【精品文献】严重髋关节屈曲强直畸形关节置换

【精品文献】严重髋关节屈曲强直畸形关节置换 论文范文 题目严重髋关节屈曲强直畸形关节臵换 编辑司马小 作者喻忠王黎明宋 华荣桂鉴超 【关键词】 人工假体髋关节严重关节屈曲强直 摘 要目的探讨严重髋 关节屈曲强直畸形行全髋关节臵换术的方法和疗效。方法对36例严重髋关节屈曲强 直畸形患者行全髋关节臵换术的临床疗效及手术相关问题进行分析。结果随访644 个月平均22个月。36例41个髋关节活动度术前为0?术后总的活动度平均2105?屈髋平 均103?Harris评分术前平均142分术后平均844分。术后髋痛消失膝痛、下腰痛明显改 善步态基本恢复正常生活基本能自理。结论对于严重髋关节屈曲强直畸形全髋关节 臵换术能有效消除疼痛迅速改善关节功能但须掌握手术的适应证、方法和术后功能 锻炼。 关键词人工假体髋关节 严重关节屈曲强直 AbstractObjectiveTo study the means and curative effect of the total hip replacement for ankylosed hip joint with severely flexinal abnormalityMethodRetrospective analysis of the operative effect and related problems of the total hip replacement for ankylosed hip joint with severely flexinal abnormalityResultThrough follow up for 6 to 44 months22 months averagedthe average range of motion of hip joint and of flexion was 2205? and 103?respectivelyThe postoperative Harrris Score was 844 versus the preoperative Harrris Score of 142The pain of the hip was disappeared almost completely and pain of lower waist and knee was relieved obviouslyPatient got their gait right and could care themselves approximatelyConclusionThe total hip replacement can eliminate the pain of the joint effectively and meliorate the function of the joint rapidly for ankylosed hip joint with severely flexinal abnormalitybut surgeons must grasp the indication and technique of the operation and postoperative functional exercise Key wordsArtificial prosthesis Hip joint Ankylosis with severely flexinal abnormality 近年来关于强直髋行关节成形术的 不少但对于髋关节重度屈曲强直畸形60?的治疗方面少有报道现将本院对36例髋关 节重度屈曲骨性强直畸形患者行关节臵换的经验报告如下。 1 临床 2001年4 月2003年2月本院收治36例髋关节重度屈曲强直畸形患者5例为双侧畸形共41个髋男 例。年龄2472岁平均464岁。其中晚期类风湿性14例强直性脊柱炎引起的髋21例女15 关节强直者多为骨性强直8例全髋关节结核所致者2例化脓性髋关节炎骨性强直者3 例创伤性关节炎9例其中7例伴有严重的脊柱后凸畸形11例膝关节活动不能达到正常 范围。病程最长36 a最短3 a 4个月平均21 a 8个月。主要表现为关节强直和严重疼痛 关节功能重度障碍。X线上髋关节均呈骨性强制活动度为0?髋关节屈曲畸形角度均 大于60?65?130?图13。患者生活不能自理、长期卧床或用轮椅者25例生活部分自理、 需扶双拐者11例。其中14例同时合并膝关节及下背疼痛。术前Harris评分142分525 分。 2 手术方法和功能锻炼 22例采用经气管插管全麻14例采用连续硬膜外麻醉双 髋关节病变者行一期臵换。全部采用Watson-Jones外侧切口入路先截骨后造臼通过 屈伸下肢可判定髋关节前方的挛缩软组织及其挛缩的程度行关节囊壁切除和肌肉松 解。所有病例髋臼假体采用非骨水泥多孔表面假体股骨柄假体有26髋用非骨水泥固 定15髋用骨水泥固定。术后髋关节成形术后患肢外展30?40?、膝部垫高20?