广州管圆线虫病临床诊治与预防

广州管圆线虫病临床诊治与预防 4??专!lle.-i,-g-:1~?总M6J《中国医刊》2006年第41卷第9期 广州管圆线虫病临床诊治与预防 阴桢宏,王婧,甘绍伯(首都医科大学附属北京友谊医院北京热带医学研究所,北京 100050) 中图分类号:11532.1文献标识码:A文章编号:1008—1070(2006)09—0004—03 广州管圆线虫病(angiostrongyliasiscantonensis)又 名嗜酸性粒细胞增多性脑脊髓膜炎,为食源性寄生虫 病.因进食了含有广州管圆线虫幼虫的生或不熟的螺 肉而感染,病变主要侵犯中枢神经系统,表现为脑膜 炎,脑膜脑炎,脑脊髓膜炎,脑脊液内出现大量嗜酸性 粒细胞.2006年6月中旬至8月底,北京市小范围局 部广州管圆线虫病暴发.截至8月25日,临床诊断 97例,住院治疗56例,治愈出院9例. 广州管圆线虫的终末宿主主要为野生的啮齿动物 (尤其是鼠类),中间宿主主要为陆生的螺类和蛞蝓, 转续宿主包括蛙类,虾,蟹,鱼,蟾蜍等.人类食用了感 染广州管圆线虫幼虫的中间宿主,转续宿主,甚至被污 染的水,蔬菜等,均可致病. 1病原学与生活史 广州管圆线虫在1933年由陈心陶在广东家鼠及 褐家鼠体内发现,1935年命名.它隶属于线形动 物门线虫纲尾感器亚纲圆线目管圆科管圆线虫属,寄 生于鼠类肺部血管,偶可寄生人体引起嗜酸性粒细胞 增多性脑膜炎,是一种人畜共患病.1944年首例人体 广州管圆线虫病由Nomura和Lin在台湾发现?. 成虫虫体呈线状,雌虫较大,长约2.0—4.Ocm,宽 约0.3—0.6cm,雄虫长约1.5—2.Ocm,宽约0.3—0. 4cm,头端尖细,虫体后部向腹部弯曲,尾端尖锐.成 虫寄生在鼠类右心及肺动脉内.雌虫产卵,卵随血流 进入肺部毛细血管,数日后孵化为第一期幼虫,由肺泡 脱出,沿气管上升至咽部被咽下,再经胃肠道随粪便排 出体外,在自然界可存活2周,第一期幼虫被中间宿主 (某些种类的陆生或水生螺,蛞蝓等软体动物)吞食进 体内,经2次蜕皮变为第三期幼虫,可长期存在于螺体 内,其对鼠类及人类都具有感染力. 2流行病学 本病广泛存在于亚洲太平洋中部及东南亚地区. 例如:日本,夏威夷群岛,马来西亚,菲律宾,泰国,越南 等.我国以前主要流行在台湾,近年来在我国南方沿 海,例如广东,福建,浙江等地已有病例发生,1997年 温州有暴发流行,病例达50余人.天津,黑龙江,辽宁 等地也有病例报道.迄今为止,全世界已有3000多病 例报道. 2.1传染源感染本虫的鼠类.蓝先旗等对广东 省廉江地区农村鼠类调查发现广州管圆线虫的感染率 为17.37%. 2.2传播途径人吃了生的或半生的含有广州管圆 线虫第三期幼虫的螺肉即可感染.此期幼虫可钻人胃 肠壁的血管或淋巴管内随血流散布至全身,但主要聚 集于脑内,再蜕皮2次,变为第五期幼虫即童虫,10余 日后移至蛛网膜下腔内,大多不再发育,极少有再发育 为成虫者.鱼,虾,蟹,蛙如撮食带有第三期幼虫的螺 类.则幼虫即被转入其肌肉内长期存在,称为转续宿 主,人食未烹熟的转续宿主亦可感染.此外,被螺爬过 的蔬菜亦常粘留有三期幼虫而具有传染力. 2.3易感人群人群普遍易感.患者最幼者仅11个 月.