1.A prospectivestudytoevaluatetheanatomicand funetionaloutcomeofatransobturatormeshkit (proliftanterior)forsymptomaticcystoce1.ere— pare[J].JMinimInvasiveGynecol,2008, l5:615—620. 5deTayracR,GervaiseA,ChauvaudA.Ten— sion—frcepolypropylenemeshforvaginalre— pairofanteriorvaginalwallprolapse[J].J ReprodMed,2005,50(2):75—8O. (收稿日期:2011一O3—16; 修回日期:2011—07—19) (本文编辑:刘莉)