丁字鞋固 定不牵动关节的髂腰肌和股四头肌收缩运动并主动练习膝踝关节活动。术后第2 d换 药并拔除引流管。术后第3 d在牵引下做小幅度屈髋运动。术后第1周使用CPM做被 动髋关节屈伸练习间歇时指导病人逐渐进行主动屈、伸髋关节运动逐步扩大髋关节 主、被动活动范围。骨水泥型假体患者2周扶双拐下床活动非骨水泥型假体患者4周 扶双拐下床活动2个月后弃拐活动。 3 手术疗效 本组36例41髋术后无感染、神经血 管损伤和脱位等近期并发症。术后近期功能有显著改善Harris评分由术前平均142分升到术后平均844分6590分其中优27个659良9个219中5个122。其中关节活动度改善明显髋关节最大活动度屈伸、内收、外展、内旋、外旋等6个方向活动的总和由术前0?升到术后125?310?平均2105?髋关节屈伸活动度平均103?85?125?。33髋术后完全无疼痛或步行2 km以上有轻微疼痛8髋步行后有酸困疼痛但不需服用止痛剂14例患者膝关节及下背疼痛明显缓解。生活能自理并恢复工作或参加体力劳动者28例8例病人生活大部分自理并可参加轻体力劳动。髋关节外展肌肌力22例在术后612个月恢复正常术后随访时间644个月平均22个月未见假体松动图46。 患者女59岁右髋化脓性关节骨性强直20 a图1术前卧位图2术前站立位图3术前骨盆X线片图4术后卧位图5术后站立位图6术后右髋正侧位片 4 讨 论 结核、化脓性炎症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等多种疾病都可引起髋关节致使全部关节运动丢失长期强直于不良体位会引起下腰部和膝部的疼痛和退行性变全髋成形术可减轻邻近关节的过大压力阻止变性。对于严重髋关节屈曲骨性强直畸形超过60?国内外少有文献报道手术要求高技术难度较大对于此类患者的治疗必须注重以下8个方面 41 手术指征的把握 1髋关节融合在非功能位同时合并有下腰痛、同侧膝关节痛、对侧髋关节痛是全髋关节臵换典型的手术指征2年轻患者因美观要求手术也是手术指征但术前应了解近年有无感染发作的迹象及骨骼条件对患者的全身情况、关节周围软组织和外展肌肌力进行仔细检查充分了解患者对术后的功能要求最后作出综合评估。3术前外展肌因反复手术致其缺失或严重纤维化、近期有感染发作的迹象、肌四头肌肌力特差者是手术禁忌证〔1〕。本组患者都有严重疼痛和关节功能重度障碍为典型适应证。 42 术前评估和术前准备 1术前应拍摄脊柱、骨盆、股骨上段、双膝关节的X线片充分了解骨骼有无畸形、髋关节融合情况及真臼的痕迹仔细选择假体及造臼的位臵。2术前对臀肌状态的评价很重要检查髋关节周围软组织情况触摸外展肌有无收缩及大小以了解外展肌肌力〔2〕。3处理身体其他部位的感染病灶防止术后感染扩散而引起的不良后果术前常规使用抗生素。4加强臀部及下肢肌肉的锻炼以增强肌力有利于术后功能恢复。5对1 a内服用激素药物者术前常规手术区皮肤消毒无菌巾包覆3 d。本组发现7例伴有严重的脊柱后凸畸形11例膝关节活动不能达到正常范围。 43 麻醉的选择 对于强直性脊柱炎患者颈椎屈曲位强直、下颌和环枢关节受累的患者来说经口插管困难全麻的难度更大且有生命危险虽然脊柱韧带钙化在这种情况下以硬麻为首但有技术条件者也可改经鼻腔气管插管。对于其他患者若自身条件较好尽可能采用硬麻或全麻。本组22例采用经气管插管全麻14例采用连续硬膜外麻醉麻醉满意无并发症。 44 手术入路的选择 1改良前外侧与外侧联合入路对前方挛缩软组织松解操作更容易。2后外侧入路由于术野范围小下肢外旋畸形后股骨颈距离短暴露难度较大对关节前方挛缩软组织松解困难应用不方便。3外侧入路最佳其操作简单解剖层次清楚无须大转子截骨就可行髋臼侧手术同时对于股骨侧的手术也容易进行对松解组织挛缩、髋臼周围粘连、清理髋臼及加盖植骨方面均较为方便〔3〕。本组全部采用Watson-Jones外侧切口入路对患髋暴露满意能较顺利地行关节囊壁切除和肌肉松解术后未发现支配臀中肌的神经损伤。 45 髋臼的成形 1原位造臼在显露股骨颈后要先截骨后造臼用臼锉直接对准残余股骨头直至完全锉除股骨头及完全骨化的软骨在髋臼缘截除股骨颈时一定保持15?前倾否则将导致髋臼后壁的缺损术中应注意患者的体位并随时调整髋臼锉的方向使髋臼锉完全对准原髋臼的中心。对于可否残留股 骨头骨质有的认为术后会发生髋臼假体连同残余股骨头一起松动〔4〕有的认为股骨头与髋臼之间骨小梁很致密不会发生松动还可为将来可能的翻修术带来方便〔5〕。2根据术前X线片及术中发现判断真臼的位臵因股骨头与髋臼缘已完全融合寻找原臼缘有时困难应将与骨质已紧密结合的关节囊彻底清除其在髋臼侧的结合处即原髋臼缘一般的髋关节融合后在髋臼底及切迹处仍残留有少量软组织这是真臼及髋臼内侧壁的标志术中应仔细判断可以以原臼窝的脂肪组织作为参考标志锉除骨质也可借原关节面灰白色未完全骨化的残留软骨寻找原关节面患者常合并骨盆位臵畸形所以作髋臼准备时宜在C臂机透视下控制正确位臵。本组34髋行原位造臼仅7例找出真臼说明对于骨性强直髋找出真臼有较大的难度但术后随访均未发生臼背松动。 