最长者70岁. 3病理学 虫体寄生于人体时主要病变集中在中枢神经系 统,特别是在小脑,桥脑及延髓部,亦可见于颈部及额 部大脑内.幼虫的移行可产生炎性反应及嗜酸性肉芽 肿,在死亡变性的虫体周围最强.在脑膜,脑内炎症部 位及蛛网膜下腔的虫体周围可见嗜酸粒细胞,夏科一 雷登结晶及巨噬细胞浸润,甚至有局灶性坏死.被侵 犯的脑膜可增厚粘连,造成脑室轻度扩张. 4临床特征 4.1潜伏期1—36天,平均14天左右. 4.2症状和体征病人多数发病较急,少数起病较 缓.?发热:早期多有发热,热度不等,体温多在37 — 39~C,呈持续性或问断性.多于数日后降至正常, 少数患者可持续数周甚至数月.?头痛:为最常见 和最重要的症状,90%以上的患者头痛严重,有的患 者伴有头晕,恶心,呕吐.多在额部,其次为颞部和 枕部,亦可同时出现在多个部位.多属间歇性,持续 数分钟至十余分钟,但也有长达半小时至数小时者. 腰穿后头痛可减轻,但几天后又加剧.一般发作数 次后可自行停止,但也有延续4—6周或更长者.? 其他神经系统表现:部分患者可有不同部位(头,躯 干或四肢)的知觉异常,例如麻木,疼痛,烧灼感,针 刺感等;可有暂时性的面部或肢体麻痹;可出现各种 病理反射.偶有患者出现间歇性嗜睡或昏睡,可随 头痛减轻而好转.少数患者可昏迷,为病情凶险征 虑7J《中国医刊》2006年第4l卷第9期 兆,往往预后不良.大多数患者有颈部强直感,但脑 膜刺激征和病理反射大多阴性.?其他部位的表 现:a.眼部:本虫偶见眼内.患者可有畏光,视力障 碍,甚至失明,少数患者可有眼肌麻痹.b.肺部:有 咳嗽等症状,肺部可出现不同程度的病变.程建 敏等对12例广州管圆线虫病患者的胸部CT进行 研究,在病灶区增加层厚2mm,间隔2mm的薄层扫 描,发现12例CT片上均显示有异常病灶,包括小结 节病灶1O例,其中8例小结节周缘见磨玻璃样密度 的"小结节月晕征",小斑片磨玻璃样浸润灶7例,外 带部支气管血管束呈"Y"形增粗3例,病灶具有两肺 周边部散在分布的特点.TuWC[41等研究发现大鼠 接种后180天肺组织发生肉芽肿和纤维化,TNF. 和IL一1p上调,基质金属蛋白酶-9(MMP-9),MMP. 13在感染大鼠中明显上调.C.消化系统:可有腹痛, 腹泻或便秘等症状,部分患者肝脏肿大. 4.3临床分型本病根据病情轻重分为轻,中,重三 型:?轻型:症状少而轻微,病程短,外周血嗜酸眭粒细 胞增高;?中型:有发热,严重头痛及其他神经系统或 其他部位症状,病程较长.外周血嗜酸眭粒细胞增高, 颅压增高,脑脊液嗜酸性粒细胞增高;?重型:除中型 病例临床表现外,病情严重,有脑部定位性损害造成的 相应表现,颅压持续增高,出现昏迷等,预后不良;极少 数可留有后遗症甚至死亡. 根据病变部位分型:?脑膜炎型:是由于广州管圆 线虫幼虫移行至颅内或脊髓的蛛网膜下腔所致的脑 (脊)膜急性变态反应性炎症,脑实质未受损害,主要 表现为颅内高压征和软脑(脊)膜刺激征.外周血和 脑脊液中的嗜酸粒细胞计数增高;?脑膜脑炎型:是由 于广州管圆线虫幼虫移行至颅内蛛网膜下腔和脑实质 内所致的软脑膜和脑实质的急性变态反应性炎症,主 要表现为脑膜炎和脑炎症状及体征.?脑脊髓膜炎 型:是由于广州管圆线虫幼虫移行至脑和脊髓所致两 者受损,主要表现为脑炎和脊髓受损的症状和体征,外 周血和脑脊液中嗜酸粒细胞增高.