二头肌肌腱炎-太仆动物医院-台北24小时宠物急诊医院重点

二头肌肌腱炎-太仆动物医院-台北24小时宠物急诊医院重点 二頭肌肌腱腱鞘炎 此疾病的進展在中型到大型成年犬常引起前腳跛行,尤其是拉布拉多、黃金獵犬和競賽的獵犬,沒有品種差異性。 解剖學和病理生理學 源自supraglenoid tubercle,2頭肌肌腱到達遠測的肱骨intertubercular groove 處,橫向的肱骨韌帶(transverse humeral ligament)可以使2頭肌肌腱較穩定。 二頭肌遠端到達橈尺骨,而主要功能為讓肘部彎曲,也有小小的涉及讓正常的肩關節保持穩定,肌腱被滑膜(synovial sheath)環繞,滑膜為肩盂肱骨關節(glenohumeral joint)囊的延伸,遠端只到超過橫向的肱骨韌帶一點,二頭肌肌腱並沒有滑液囊(關節囊)。 二頭肌腱的受傷為過度拉緊所導致,受傷的機制可以是直接或間接創傷或單純的過度使用,因此病理變化從肌腱的局部斷裂(3級拉傷)到慢性炎症變化,包括營養不良性鈣化。 病理變化也可能是其他問題的繼發性的變化,如OCD(骨關節病),OCD中的關節鼠(joint mice正在關節化的骨頭特別容易發生小骨折,導致脫落的軟骨及軟骨下骨質碎片掉進關節中形成鬆動小體:loose body:,又稱之為關節鼠:joint mice:。)移行到滑液囊而形成急性滑液囊炎。原發刺激的來源可能是肌腱或滑液膜,但隨及炎症反應的發展兩邊都會涉及到。纖維結締組織增生和黏附在肌腱跟滑膜之間,並引起疼痛。此外骨贅(osteophytes)會在intertubercular groove產生也可能佔去肌腱的空間。手術前要區別是肌腱炎、局部斷裂或撕裂是很困難的。 病史和臨床症狀 畜主可能回憶起有受傷過,但通常都是二頭肌肌腱炎潛伏的開始,這段時間可能長達數月之久,在運動過程中有間歇的或變惡化的微妙情況,因為疼痛只在滑行運動(gliding motion)出現,有問題的前腳並沒有不願意去負重的,步態在站立週期(stance phase行走時腳站立貼著地面的那一期)的時候有微小的變化。擺動期(swing phase)會被限制住,因為肩關節會被限制延伸及彎曲運動所保護。 棘狀肌肌群(spinati muscle group)萎縮為證明,越遠端的肌肉大小越正常,肩部在操作的過程中會疼痛但不一定總是如此,尤其是慢性的病例。同一時間彎曲肩部並使肘部延伸時可把疼痛引出,手指用力按壓intertubercular groove區的肌腱(下圖)。 另外讓狗站著按壓內側二頭肌腹壺部(使鄰近的肌腱緊張)也可能產生疼痛,少數主人會提到改變狗狗躺的時候(腕部彎曲)的姿勢,此姿勢會使疼痛的二頭肌得到鬆弛,說明狗狗自己本身會企圖去減輕疼痛。 X光發現 二頭肌肌腱炎可能會刺激supraglenoid tubercle上的多骨反應(bony reaction), 二頭肌肌腱鈣化和intertubercular groove上長骨贅(下圖白箭頭,黑箭頭為斷裂的二頭肌肌腱)。 側照和CP-CD(下圖,黑箭頭為骨贅)或正切照幫助定義這些變化,關節造影來診斷是非常有用的。 正常的關節造影(下圖) 照影劑會充滿腱鞘(tendon sheath),照影劑會與肩關節 囊相連,照影影像必須是連續的,並有一個正常的分葉狀影像(黑色箭頭)。 異常包括應該充滿照影劑的腱鞘不見了或照影劑量減少,照影劑從腱鞘流失,二 頭肌肌鍵變狹窄,近年來的經驗推薦超音波是一種很好的診斷工具(Linear transducers (7.5-10 MHz) allowed the soft tissue structures to be easily visualized with ultrasonography. Pathologic changes of the tendon and tendon sheath were visualized sonographically by using high-frequency linear probes. Partial or complete tendon rupture, medial luxation of the tendon, corpora libera in the tendon sheath, and tenosynovitis were clearly shown.)。 