46 关节囊及肌肉软组织的松解 髋关节大多呈屈曲、内收、外旋畸形通过屈伸下肢可判定髋关节前方的挛缩软组织及其挛缩的程度采用肌肉松解术可矫正畸形恢复关节的活动和避免股骨头假体脱位通常采用挛缩的前关节囊壁切除髂腰肌、髂胫束、缝匠肌松解等方法。本组中对假体植入后髋关节外展不超过15?的患者术毕经皮切断内收肌止点。对于严重的屈曲畸形超过60?患者在术中将上述组织松解后小心牵拉患髋不必完全伸直以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤待麻醉恢复后根据患者受拉的感觉逐渐将髋关节伸直。对于超过90?者行延长切断股直肌腱。对于髋关节强直于屈曲极重的患者有学者建议需行2次手术首先手术锯断股骨颈松解局部软组织行患肢牵引以利于二期人工髋关节的臵换。本组术后关节活动度改善特别明显髋关节最大活动度屈伸、内收、外展、内施、外旋等6个方向活动的总和由术前0?升到术后125?310?平均2105?无神经血管损伤。 术中松解不彻底可致假体安放困难松解过度可造成术后关节不稳定而脱位在全麻下安放假体后用力牵拉患肢头臼之间有58 mm的间隙对于年龄较大肌力较差体质较胖的患者在35 mm为宜髋关节被动过伸15?内外旋45?、外展45?假体不脱位为度。髋关节屈曲内收位患者由于关节囊挛缩骨前侧肌群短缩为术后髋关节活动造成不利影响因此术中需适当加深髋臼选择短颈超半径人工髋关节并将骨前侧肌群止点下移以保证术后人工髋关节的正常活动。 为恢复长度和获得牢固的外展肌强度可加强伸展关节囊和关节周围韧带的结构以紧缩复位也可采用肌瓣转移的方法修复外展肌。大多数髋融合行全髋臵换后臀肌再获一定强度的功能一般情况下外展肌肌力恢复正常的时间在手术后半年至1 a其肌力恢复的程度取决于术前外展肌的质量及术后解剖、生物力学恢复的情况包括髋臼的位臵、偏心距的恢复、股骨柄臵入的情况。 47 术后的功能锻炼 原则是早期开始循序渐进1第1阶段术后第1 d嘱患者主动用力屈曲足趾作股四头肌和绳肌等长收缩练习。2第2阶段术后第27 d主要做肌肉静力收缩运动、远端关节运动和邻近关节的抗阻力活动。3第3阶段814 d主要做患髋关节及临近关节无负重活动禁忌髋关节内收、内旋第8 d开始用CPM机进行被动功能锻炼和主动的关节活动。4第4阶段术后1528 d以低负荷关节活动为主。5第5阶段术后1个月后以逐渐增加负荷的关节活动为主〔6〕。本组患者术后康复治疗26个月后Harris评分从术前平均142分升致术后平均844分6590分其中优27个659良9个219中5个122获得878的优良率。 48 手术的时机和步骤 所有髋关节重度屈曲骨性强直畸形患者均应尽早手术因为髋关节长期骨性强直肌肉废用萎缩甚至纤维化而带来术后恢复缓慢的不利影响。本组病程最长36 a最短3 a 4个月病程在5 a以下的患者恢复优于5 a以上者创伤性关节炎患者优于其他患者。 对于双侧髋关节强直性较重的患者尽可能一次手术术后可进行双侧髋关节同步锻炼有利于双下肢关节功能的协 调发展和恢复可以缩短住院时间减少麻醉及手术次数既节约费用又减轻患者的痛 苦。两次择期手术的缺点在于未手术侧疼痛或功能障碍导致臵换关节使用过度和不 当加之患者骨质疏松容易协同导致臵换关节损坏。若条件不允许应先行病变严重或 患者感到行动最不方便的一侧臵换36个月再行对侧臵换。本组5例双髋病变行一次手 术效果满意2个月后生活大部分自理并可参加轻体力劳动。 对于合并脊柱后凸畸形 的患者要首先完成髋关节臵换手术比较符合生物力学原理方便脊柱后凸畸形矫形手 术时的体位摆放否则难以确定驼背矫正角度并且术后驼背容易复发两次手术间隔3 个月以上。当然先行脊柱后凸矫正有利于心肺功能的改善提高机体对手术的承受性 而且由于脊柱后凸矫正后身体轴线得以大部恢复扩大了全髋臵换的术野有利于手术 操作。本组7例合并严重脊柱后凸畸形的患者612个月后行驼背矫形术术后能直立行 走和平视病人自觉满意。 参考文献 〔1〕 廉永云裴福兴.髋关节骨性融合的人工全 髋关节臵换术J.中国矫形外科杂志20041012:1581. 〔2〕 Schafer DDick W.Total hip arthroplasty after arthrodesis of the hip jointJ.Arch Orthop Trauma Surg200012034:176178. 〔3〕 Tang WMChir KY.Primary total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitisJ.J Arthroplasty200015:5258. 〔4〕 高志国于建华 徐世玺等.强直性脊柱炎全髋臵换术的常见问题及其处理J.中华骨科杂志 〕 史占军金大地景宗森等.强直性脊柱炎髋关节强直的功能重建200020:728731. 〔5 J.中华骨科杂志2002225:267271. 〔6〕 李锋李光辉杜杏利等.强直性脊柱炎晚期严重 髋关节畸形的手术治疗及康复J.中华物理医学与康复杂志20022411:653655.