若累及脊髓及其神 经根,可表现为嗜酸粒细胞增多性神经根脑脊髓炎,在 出现脑和(或)脊髓受损体征同时,还有神经根刺激症 状. 5实验室检查 ?外周血检查:白细胞总数大多正常,或轻度升 高,偶见降低者.嗜酸性粒细胞百分比呈轻度至中度 增多,最高可达65%,亦有绝对值不高者.?脑脊液 检查:颅压大多有不同程度增高,脑脊液清亮,潘氏实 验(一),嗜酸性粒细胞明显增多,蛋白,糖,Na+亦可 ?专家论坛?5 轻度增高,阴离子间隙增大,乳酸浓度升高.极少数病 例可从脑脊液中找到幼虫或成虫.?免疫学检查:常 用的方法为酶联免疫吸附实验(ELISA),如血清中此 抗体阳性,可作为辅助诊断.?病原学检查:从脑脊 液,眼或其他部位查见本虫幼虫或成虫,但阳性几率很 少. 6诊断 ?近期进食了生的或不熟的螺肉(如清蒸或凉 拌螺肉等).?起病较急,有(或无)发热,头痛(程 度较重)的症状,检查时多有颈部强直,可伴有恶心, 呕吐;或有各种部位的皮肤感觉异常(如麻木,疼痛, 针刺感,烧灼感等);或有面部或肢体麻痹等表现. ?血常规中嗜酸性粒细胞的百分比和绝对值增高. 颅压多增高,脑脊液内嗜酸性粒细胞增多.?免疫 学检查:用ELISA法检测病人血清,广州管圆线虫抗 体阳性可做辅助诊断.?影像学检查:脑脊髓内多 发长条形或结节状强化和软脑膜强化是本病主要的 MRI表现. 7广州管圆线虫病的临床治疗 7.1病原学治疗阿苯达唑(丙硫咪唑)20mg/(kg? ,可辅助采用地塞米松静滴, d),分3次服用,连服7天 每日5—10mg.病情较轻者可口服,每日3次,每次1. 5mg.TuWC5等研究证实,阿苯达唑联合激素治疗 广州管圆线虫病能够提高临床治愈率,能够降低脑脊 液总蛋白和白细胞计数. 7.2对症治疗颅压高者静滴甘露醇或者甘油果糖, 根据病情决定用药次数.头痛严重者可酌情给予镇痛 剂.可酌情给予神经营养药物如维生素B,钴宾酰 胺,毗拉西坦(脑复康)等. 8预后 绝大多数病人预后良好.疴隋较重者多数可遗留 轻微局限性感觉异常或感觉减退,可能与广州管圆线 虫蚴对脊髓后根神经髓鞘直接或间接损害以及虫体死 亡后致局部肉芽肿形成有关.极个别感染虫体数量多 者,病情严重预后较差. 9预防 ?大力开展卫生宣教,提高群众自我保健意识. ?不吃生或半生的螺肉.?在流行区亦应避免生食或 食入未熟透的转续宿主(鱼,虾,蟹,蛙,蛇等)的肉;被 螺及软体动物爬过的蔬菜,食前要充分洗净.?在接 触中间宿主(螺类,蛞蝓等)及各种转续宿主时亦应注 意,特别是从事螺肉加工的人员,更要避免污染.?饮 食业要加强对螺类食品的监测和管理.?加强灭鼠 工作. 6?专题笔谈?总5/8J《中国医刊》2006年第41卷第9期 本栏目由青岛市市立医院赞助 妊娠期糖尿病发展为2型糖尿病高危因素 王秀莹,杨慧霞(1.大连妇产医院,辽宁大连 116033;2.北京大学第一医院,北京100034) 中图分类号:R714文献标识码:A 文章编号:1008—1020(2006)09—0006—03 近年来,随着经济的发展和人们生活质量的提高, 我国2型糖尿病的发病人数明显增多,严重威胁人类 的健康.大量文献报道,妊娠期糖尿病(GDM)是2型 糖尿病的高危因素,曾患GDM的妇女远期发生2型糖 尿病的几率明显增高.