骨外尤文氏肉瘤诊疗进展

骨外尤文氏肉瘤诊疗进展 骨外尤文氏肉瘤诊疗进展 岭南现代临床外科2007年12月第7卷第6期LingnanModemClinicsinSurgery.Dec.2007.Vo1.7N0.6 骨外尤文氏肉瘤诊疗进展 黄智邦?梁伟雄综述宋卫东3审校 1.广东省荣誉军人康复医院外科;2.广东省荣誉军人康复医院外科; 3.中山大学第二附属医院骨外科(510120) 中图分类号:R738.1文献标识码:A文章编号:1009—976X(2007)06一o464一O3 尤文氏肉瘤(Ewing'ssamoma),是骨科少见的一种恶 性肿瘤,属于一种高度恶性的小圆细胞原发肿瘤.在青少 年骨肿瘤发病率中占第二位.是人体骨组织第三位好发的 恶性肿瘤.骨外尤文氏肉瘤(ExtraosscousEwing'ssarcoma) 是指生长在骨组织外的尤文氏肉瘤.在临床中尤文氏肉瘤 常被误诊成骨髓炎,骨结核,淋巴瘤细胞白血病,韧带状纤 维瘤,血管瘤,肺结核,胸膜炎等.特别是骨外尤文氏肉瘤 误诊率更高,有文献明,国内大医院1996—2004年内对 骨外尤文氏肉瘤术前诊断明确率为零….现特对该病作概 述如下. 骨外尤文氏肉瘤(EOE)最常见的临床症状是肿块.一 般是深部的肿块,生长迅速,往往是患者发现时肿块都已 经比较大,2-3个月内即可达拳头大.一般局部表面无红, 热,痛的炎症表现.次之症状是出血,肿块达到一定程度可 发生肿块内组织坏死,出血.随着肿瘤的增大还会导致局 部肌肉活动受限,压迫周围组织.发生在椎管内,神经旁的 肿块会引起相关神经支配的肢体无力,麻木感,甚至放射 痛.疼痛,发热等症状却较为少见. 大约65%的病人发生血行转移.转移部位主要是肺. 或早期血行转移到骨或其他脏器I6]. 1来源3实验室检查 1921年Ewing首先描述此原发恶性骨肿瘤.当时取名 为"骨的弥漫性血管内皮瘤":其后Oberling(1928年)认为 其起源于骨髓网状细胞,称之为"网状肉瘤".但很久以来, 人们对其组织发生意见不统一,文献中一直以姓氏命名. 目前尤文肉瘤已被公认是一种独立的骨肿瘤,但对其来源 和性质仍存在有不同的意见,如间充质细胞,成骨细胞,但 大多数研究者倾向于认为尤文氏肉瘤为神经外胚层细胞 起源.骨尤文氏肉瘤(Ewing'ssa~omaofbone,ESB),骨 外尤文氏肉瘤(extraosseousEwing'ssarcoma,EOE),外周神 经上皮瘤(peripheralneuroepi~ehoma,PN),外周原始神经 外胚层瘤(pPNET)和Askin'stumor(胸壁PNET)等同属 于尤文氏肿瘤家族(Ewing'ssarcomafamilyoftumo~, ESFr),这类肿瘤在分子生物学上都有染色体易位t(11, 22)(q24,q12). 2临床特点 骨外尤文氏肉瘤(ExtraosseousEwing'ssarcoma,EOE) 极为罕见,且误诊率极高,早年极少见于报道,随着近年国 内外文献零星报道骨外尤文氏肉瘤,有学者作统计2001 年前有216.2001年到2007年初我国有详细资料报 道有56例~3-51.其中男性较女性多见,青少年多见,56例 中男性34例,女性22例.平均年龄19岁,70%病例发生 在17,23岁间.首发病部位以血运丰富的软组织为主.此 56例中:下肢11例,脊柱旁7例,椎管内7例,胸壁7例, 盆腔5例,颜面部4例,上肢3例,颈部3例,腰部3例,腹 膜后2例,纵隔,肝,肾,子宫各一例. 收稿日期:2007—09.10 可有白细胞增多及血沉加快.血清乳酸脱氢酶活性一 般都增高,白细胞常增高达1—3万,尤其是肿块内组织坏 死,出血后.血清碱性磷酸酶可轻度升高,升高幅度小于骨 尤文氏肉瘤.