· 216 · 人民军医 2011年 3月 1日 第 54卷 第 3期 People s Military Surgeon,Vo1.54,No.3,March,2011
单孔腹腔镜胆囊切除 56例分析
吴 宁,周 群,刘海亮,李 强,石党军
[关键词] 腹腔镜;胆囊切除术;单孔
[文献标识码] A
[中国图书分类号] R 657.4
[文章编号] 1000—9736(2011)03—0216—02
2007年 5月,Podolsky等口 完成首例经脐单孔腹
腔镜胆囊切除(TUSPLC);2008年 5月,张忠涛等口 完
成国内首例 TUSPLC。随后,TUSPLC逐渐开展起来,
并取得成功l3 ]。2010年 2—5月,我们对胆囊息肉及
胆囊结石共 56例采用 TUSPLC,效果满意。现分析报
告如下。
1 临床
1.1 一般情况 56例中,男 9例,女 47例;年龄 23~
67岁,平均 43岁。其 中胆囊 息 肉 16例,胆囊结 石
40例。既往有剖宫产手术史 5例,阑尾切除手术史2例。
合并高血压病3例,糖尿病2例。
1.2 方法 术前准备及麻醉方式同常规腹腔镜胆囊
切除术。患者取仰卧位,头高 30。,左倾 15。,术者位于患
者左侧,助手位于患者右侧扶镜。在脐轮上缘弧形切
开皮肤 1/3~1/2圈,长 1.2~1.5 cm,闭合法建立气
腹。于切 口中间插入 5 mm 软质 Trocar,置入 5 mill
30。腹腔镜,观察气腹针穿刺和盲穿路径有无腹腔脏器
损伤、穿刺孔周围有无粘连、胆囊和胆囊三角情况。术
者决定行 TUSPLC后 ,于切 口左侧置入 5 igffn软质
Trocar,作为主操作 ;右侧置人 2 ITlIn弹簧抓钳 ,夹持胆
囊。采用曲线型电凝钩从后三角人路,解剖出胆囊管
和胆囊动脉,确认肝总管、胆总管、胆囊颈部后,分别采
用5 mIn威克夹夹闭,游离并切除胆囊。再次检查穿刺
孔周围,手术器械进出路径有无出血及腹腔脏器损伤,
而后 自脐孔取出胆囊,采用可吸收线缝合腹膜和皮下
组织,切口免拆线。
1.3 结果 本组病例均获成功,未放置腹腔引流管。
手术时间 35~50 min,平均 40 min;术 中出血 10~
100 ml,平均20 ml。术后6 h开始饮水,1天后进食;住
院3~5天。术后未见继发性出血、胆漏、切口感染及黄
疸等并发症发生。随访 2周~3个月,无脐疝发生,切
口瘢痕不明显 ,美容效果满意。
作者单位:710054 陕西西安,解放军 451医院全军腹腔镜治疗
中心(吴 宁,周 群 ,刘海亮 ,李 强,石党军)
2 讨 论
2.1 TUSPLC病例选择 TusPLC不同于传统腹腔
镜胆囊切除术(LC),它将进镜孑L和操作孔集中于脐部,
腹腔镜管与操作器械在腹腔外相互碰撞影响操作,在
腹腔内几乎平行 ,难以形成手术操作三角 ],胆囊三角
显露也不如传统 LC充分。因此,TUSPLC
术者
必须具备熟练的三孔或两孔 LC技术 ,病例应选择胆囊
炎症较轻、无颈部结石嵌顿、胆囊三角显露相对容易的
病例。随着术者经验的积累、技术的提高,适应证可随
之放宽。
2.2 TUSPI~器械准备 在 TusPLC开展初期,我们
经脐部切口置入 2个 5 rnn1硬质 Trocar和 2 iTlrn弹簧
抓钳,使用直线型电凝钩、电凝棒操作 ,腹腔镜管、弹簧
抓钳与直电凝钩三者间相互碰撞干扰,不易操作,手术
时间多在50 min以上。随后,我们采用曲线型电凝钩、
电凝棒,缓解了三把器械间的相互碰撞,缩短了手术时
间。5 IIlrn 30。腹腔镜较 10 mtn腹腔镜手术视野小、亮
度低,但可满足手术要求。由于 TUSPLC很难获得良
好视野,使用钛夹夹闭胆囊管较为困难,而使用 5 n21Tt
威克夹,相对比较容易,并且更加安全。
2.3 TUSPLC操作要点 (1)视患者脐部及胆囊结石
的大小,在脐轮上缘弧形切开皮肤 1/3~1/2圈,闭合
法建立气腹、置入腹腔镜管及操作器械。(2)由于所有
穿刺孔均系盲穿,不能像传统 LC那样得到监视,穿刺
时应提起皮肤及建立足够的气腹,防止穿刺时损伤腹
腔脏器。(3)穿刺后入镜观察穿刺孑L周围有无粘连、腹
腔脏器有无损伤、胆囊及胆囊三角情况 ,以决定是否可
行 TUSPLC。(4)胆囊三角显露是 TUSPLC手术的关
键。TUSPLC不同于传统 LC,由于肝叶的遮挡,胆囊
三角前侧显露困难,应采用后三角入路_5]。(5)采用曲
线电凝钩解剖,并游离胆囊管及胆囊动脉,在辨清胆囊
管与胆囊壶腹、肝总管、胆总管间的关系后 ,使用威克
夹夹闭胆囊管,顺行切除胆囊。(6)由于操作器械的进
出均在盲视下进行,应注意器械进出的角度 ,并贴近腹
壁行进 ,在行进中如遇有阻力 ,应寻找原因,避免暴力
人民军医2011年3月1日 第54卷 第3期 ! ! I1i堕型墨 婆塑 ! : : : ! !