因此,识别预测GDM发展形 成2型糖尿病的相关因素,对曾患GDM的妇女进行早 期干预,对降低或延迟GDM将来发展成为2型糖尿病 的发病具有重要意义. 1GDM和2型糖尿病 1.1GDM妇女中2型糖尿病的发生率早在4o年以 前0'sullivan等就开始了对妊娠期糖耐量异常的研 究,测定752例孕妇口服100克葡萄糖后血糖,初步制 定了诊断GDM的OGTY值,经产后追踪发现根据此标 准诊断的GDM与孕妇将来2型糖尿病发生密切相关. 随后许多学者对GDM进行了大量研究,均发现GDM妇 女将来糖尿病的发生率升高,但是有关GDM患者远期 2型糖尿病的发生率的报道存在很大差异.2002年美 国学者Kim等对1965—2001年期间发表的28篇文 献进行了荟萃分析,GDM患者将来2型糖尿病的累积 发病率为5%一70%.Cheung等对近10年发表的6 篇关于GDM随访的文章进行了荟萃分析,发现GDM远 期发生糖尿病的总的相对危险度是6.0(95%CI4.1— 8.8),这种将来糖尿病发病率的差别可能与被研究人群 的种族差异和随访时间的长短以及所应用的糖尿病诊 断标准有关.Sinha'4报道:GDM产后持续糖尿病或糖 耐量异常的患病率有种族差异,其中亚洲印第安人最 高,为35%;高加索人,加勒比海非洲人分别为7%, 5%.在Kim等的研究中显示:多种族混杂人群以及非 白种人群发生2型糖尿病的累积发病率相似;而以白种 人为主的人群发生2型糖尿病的比例相似.在众多研 究中,产后随访的时间长短不一,从6个月到28年不 等,在产后5年内,由GDM发展成2型糖尿病比例迅速 升高,以后趋于平坦.Cheung等的报道也显示,GDM病 人产后随访8年和随访22—28年,发生糖尿病的风险 无明显差异,RR值分别为5.2和7.1.Hanson等早期 的研究结果与上述结论相一致. 通信作者:杨慧霞yanghuixia688@sina.com 参考文献: [1]潘长旺,邢文鸾,梁韶辉,等.温州广州管圆线虫宿主调查研究 [J].温州医学院,1998,28:8. [2]蓝先旗,陈海业,张红,等.廉江地区某镇鼠类及其体内寄生虫 感染情况的初步调查[J].中国媒介生物学及控制杂志,2006, (2):99—101. [3]程建敏,黄汉津,王小同,等.广州管圆线虫病的胸部cT表现 [J].中华放射学杂志,1999,(6):371—373. [4]TuWC,LaiSC.Inductionoftumournecrosisfactor,interleukin一 1betaandmatrixmetalloproteinasesinpulmonaryfibrosisofratsinfec- tedwithAngiostrongyluscantonensis[J].JHelminthol,2006,80(3) :305—311. [5]TuWC,LaiSC.AngiostmngylUScantonensis:efficacyofalbendazole —- dexamethasoneCO—-therapyagainstinfection—-inducedplasminogen activatorsandeosinophilicmeningitis[J].ExpParasitol,2006,113 (1):8—15. 收稿日期:2006—08—26