腰间盘突出症诊疗方案

腰间盘突出症诊疗方案 腰间盘突出症诊疗方案 一 1、疾病诊断:参照1994年国家中医药管理局发布的中华人名共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。 1. 多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。 2. 常发于青壮年。 3. 腰痛想臀部及下肢放射，腹压增加时疼痛加重。 4. 脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5. 下肢受累神经支配区右感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。 6. X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 2、疾病分期 1.急性期:腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走、肌肉痉挛。 2.缓解期:腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛。不耐劳。 3.康复期:腰腿病症状基本消失，担忧腰腿乏力，不能长时站立、行走。 3、证候诊断 1.血瘀气滞证:近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛处定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛楚拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。 2.寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、脉缓或沉紧。 3:腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4.肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则 包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阳虚证证见，心烦失眠，口苦咽干，舌红减轻， 少津，脉弦细而数。阳虚证症见，四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。 二 1、辩证用药 (1).辩证选择口服中药汤剂或中成药 一 血瘀气滞证: 治法:行气活血，祛瘀止痛，推荐方药:身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。 中成药胶囊等。 二 寒湿痹阻证: 治法:温经散寒，祛湿通络，推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。 中成药 三 湿热痹阻证: 治法: 推荐方药:大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄苓、白术、茯苓、生地、熟地等。 中成药 四 肝肾亏虚证: 治法:补益肝肾，通络止痛。 阳虚证，推荐方药:右归丸加减。山药、三萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。 阴虚证推荐方药 甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。 中成药 等。 (2).中药辩证外治:中药离子导入，柑橘不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一次，每次15—20分钟。 中药贴敷，急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药，缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。 中药熏洗，根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次15—20分钟。 2、手法治疗 :包括点发、压法、插法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等(1).松解手法 放松肌肉类手法，适用于经星期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要 (2).整复类手法:包括俯卧拔伸法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项 组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。 (一)俯卧拔伸法:术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，优势可听到一声弹响。可做1—2次。 (二)斜扳腰椎法:患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐选择，扭转中心正好落在病变腰椎阶段上。当将脊柱扭转弹性限制位时术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3?--5?，可听到“咔嗒”声响，一般示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响”。 (三)牵引按压法:患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌跟按压痛点部位。按压时结合两助手 ，增加按压的力量。 牵引力 (四)腰椎旋转扳法:患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例，助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方的棘突右侧方，右手从患者左侧腋下穿过，向上从项后按压左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动或听到腰部发出“咔嗒”声响。 (3)手法治疗注意事项，有下列情形之一的，忌用或慎用手法。 (1)影响学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗。 (2)体质较弱，或者孕妇等。 (3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者。 (4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者，右出血倾向的血液病患者。 3、牵引疗法:电动牵引，采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4左右，每天一次，每次10—20分钟，适合于非进行期患者。急性期慎 三维多功能牵引床牵引等。 用牵引。 其他牵引， 4、针灸疗法: (1)主要学位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主，缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互集合，配合患者死星辩证取穴。 (2)腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辩证取穴。 (3)灸法:直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。 5、物理治疗:蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等,可根据患者情况每日予以单项或多项选择性治疗。 6、运动疗法:运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有: (1):可每日游泳20—30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。 (2)仰卧架桥:仰卧位,双手叉腰,双膝屈曲至90?,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘部支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥时,双膝稍向两侧分开。每日两次,每次重复10—20次。 (3) “飞燕式”:患者俯卧。一次一下动作,?两腿交替向后做过神动作?两腿捅死做过伸动作?两腿不动,上身躯体向后背伸?上身与两腿同时背伸?还原,每个动作重复10—20次。 7、其他治疗:在急性期根据疼痛程度,选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。 8、手术治疗:如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出,髓核压迫神经根明显,并出现下肢肌力下降、感觉减退,严重影响生活工作,且保守治疗无效者,根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。 9、护理 (1).急性期的护理 急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。 (一)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰的动作。 (二)配合医生做好各种治疗后,向病人讲解各种治疗的注意事项,? 腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动, ? 药物宜饭后半小时服用,以减少胃肠道刺激。 (三)注意保暖，防治受凉，受凉是腰椎间盘突出症的中药诱因，防治受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。 (四)做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。 (2).缓解期及康复期的护理 (一)指导患者掌握正确的下床方案，病人宜先滚向床的一侧，太高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起来坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。(二)减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯 腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。 (三)加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。 (四)建立良好的生活方式，生活要规律，多卧床休息，注意保暖。 (五)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。 腰椎间盘突出症疗效与特色 一、中医治疗效果: 以中医外治为主保守治疗结合我科神经阻滞的综合分期治疗方案是我科近几年来临床经验的总结,尤其在这一年多的专科建设过程中,我们以诊疗方案的 严格规范各级医生的诊疗行为,以目前梳理好的方案指导临梳理、修订为契机, 床,疗效确切,主要体现在: 1.迅速缓解疼痛与眩晕症状 我们在门诊及病房观察到,约45%的病人经1次单纯的神经阻滞治疗后疼痛与麻木症状即可马上缓解，患者常诉“腰背部顿感轻松”、“不怎么麻木了”，3-5次治疗后症状可基本消失;约50%的病人经3-5次中医外治结合神经阻滞的中医综合治疗后疼痛与麻木症状可明显减轻进入缓解期;约10-20%的病人需配合静滴脱水药物或口服止痛药物。 2.改善颈椎的活动功能 传统针刺结合中药外敷等，配合穴位注射、刮痧等消除颈腰背部的条索、结节等阳性反应点，消除颈背部肌肉紧张痉挛、颈背僵硬不适、沉重感，经3-5次治疗即可明显改善腰椎的活动功能。 3.消除疼痛和麻木等症状 患者常因以上症状就诊于神经内科、骨科，部分经药物治疗效果不显，考虑神经卡压程度严重、神经水肿程度明显，神经阻滞术可获良效，一般1-2次明显改善，一个疗程(5次)左右可基本消除，作用部位准确无误，效果立竿见影。 4.加强加强功能，减少复发 同时我科对患者进行按摩、推拿等中医保守疗法可消除腰背肌疲劳，巩固疗效，配合患者腰椎主动功能锻炼为主，加强腰椎周围肌肉力量，以通督强脊，“正气存内，邪不可干”，达到瘥后防复，据临床随访，能坚持功能锻练者，较少复发。 5.改善患者生活自理能力，减轻焦虑、抑郁等精神情志症状，提高生活质量 腰突患者常因疼痛、肢体麻木无力等症状影响工作甚至生活自理能力，患病日久还可出现焦虑、抑郁等精神情志症状，随着腰痛。麻木等各种临床症状的改善，大部分患者(80%以上)可以恢复工作能力，生活质量明显改善。 二、中医治疗难点 1.急性期患者剧痛难忍，尤其是腰椎间盘突出引起的根性痛，有时单纯中医治疗难以即刻止痛，须配合止痛药物;经以上治疗效果不佳的可以考虑行神经阻滞。 2.部分患者的麻木症状难以彻底消除，尤其伴交感症状或更年期女性，或者伴焦虑或抑郁精神症状者; 3.部分患者伴肩臂肌肉萎缩、肢体无力，短期内常难以取效; 4.部分患者腰椎失稳，导致易复发; 5.有脊髓明显损伤的症状与体征; 优化方案 针对难点的中医治疗应对思路 为了进一步发挥中医综合治疗腰椎间盘突出症的优势，本专科拟提出以下解决问的思路和措施: 加强团队的业务学习和，提高专科医生的综合素质，进一步提高腰1. 椎间盘突出症临床诊疗水平。 ?以疼痛、肢麻、肌萎缩为主攻方向，请骨科、影像科及解剖学专家讲座、会诊，提高各级医生定性定位诊断的能力;进一步凝炼本团队的推拿手法、针刺各种疗法，并学习、借鉴协作组内各兄弟单位的经验，筛选更有针对性的治法，提高临床疗效。 ?以疼痛、麻木为主攻方向，结合我科室特有的疼痛治疗室的腰椎间盘神经阻滞术提高临床疗效，日后相继开展微创介入和射频消融技术，进一步提高疗效。 ?开展科内的内经、伤寒等中医经典专家作系列讲座，提高团队各级医生在中医经典理论和经方上的理解与运用,建设周期内优势病种中药饮片使用率病房达到80%、门诊达到30%以上，提高临床疗效。 2. 在整个临床治疗过程中，腰椎的“功能观”未能得到应有的重视，这直接影响腰突症的“瘥后防复”，也导致继发的腰椎相关疾病的产生。 整理古文献中导引功法，结合现代康复运动疗法，总结能增强腰椎功能的有效功法，针对性解决颈椎失稳问题，巩固临床疗效、减少复发。 加强健康宣教，帮助人们提高日常腰椎保健知识，预防为主，重视未病3. 先防、瘥后防复两个环节。 4. 在重点专科协作组平台开展腰突症中医药分期综合治疗方案的优化研究，在特色专科平台进行临床方案的验证，为形成临床实践指南提供循证医学证据。 5. 开展腰突症疗效客观评价研究。 针对以往腰突症的疗效缺乏客观、量化的评定标准，我科努力采用现有设 备进行定量评价工作。