操作,防止损伤腹腔内脏器。手术结束后,应再次检查
穿刺孔周围有无粘连,手术器械进出路径有无出血和
腹腔脏器损伤。
参 考 文 献
[1] Podolsky ER,Curcillo PG,Rottman SJ,eta1.Single port access(SPA)
surgrey-initial experience of a novel minimal access approach applied
across surgical specialties[J].Surg Endosc,2008,22(Supp1):172.
E2] 张忠涛,韩 威,李建设,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 1例报
告_J].腹腔镜外科杂志 ,2008,13(4):314.
[3] 林龙英 ,李 捷 ,王家兴 ,等 .经脐单孔腹腔镜胆囊切 除 46例体会
_J].中国普外基础与l临床杂志,2009,16(1O):803—805.
[4] 张永光,胡三元,李 峰 .经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜
外科杂志,2009,14(1):18—20.
E5] 周 群,王克成,高建宏 .腹腔镜胆囊切除术及其并发症防治
IN].西安:陕西人民出版社,2008:148 150.
(收稿 :2010 1@08 修回:2010 12—09 编校 :石 涛)
· 短 篇 个 案 ·
上颌窦巨大炎性假瘤 1例
李明华,李国华 ,李 勇
[关键词] 上颌窦;炎性假瘤
[中国图书分类号] R 782.3
[文献标识码]B [文章编号]1000—9736(2011)03 0217—01
1 病例
患者女 ,72岁。因 口内肿物 1个月余 ,加 重伴 破溃和 出血
3天入院。既往左面部反复炎症病史 1O余年。查体:左面部明
显膨隆,面部皮肤色质正常;上颌无牙颌;左侧上颌结节及腭部
明显膨隆,
面黏膜粉红色、尚光滑,无明显压痛,质地坚实,且
无波动及搏动感;左侧上颌结节远中偏颊侧见一乒乓球大小突
出肿物垂于口腔内,其形状不规则,似凝血块状,质韧,活动度欠
佳 ,无触压痛;下牙列完整 ,未见异常。口内未见活动性 出血 ,面
神经功能 良好。左侧颌下、锁骨上窝触及肿大淋 巴结 ,光 滑无压
痛 。白细胞 17.6×10。/L。螺旋 CT:左侧上 颌窦 占位 性病变 ,
多考虑上颌窦癌。彩超:左面部低回声肿物(内部少血供),双侧
颌下、左侧颈上部及左锁骨上淋巴结肿大。初步诊断为左上颌
窦肿物伴感染。经抗感染治疗 1周后,全麻下行左侧上颌窦肿
物切除和左侧上颌骨部分切除术。术中 2次冰冻切片病理检查
提示上颌窦炎性假瘤 。术后病理检查:左上颌窦黏膜慢性炎,肉
芽组织增生 、纤维化 ,并伴出血及坏死 。随诊 3年无复发 。
2 讨 论
上颌窦炎性假瘤临床常易误诊为上颌窦恶性肿瘤。确诊
时应行三维增强 CT检查,并仔细阅片,以明确肿瘤侵犯范围。
本例肿瘤虽然 巨大 ,且 突破 四面上颌窦窦壁,但瘤体 圆钝 ,边缘
大部分尚光滑 ,除左侧硬腭表现为虫噬状吸收外 ,其余薄层骨质
均表现为膨胀性吸收 ,周围软组织破坏不明显 。此外 ,还须仔细
追 问患者病史 ,如是否有患侧面部及牙科炎症史 ,或外伤史等 。
同时 ,应采用多点组织活检 ,并结合临床 、影像和病理检查 ,以最
终确诊。如果上颌窦巨大炎性假瘤向上破坏窦壁,在判断肿瘤
是否侵犯眶内容物方面,三维增强 CT对眶腔不同层面扫描的
影像资料尤为重要。本例术前螺旋 CT水平面图像示肿瘤已突
破眶腔,侵犯球后组织并导致眼球移位(图1),然而矢状面图像
示左侧眶下壁虽吸收变薄 ,且突向眶腔,但骨质清晰、连续 ,无突
破点(图 2)。结合临床诊断,我们判断肿瘤未侵犯眶内容物。
上颌窦炎性假瘤治疗可采用手术、糖皮质激素、放疗及免疫抑制
药等。手术彻底切除为首选
,尤其对于局限上颌窦内或未
侵及重要解剖结构的局限性病变 。
图 1 术前螺旋 CT水平面图像
图 2 术前螺旋 CT矢状面图像
作者单位 :116021 沈阳大连 ,解放军 210医院口腔科 (李 明华 ,
李国华,李 勇) (收稿:2010—10—17 修回:2010-12—01 编校:李 荣)