診斷 二頭肌腱鞘炎的診斷根據病史、彎曲肩關節會疼痛、特殊角度的X光或關節造 影術及超音波診斷,並不是所有的case都要有全部的特徵症狀,而有時診斷是 推測的,確診可以只有一般檢查或可以到組織病理檢查。 區別診斷包括棘上肌鈣化、骨肉瘤、肱骨近端的軟骨肉瘤、臂神經叢或脊椎神經 的纖維神經瘤和慢性肘部骨軟骨病和滑液膜軟骨化生現象(滑液膜軟骨增生病),在關節內注射長效型(幾天到幾週)類固醇(methylprednisolone acetate, 20-40 mg[Depo-Medrol, Upjohn Co., Kalamazoo, Mich]),可以幫助大型狗把問題定位在肩部。 治療 急性case把治療目標訂在:讓影響到的結構在病理變化不可回復之前減少炎症反應。休息及NSAID治療通常都有效果。限制運動4-6周,過早的恢復運動幾乎都會進入慢性期的階段,我們手上處理過的慢性case中,使用系統性非類固醇和類固醇都不會成功,而關節內注射類固醇治療在沒有機械變化的情況下都是成功的,機械變化如關節鼠,及病理變化還沒有完全建立起來,在無從知曉疾病什麼時候開始的情況下,治療通常以嘗試治療為基礎,除非傷害是很急性的或不複雜的。 無菌下的關節穿刺術,使用3.8cm,22G脊椎穿刺針,可以減少關節內軟骨意外 傷害,從肩骨隆突處進入關節1cm,針直接刺入關節囊後角度稍為往頭部的方向,滑液液體會被吸入針筒,針筒內會立即變混濁,如果異體沒有顏色或變不透明的或黏稠度有相當大的變化,在注射類固醇之前就要做完整的液體以避免打入有細菌的關節囊內。在沒染的情況下給予關節內20-40mg Depo-Medrol ,要會充滿整個關節腔並往下至腱鞘(tendon sheath);不能直接注射類固醇到韌帶裡面,因為會進一步造成韌帶的破壞,完成後限制運動2周後,第三週開始做輕微的運動。如無法限制運動可做下圖的腕骨彎曲的包紮。 如果跛行有大幅的改善但還沒完全好,3週後可做第二次注射,如些這些都沒有效果,動物應該做外科手術的治療。跛行有可能會在數個月到數年後再覆發,所以可能需要再次注射類固醇。 外科手術適合用在藥物治療沒有反應的情況下,或者是有發現到機械問題(如關節鼠),手術的目標是把發炎腱鞘內的二頭肌肌腱移除,並完成二頭肌肌腱固定術。 外科技術 從肩關節前方進入(approach),橫向的肱骨韌帶(transverse humeral ligament) 和關節囊都要打開就可看到看到二頭肌肌腱。 1. 骨贅通常在intertubercular groove的邊緣出現。 2. 韌帶局部斷裂通常會出現在韌帶的近端,尋找有無關節鼠並移除, 在supraglenoid tubercle處把二頭肌肌腱橫切後,用骨screw和墊片把韌帶固定於肱骨intertubercular groove的末端位置(下圖) 然而也可以在肱骨大粗隆上穿一個孔洞,把韌帶穿過孔洞並與棘上肌或棘下肌肉縫合(下圖),此方法可讓肩關節較穩定且可移動。 PS:別忘了切下一塊韌帶組織做組織病理學檢查。 切除掉受創傷的近端韌帶後會先簡單的固定二頭肌,並在近端用Bunnell-Meyer suture縫合二頭肌。先讓腳適當的延伸,在二頭肌近端底部的大粗隆處鑽2個平行的洞,用1號不可吸收線縫合(下圖) 術後照顧 腳可用Velpeau sling(下圖)或腕骨彎曲的包紮約3周,6週內慢慢恢復運動。 預後 2/3的case接受治療過,而有2/3是可以治癒的,而剩下可分為”再次接受治療”及”藥物沒有反應而須進行外科手術”兩個族群,早期接受手術治療要比晚接受手術來的好,有50%-60%的狗會回復到正常步態,剩下的容易有不同程度的跛腳狀況,原因為慢性DJD,手術會在接受一次(或更少)施打類固醇療程後建議。 人的二頭肌肌腱腱鞘炎外科成功率也是50%-94%不等。 102/6/24 名叫多多、年齡10歲的米克斯犬,體重17kg,主訴為右前腳跛行大約2個月, X光沒明顯變化,但肩頰骨肌肉萎縮,大臂肌肉與左前腳相比較小,重點為用力按壓右側intertubercular groove區的肌腱,在輕度鎮定下,也顯的非常疼痛。因為當時只開立骨克疼止痛藥回去,電話追蹤示沒有效果,建議回診也沒再回來。 下圖為當時拍的X光 intertubercular groove是沒有看到骨痂贅生(軟骨下硬骨變化),增加診斷困難 懷疑的FCP看起來也沒有太大的異常,觸診也沒感覺疼痛,極度的彎曲和延伸也不會疼痛。 其實當下就可以建議主人考慮關節內注射當嘗試性治療,如有效就可以進一步治療。