【doc】持续颅内压监测下脑室灌洗治疗化脓性脑室炎的体会

【doc】持续颅内压监测下脑室灌洗治疗化脓性脑室炎的体会 持续颅内压监测下脑室灌洗治疗化脓性脑 室炎的体会 8I4综合临床2004年9月第2o卷第9期ClinicalMedicinc0fChilla.Septembcr.2004.Vol20.【,.9 综上昕述,胸及上腹部术后肺不张的患者,纤支 镜检查和治疗是相对安全有效的,但应考虑到 各种不利因素,做好抢救准备.呼吸衰竭需机械通 气的患者,应注意是否为ARDS所致,以采用相应的 通气模式及参数. 参考文献: l中华I爰学会呼吸病分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的 诊断(草案):Jj中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203. 2EnglebertDJ.ayLW.Currentsurgicaldiagnosis&treatment M5thed.Califomi~t:LangeMedicalPullication,1981.22 刘长庭,f德龙.纤维支气管镜在肺小张病人的应用.见:刘长 持续颅内压监测下脑室灌洗治疗 化脓性脑室炎的体会 张晓东张赛只达石 庭,张进…,主编现代纤维支气管镜诊断治学M北京人 民军医出版杜,I997.214 4]郭先健纤维之气管镜检杏埘l血气,忡功能及心电的影响 见:刘长庭,张进川,主编.观代纤维曼气管镜诊断治疗学M 北京:人民军医出版社,1997,49. 5jEisnerMD,ThompsonT,HudsonLD,eta1.Efficacy0flowtidalv【Jl— umeventilationinpatientswithdifferentclinicalriskfactorsfora— cutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndromeJjAm JRespirCntCareMed,2001,l64(2):23l一236. 收稿:2004-01—15 (本文编辑苗丽娟) 【摘要】目的探讨化脓性脑室炎的治疗方法.方法持续颅内压监测下脑室灌 洗治疗的30例 化脓性脑室炎患者的临床资料.结果30例患者中,治愈25例,占83.3%;死亡5例, 占167%,结论持 续颅内压监测下脑室灌洗治愈率及安全性提高,病程缩短,值得临床推广. 【关键词】化脓性脑室炎;脑室灌洗;颅内压监测 【中图分类号】R512,3【文献标识码】B【文章编号】1008-6315(2004)09-0812-02 化脓性脑室炎是指脑室内受到细菌侵袭而引起 的脑室系统感染,最初多发生在侧脑室,以后向远处 脑室蔓延?,病情凶险,病死率高.静脉大剂量有效 抗生素能够很好透过血脑屏障,达到有效治疗效 果;但对严重的,不易控制的颅脑感染往往不能及 时控制.随着颅内压监测的普遍应用,以往风险性 较大的脑室灌洗可在颅内压监测下安全完成.2000 年3月,2003年9月,我们在持续颅内压监测下完 成脑室灌洗30例,为治疗颅内感染提供了新的方 法,如下. 1资料与方法 1.1一般资料在持续颅内压监测下,共完成脑室 灌洗治疗化脓性脑室炎30例.男21例,女9例;年 龄27,45岁,平均36岁.感染原因:脑室置管外引 流术后感染l3例,开颅术后感染合并伤口漏7例,开 放性脑损伤伴发脑膜炎引起脑室炎6例,V—P分流术 后感染4例.细菌培养采用可吸附培养基,l8例脑 脊液细菌培养为阳性,阳性率占60%.耐药金葡菌 感染7例,肺炎克雷白菌感染3例,人葡萄球菌感染 2例,醋酸钙不动杆菌感染1例,奇异变形杆菌感染2 作者单位:300060天津市环湖医院颅脑损伤抢救中心 ? 论着? 例,厌氧菌感染3例.临床现:颅内压升高及脑膜 刺激征强阳性;患者均有不同程度的寒颤,高热,体 温最高40?;呈昏迷状态且逐渐加深;均有不同程 度眼底水肿;5例去骨瓣减压术后,骨窗张力明显增 高;颈抵抗(++).血白细胞均明显增高;腰穿压力增 高,脑脊液混浊(毛玻璃样,乳糜样,黄绿色),可见絮 状分泌物,白细胞增高[(12.4,65)×10/L],蛋白 增高达1.96,6.75g/L,糖0.43,1.05mmol/L,氯 化物90,115mmol/L. 1.2影像学检查CT可见脑室扩大,脑室壁及脉络 丛密度增高;增强后出现脑室壁线状强化影,脑室壁 及脉络丛局部增厚,不光滑.有的脑室内出现隔膜, 脑室呈不规则状.MRIT2相可见脑室被带状高信号 区周边环绕. 1.3方法?所有患者均行双侧侧脑室额角穿刺 置管术.选择感染相对较轻的一侧脑室为冲洗液输 入端,另一侧脑室为引流出口端输入端引流管接 口处应用三通阀(可用输血器三通阀代替)分别连接 灌洗液及颅内压监测仪的压力传感器.冲洗液经微 量输液泵向引流管输入端缓慢输入.?冲洗液的配 置:温生理盐水(34oC,35?)250ml+12万u庆大 霉素或万古霉素0.1g或复达新0.5g.对有厌氧菌 感染者可交替应用0.25%甲硝唑液.?