亦有的资料提及本一周氏蛋白试验阳性对本 瘤也有一定诊断价值. 4影像学 在影像学方面骨外尤文氏肉瘤与传统的尤文氏肉瘤 (骨尤文氏肉瘤)检查手段的选择有较大的不同. 骨外尤文氏肉瘤因为少有直接侵犯骨质,且无明显钙 化,X线征象表现为缺少钙化的骨外软组织阴影,而且没 有骨尤文氏肉瘤所特有那种洋葱皮样放射学特征,由此可 见x线摄片临床意义不大,只能作为有无肺转移的常规 胸片检查.超声检查为低回声区或无回声区;CT多因出血 坏死而显示密度不均,偶尔在肿块中心出现密度减低区 域[,];CT增强无特殊变化MRI主要显示是占位病变,T1 为等信号多见,T1显示肿物信号略比肌肉信号低,T2高信号,强化效应明显,呈现不均匀改变[.血管造影不能明显 地与正常组织区分.核素骨扫描对诊断骨外尤文氏肉瘤没 有帮助.可检查肿瘤有无转移至骨骼.放射免疫闪烁照相 技术对已诊断骨外尤文氏肉瘤进一步明确诊断及找寻转 移灶,查找肿瘤有无复发有帮助. 4病理 (1)肉眼所见:肿瘤多呈不规则分叶状或结节状,包膜 少而不完整,质地柔软,较脆.切面呈灰白灰黄色,部分区 域因出血或坏死而呈暗红色或棕褐色.肿瘤坏死后,可形 岭南现代临床外科2007年12月第7卷第6期 LingnanModernClinicsinSurgery,Dec.2007,Vo1.7No.6 成假囊肿.内充满液化的坏死物质. (2)镜下变化:由形态相当一致大量密集排列的小细 胞构成,细胞呈卵圆形或短梭形,大小比较一致,颗粒细, 分布均匀,胞浆少,核分裂像较少.边界不清,瘤组织常有 大片坏死. (3)骨外尤文氏肉瘤主要病理特点为[9]:I.瘤细胞内 存在大量糖原.2.缺乏致密核心颗粒一神经内分泌颗粒, 细胞神经性突起及神经微管结构少见.3.菊形团坏死是尤 文氏肉瘤常见病理学形态,曾经有一段时期学术界把有无 HomerWright菊形团作为能否诊断尤文氏肉瘤成立的标 准[1o],但近年随着病例增加及病理例数的丰富,菊形团结 构已不作为诊断的,而事实上近年的文献表明,大多 数骨外尤文氏肉瘤光镜下无菊形团结构[93.4.HE染色均 为蓝色小圆细胞.5.都表达HBA一71,即CD99(+); Vimentin亦均为阳性,PAS半数病例阳性(即便是PAS阴 性的标本在电镜下仍可见大量明显糖原颗粒,病理学者认 为这是由于常规甲醛固定的标本不利于糖原保存及影响 PAS染色反应[n).6.表达相同的癌基因]. 目前国内的医院病理诊断以观看切片筛选,以免疫组 化及电镜作为确诊手段.随着分子生物学发展,目前通过 石蜡切片或冷冻切片逆转录多聚酶链反应(RT—PCR),石 蜡切片或冷冻切片及组织印片原位杂交荧光染色(FISH), 可简捷,高特异性地检测出t(11;22)(q24;q12)的染色体 重排.t(11;22)的特异性基因突变能特异性地检测尤文氏 肉瘤. 5诊断 形态学上,骨外尤文氏肉瘤难于和横纹肌肉瘤,淋巴肉 瘤,神经母细胞瘤相区别.临床上诊断骨外尤文氏肉瘤主 要通过临床症状,体查,核磁共振扫描及病理检查确定.有 时可通过诊断性治疗与其它软组织肿块进行鉴别:尤文氏 瘤对放射线非常敏感,肿瘤经照射后,症状可显着好转,故 临床上可用其放射敏感性来区别于其他对放射线不敏感 的疾病. 6治疗 治疗的两大目标是控制肿瘤及保持身体器官的功能. 个别肿瘤的处理方法也是按这两个目标实施的. 由于尤文氏肉瘤恶性程度高,病程短,转移快,采用单 纯的手术,放疗或单药化疗,效果均不很理想,绝大多数患 者在2年内死亡,5年生存率不超过10%.目前医学界公 认医治尤文氏肉瘤最有效的方法是化学疗法,放疗结合外 科手术等的综合疗法.采用综合疗法,使局限尤文氏肉瘤 治疗后5年存活率提高到75%以上. 综合治疗:综合治疗是指放疗加化疗加手术或不加手 术的综合治疗方法.