后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔种植转移1例体会-临床医学论文

后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔种植转移1例体会-临床医学论文 作者:刘鲁东，杨政兴，卢洪凯，臧运江，王沈阳，张明荣【摘要】目的:探讨后腹腔镜肾盂癌根治性切除术穿刺孔肿瘤种植的诊断治疗、预防措施等。方法:分析2004年9月诊治的1例后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔肿瘤种植病例的临床资料。结果:该例肾盂癌患者行后腹腔镜肾输尿管全长及膀胱袖状切除术后3月发生穿刺孔种植转移，现为穿刺孔处质硬肿块，病理证实为移行上皮癌，但无法找到原发病灶。行肿块扩大切除后辅以局部放疗及全身化疗，随访12个月，未见肿瘤复发及转移。结论:后腹腔镜肾盂癌根治性切除术可能引起术后穿刺孔肿瘤种植转移。经过系统的治疗，预后良好。认识其临床表现与发病机制，有利于更好的指导临床工作。 【关键词】后腹腔镜 1991年Clayman等,1,首先在腹腔镜下完成第一例肾输尿管切除术，此后又有学者,2，3,用不同的路径施行了腹腔镜下肾输尿管全切除术，证实这一手术减少了创伤但未缩小肿瘤切除范围，有术后并发症少、恢复快等优越性。1978年Dobronte等,4,首先报道了腹腔镜术后穿刺孔肿瘤种植转移(portsitemetastasis,PSM)的病例。随着腹腔镜技术在恶性肿瘤手术中的不断应用，PSM等并发症的报道也不断增加，本文1例后腹腔镜肾盂癌根治性切除术术后发生PSM，现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料本组1例，女，57岁，间断肉眼血尿病史，病程1个月，术前经B超、螺旋CT、IVU尿脱落细胞学检查，证实为移行 细胞癌，B超、CT未见转移，IVU示对侧肾功能正常。行后腹腔镜肾盂癌根治性切除术，术后4月见左侧穿刺孔处有肿块，质硬，直径约3cm，表面光滑，与周围组织分界清楚，无压痛。行腹壁肿块扩大性切除术，病理证实为移行上皮癌。 1.2手术方法行腹壁种植肿块扩大切除术(包括肿瘤周围约5cm正常组织)，进一步用腹部B超、CT检查原发病灶，均无阳性发现。手术切除后对种植切口进行放疗(60Gy/30Fx)，用5Fu行全身化疗及膀胱化疗灌注。 1.3随访对患者严密随访，每个月作1次局部与全身体格检查，并作腹部CT与B超等影像学检查。 2结果 随访12个月，未见切口肿瘤复发及原位复发。 3讨论 3.1肾盂癌腹腔镜根治性切除术后PSM的诊断患者术后切口或穿刺孔出现肿块，一般先考虑可能是PSM。PSM临床表现为套管部位有硬结或肿块，多在术后3~10个月发生,5,，一般在取出肿瘤标本的戳孔处，其次在10mm的戳孔处。肿块大多质硬，边界较清、固定，无压痛，持续存在且迅速增大，CT检查多表现为孤立的密度均匀的高密度影。炎性肿块则多出现在术后早期，局部红肿，有压痛或渗出，经保守治疗多可消退。必须与切口中残余的线结或钛夹相鉴别，可行B超、X线或CT检查。我们认为诊断的关键在于医师对此类少见并 发症的认识并提高警惕性。术后切口部位出现了持续存在的无痛性肿块，应考虑PSM的可能。初步排除异物、炎性等因素后，应尽快行肿块完整切除术，作病理检查。 3.2术后切口种植转移的处理首先对肿瘤种植的切口行扩大切除术，如果局部切除范围较大，为预防切口疝发生，可放置补片。术后切口可行局部放疗巩固治疗，以预防局部复发，并膀胱化疗灌注。同时追查原发病灶，常规行原发部位和其他脏器的检查，包括腹部B超、CT检查，根据结果进行相应治疗。此外，应加强随访，以早期发现切口及腹腔病变。 3.3PSM的预防(1)术前明确肿瘤的分级及与周边器官的关系，对肿瘤侵犯的程度有充分的认识，明确手术方式的选择，保证术中对肿瘤的完整切除;(2)术中操作时注意肿瘤标本取出时适当扩大切口，尽量避免标本破裂，尿液外漏;同时应对切口予以保护，避免漏气;漏气时气体从套管周围漏出，形成所谓的烟囱效应,6,;(3)CO2气腹对局部环境的影响:高浓度、高压力的CO2气体，可改变腹腔内环境，最显著的局部变化是腹膜表面及结缔组织严重酸中毒，乃至全身酸中毒，酸性环境可损害机体的局部防御机制,7,，如“杀瘤细胞”巨噬细胞数量及功能下降，Volz等,8,通过穿刺探针对裸鼠不同气腹腹膜表面pH值变化与腹膜间皮细胞结构改变研究发现CO2对腹膜微环境产生严重干扰如酸中毒等，并认为降低腹压与更换其他气体可消除这些不利影响;(4)CO2气腹促瘤生长与转移在免疫方面的另一种可能机制;(5)对于操作时间过长(>2h)或术中违反了无 瘤原则的，当前国内外均未从改善腹腔酸环境方面予以预防，而从腹 腔灌注弱碱性液体，这对于改善肿瘤种植与提高免疫力或许是简便可 行的药物预防。加热或湿化CO2气体或CO2中加入少量氧气，减少 其酸性作用或改换一种气腹的气体如氦气。药物方面如TauroUdine、 肝素、聚维酮碘、5FU等，以TauroUdine与肝素研究最多，效果 最好。国外也仅局限于改善腹膜抗肿瘤粘附及免疫方面。也许，把改 善腹腔微环境结构与化学变化及免疫调节综合考虑是一条新路。认识 其临床表现与可能的发病机制，有利于更好的指导临床工作。 【参考文献】 ,1, ClaymanRV,KavoussiLR,FigenshauRS,etal.Laparoscopicnephroureterectomy:initialclinicalcasereport,JJLaparoendoscSurg,1991,1(6):343 349. ,2, GillIS,SobleJJ,MilerSD,etal.Anoveltechniqueformanagementoftheenblocblanddercuffanddistalureterduringlaparoscopicnephroureterectomy,J,.JUrol,1999,161(2):430434. ,3,SalomonL,HoznekA,CjccoA， etal.Retroperitoneoscopicnephroureterectomyforrenalpelvictumorswithasingleiliacincision,J,.JUrol,1999,161(2):541544. ,4, DobronteZ,WittmannT,KaracsonyG,etal.Rapiddevelopmentofmalignantmetastesisintheabdominalwallafterlaparoscopy ,J,.Endoscopy,1978,10(2):127130. ,5, PaolucciV,SchaeffB,SchnEiderM,etal.Tumorseedingfollowinglaparoscopy:internationalsurvey,J,.WorldJSurg,1999,23(10):989997. ,6,郑民华，林森旺，孙骥远，等.腹腔镜结直肠癌手术切口及 脏器转移的实验研究,J,.中国实用外科杂志，2002，22(6):337 339. ,7, KuntzC.Effectofpressureandgastypeonintraabdominal,subcutaneous,andbloodPHinlaparoscopy,J,.SurgEndosc,2000,14(4):367371. ,8, VolzJ,KosterS,SpacekZ,etal.Theinfluenceofpneumoperitoneumusedinlaparoscopicsurgeryonanintraabdominaltumorgrowth ,J,.Cancer,1999,86(5):770774.