冲洗液以 30,40滴/min速度缓慢滴人.本组根据颅内压监 综合临床2004年9第2O卷第9期Clinic'a/~edicineofChina,September,2004,, ol20,0q 测数值调节微量输液泵的速度,控制颅内压<3.33 kPa(1kPa=7.5mmHg),并每隔30rain测量引流 量,如引流量>输入量,并且颅内压<3.33kPa,则此 输入速度为安全速度;如引流量输人量.但颅内 压>333kPa,则调慢微量泵的输人速度;如引流量 <输人量,且颅内压>3.33kPa时,应立即停止灌 洗.关闭微量泵,及时找出原因加以纠正.经灌洗治 疗1,2d后脑脊液颜色逐渐清亮,体温下降,脑膜刺 激征减轻,引流液连续3次细菌培养阴性,且脑室压 力降至正常,稳定24,48h方可拔除引流管.? 对有原发灶感染或异物存留者,应再次清创,去除伤 道与脑室内异物.?全身抗感染治疗.?注意菌群 失调,防止真菌感染,一旦有真菌感染迹象,应减量 或停用抗生素,行抗真菌治疗.?营养支持. 2结果 2】例灌洗5d后拔管,术后继续静脉大剂量抗 生素及鞘内给药7d痊愈,随访2年无复发.3例冲 洗9d拔管,术后30d复查CT发现脑室系统明显扩 大,诊断为感染后脑积水,行V—P分流术,2例恢复良 好,随访1年无复发;1例术后再度感染而自动出院, 2周后死亡.3例肺炎克雷白菌感染患者灌洗10d 后拔管,2例治愈,随访1年无复发;1例术后15d感 染复发,30d后衰竭死亡.1例醋酸钙不动杆菌和2 例奇异变形杆菌感染的患者在感染后5,14d死亡. 3讨论 化脓性脑室炎多见于创伤及各种侵袭性操作, 鞘内给药效果慢,治疗不彻底,可发展为脑脓肿和颅 骨骨髓炎~3.4j.我们通过对30例患者临床资料的总 结,认为持续颅内压监测下脑室灌洗有以下特点及 注意事项.?密闭灌洗,减少了反复操作发生再感 染的可能.冲洗系统与监测系统通过三通阀门连 接,不与外界接触,可持续灌洗多日.但灌洗引流不 易超过7d,否则再次感染的几率增大,我们建议引 流液连续3次细菌培养阴性即可拔除引流管.拔管 后继续应用大剂量敏感抗生素及鞘内给药,并每日 监测脑脊液的常规及生化指标.?重度颅脑感染, 脑脊液流动不畅,鞘内给药时蛛网膜下腔的药物浓 度偏低,不能有效抗菌;并且颅内压明显增高,鞘内给药或腰大池引流易造成脑疝.颅内压监测及微 量输液泵对灌洗引流量进行控制,避免了过度灌注 所致的急性脑室扩张的危险及引流不畅引发的高颅 压.因此安全性较高这比以往的单纯脑室灌洗的 安全性大大提高,灌洗速度根据颅内压监测曲线或 报警域值随时调节,既保障了有效的冲洗,义避免 人为的高颅压.我们通常设定颅内压上限报警域值 为3.33,3.99kPa.?在无细菌培养与药敏结果时. 单纯应用生理盐水对脑室进行物理性灌洗也能减少 脑室内的细菌数量并置换出炎性代谢产物,减轻症 状.抗生素的选择应结合细菌培养与药敏结果,全 程足量,避免反跳和复发.尽快控制炎症,缩短病程, 降低病死率.灌洗量每日不宜超过500ml,注意灌 洗液的温度及抗生素的浓度,过冷过热以及抗生素 浓度过高都会对脑室造成刺激.我们采用输液管外 置可调温加热器,设定温度为34一一35.脑室中 抗生素浓度需达到致病菌最小抑菌浓度的50,10() 倍才能奏效.但抗生素剂量不宜偏大,一般为单 剂量的1/20,1/10,剂量过大可导致蛛网膜下腔粘 连,加重对脑组织的刺激,有诱发癫痂,导致惊厥,昏 迷的危险.?结束灌洗时,先拔除冲洗管.次日观 察脑脊液无变化后再拔除引流管.如脑脊液再度变 混,则预后不良.拔管后应注意感染后脑积水的发 生.?长期抗生素脑室灌洗最常发生的不良反应是 化学性脑室炎,特征是脑脊液持续存在细胞数和低 糖,对确定何时终止治疗造成困难,此时应结合临床 体征及脑脊液细菌培养结果而确定 参考文献: [1刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人,亡军医出版社,1994 407-409 [2]鄢裕光,骆宗琼.脑室炎的诊断与治疗Jj.实用儿科杂志 l986,l(5):233 [3j江基尧现代颅脑损伤学M.一l海:旃二军医大学出版社, l999439-441 [4]陈进华,汪熊平,欧阳湘莲104例I必院感染原因分析J.中华 医院感染学杂志,1998,8(3):155一l56 [5L~mnzlS,KoedelU,PfisterHwManmtal,butnot.alM,unnn],ml'd— u/ateschangesincerebra/bloodflow,intraeranla/pressure.and brainwatercontentpneumococca/meningttisintheratJjCnt CareMed,1996,24(11):l874一l880 [6]樊寻梅.婴幼儿化脓性脑膜炎合并脑室炎的诊断与治疗lJ:.}】 华儿科杂志,1983,21(6):334. [7j戴自英.实用抗菌药物学Mj.上海:I海科学技术出版社, l992.79_81. 收稿:2Oo43-22 (奉丈编辑代小菊)