其方法选择有: (1)放疗加化疗: 主要适用于不能施行手术的患者,包括晚期患者,采 用中等量或较大剂量的放疗加药物联合化疗.根据患者的 具体情况.放疗和化疗可同时开始或先后应用. 465 (2)手术切除加中等量放疗加化疗: 只要能够将肿瘤切除.则应切除加中等量的放疗加多 药联合化疗. (3)对已播散的尤文氏肉瘤治疗: 只要全身情况允许,在给予支持疗法的同时.对原发 灶及转移灶给予放疗加联合化疗. 1化疗: 在化疗上对骨尤文肉瘤和骨外尤文肉瘤的没有 区别,但各个期的尤文肉瘤用药有所不同.目前认为对尤 文肉瘤有效的药物有环磷酰胺(CTX),阿霉素(ADM, ADR),更生霉素(放线菌素一D,DTM,ACTD),硫酸长春 新碱(VCR),异环磷酰胺(IFO),依托泊苷(VP一16),卡氮 芥(BCNU)等.组成的联合方案也很多,其中效果较好的 如CVD方案,CVDA方案,VAC方案,ICE方案等:目前 认为(IFO+ADR),(IFO+VP一16)是治疗初治患者的有效 方案.在药物选择上也存在一定分歧,如美国在对尤文 肉瘤已经不再应用放线菌素一D,而欧洲仍在使用[13].阿霉 素是个重要药物,有些人认为在早期增加阿霉素的化疗 剂量可以提高无事件生存率…].我国也有部分地区应用 三氧化二砷,紫杉醇联合化疗].基因免疫疗法也在研究 当中Il6j.因骨外尤文肉瘤大多在2年内发生转移,故一般 主张化疗需持续2年. 2放疗: 尤文肉瘤对放疗极为敏感,放疗是局部治疗尤文肉瘤 的主要措施.一般给小剂量(3OGy,40Gy)照射,能使肿 瘤迅速缩小,局部疼痛减轻或消失.但单纯放疗远期疗效 很差. 在用多少剂量照射的问上.目前的资料都是参考骨 尤文肉瘤,两者在放疗上是等同的.在骨外尤文肉瘤的照 射剂量上尚有赖进一步临床资料.资料显示.高剂量 照射并不能减低肿瘤局部复发,相反副作用明显增加.尤 其是放疗部位发生第二肉瘤的危险增加.要减低肿瘤的局 部复发不能单纯增加照射剂量.在放疗上按具体位置具体 分期而定照射方案.针对骨外尤文肉瘤的照射范围也应大 于影像学表现区域,应包括全肿瘤区,否则极易复发.多数 学者主张对于尤文肉瘤放射治疗应该采用早,范围广. 3手术治疗: 骨外尤文肉瘤因大多发现时都有广泛侵袭,手术治疗 完全切除困难,相关统计只有24%能完全切除[12].由于不 能达到广泛切除,只能选择边缘切除或病变内切除的,术 后加以低剂量(40Gy)放疗,可以达到有效的局部控制. 7预后 骨外尤文肉瘤的预后与患者的年龄,性别无密切关 系;与骨尤文肉瘤不同,肿瘤部位不是影响预后的一个重 要因素;肿瘤大小是影响预后的一个主要因素,预后与肿 瘤直径关系密切,当肿瘤直径大于5cm时.75%的病人生 存期少于一年[173.化疗敏感性是影响预后的一个重要因 素,凡化疗能使肿瘤明显缩小或消失,在组织学上显示疗 效好者,其预后较好. 岭南现代临床外科2007年l2月第7卷第6期 LingnanModemClinicsinSurgery,Dec.2007,Vo1.7No.6 Abroadcts]等在1999年对24例骨外尤文氏肉瘤的预 后进行统计,5年生存率为61%,带瘤生存率为54%.艾 平[]在2006年对15例骨外尤文氏肉瘤的预后进行统计, 2年生存率为73.3%.5年生存率为46.7%.国际上对于? 期尤文氏肉瘤的治疗效果不佳,5年生存率不足20%[, 平均存活时间两年[川.骨外尤文氏肉瘤与骨尤文氏肉瘤预 后无统计学差别[. 参考文献: [1]郭勇,郭爱桃,韦立新,等.骨外Ewing肉瘤/外周原 始神经外胚叶肿瘤的临床病理分析[J].临床与实验 病理学杂志,2005,12(21)649—654. 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