中药溻渍及TDP照射对动静脉内瘘成熟的影响（可编辑）

中药溻渍及TDP照射对动静脉内瘘成熟的影响（可编辑） 学校代号 10199学 号 20093506014 硕士 学 位 论 文 中 药 溻 渍及 TDP 照 射 对 动 静 脉内 瘘 成 熟 的影响Effects of Chinese Herbal Fomentation and TDP Therapy on Arteriovenous Fistula Maturity 学 位申请 人 刘晏汝 导 师姓名 职称 童延清 教授 专 业名称 中医内科 研 究方向 中医肾病 培 养方式 全日制 申 请学位 类 型 专业学位 论 文提交 日期 2012 年 4 月 分类号 密级 UDC编号硕士 学位论文 中 药 溻 渍及 TDP 照 射 对 动 静 脉内 瘘 成 熟 的影响Effects of Chinese Herbal Fomentation and TDP Therapy on Arteriovenous Fistula Maturity刘晏汝 指导教师 姓名: 童 延清 教授(长 春 中医药大 学附属 医 院 ) 申请学位 级别:硕士专业名称 : 中医 内 科 研究方向 : 中医 肾 病 论文提交 日期:2012 年 4 月论文 答辩日期 :2012 年 6 月 学位授予 单位: 长 春中医药 大学 提交确认: 作者签 名 导师签 名: 长春中医药大学学位论文原创性声明 本人郑 重声 明: 所呈 交的 学位论 文, 是个 人在 导师 的指导 下, 独立 进行 研究 工作所 取得 的成 果。 除文中 已经 特别 加以 注明 引用的 内容 外, 本论 文不 含任何 其他 个人 或集 体已 经发 或撰 写过 的作 品 成果。 对本 文的 研究 做出 重要贡 献的 个人 和集 体, 均已在 文中 以明 确方 式标 明并致 谢。 本人 完全 意 识到本 声明 的法 律结 果由 本人承 担。 学位论 文作 者签 名年 月 日关于学位论文知识产权 归属的声明 本人郑 重声 明: 所呈 交的 学位论 文, 是本 人在 导师 指导下 自选 课题 或导 师承 担的国 家立 项资 助 的 课题 的一 部分 ,系 本人在 导师 指导 和资 助下 独立进 行研 究工 作所 取得 的成果 , 知 识产 权归属 权为长 春中 医药 大学 和本 人导师 所有 。特 此声 明, 本声明 的一 切法 律责 任由 本人承 担。 论文作 者签 名 指导 教师 签名年 月 日关于学位论文使用授权的声明 本人完 全了 解长 春中 医药 大学有 关保 留使 用学 位论 文的规 定, 同意 学校 保 留 并向 有 关机 构送交 论文的 复印 件和 电子 版, 允许被 查阅 和借 阅。 本人 授权长 春中 医药 大学 可以 将本学 位论 文的 全部 或 部分内 容编 入 有 关数 据库 进行检 索 , 可以 采用 影印 、缩印 或其 他复 印手 段保 存和汇 编本 学位 论文 。 (保密 论文 在解 密后 应遵 守此规 定) 论文作 者签 名指导 教师 签名 年 月 日 长春中 医药 大 学 2012 届 硕士 学位 论文目 录 目 录中文摘 要 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????????????????? 1 英文摘 要 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????????????????? 2 英文缩略 语 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????????????? 4 前 言 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??? 5 文献 综 述 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????????????????? 6 一、 中药溻渍的来源、研究及 TDP 的原理及作 用 ???????????????????????????????? ??????????????????????????? 6 二、 对溻渍药物的认识及研 究 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????????????? 6 三、 自体动静脉内瘘的研究概 况 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????????? 7 四、AVF 成熟的研究进 展 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???? 8 五、 对AVF 成熟影响因素的认 识 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????????? 8 (一) 血管因 素 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????? 8 (二) 人为因 素 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????? 9 (三) 性别、年龄、地域因 素 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????????????????? 10 (四) 术后并 发 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????? 10 六、 判断AVF 成熟的方 法 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ? 11 七、 促进自体动静脉内瘘 成熟的方 法 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????? 11 八、 中医药促进AVF 成熟的研究进 展 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????? 11 临床 研 究 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????????? 13 一、 临床资 料 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????? 13 二、 研究方 法 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????? 13 (一)观察对 象 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????? 13 (二)观察 药 物 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????? 13 (三) 及步 骤 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????? 13 (四)统计学 方 法 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????? 16 三、 研究标 准 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????? 16 (一) 纳入标 准 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????? 16 (二) 彩超评价标 准 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????? 16长春中 医药 大 学 2012 届 硕士 学位 论文目 录 (三) 透析使用 率 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????? 16 四、 研究结 果 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????? 16 五、 个案分 析 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????? 19 结论与分 析 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????? 22 展 望 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ? 24 致 谢 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ? 25 参考文 献 ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????? ????????????????????????????? 26 长春中 医药 大 学 2012 届 硕士 学位 论文中文 摘要 中 文 摘 要 随着近年来慢性肾功能衰竭患者的增多, 人们对透析有了进一步的了解和认识, 而 透析的重要管路之一自体 动静脉内瘘(AVF ) 也得到了相应的重视,AVF 成熟率较低, 越来越受到关注。 我院肾病内科已开始在 AVF 术后应用活血化瘀中 药溻渍及 TDP 照射, 以期提高 AVF 成熟率 、减少并发症,但迄今为止,尚未对相关数据进行系统总结。基 于此,本课题旨在观察应用中药溻渍及 TDP 照射对 AVF 成熟的影 响,与国外文献展开 比较, 研究其疗效, 为 临床提供一条可能的新方法。 本文在总结前人对中药溻渍的认识 以及 TDP 的作用基础 上,加之药物透皮渗透以达到扩张血管的特点,使用该方法观察 临床疗效。 本研究中应用活血化瘀中药溻渍配合 TDP 照射观察 30 例慢性肾 功能衰竭患 者 AVF 术前、术后血 管内径、血流量变化,统计彩超成熟率,结合内瘘透析使用率, 并 与 国 外 文 献 进 行 比 较 。 经 与 国 外 文 献 相 关 数 据 比 较 , 总 有 效 率 没 有 显 著 性 差 异 (P0.05),血栓形成率为 0.13% ,低于国外参考文献 0.14%-0.25% (P0.05)。 说明中 药溻渍配合 TDP 照射 不 能有效增加内瘘彩超成熟率及透析使用率,但可以减少血栓形 成的几率。 临床观察结果显示, 患者术前 血管彩超未发现明显异常, 部分患者彩超下血管壁不 光滑,内膜粗糙,观察其术后内瘘成熟也不理想。术后 30 例患者发 生并发症为 9 例, 彩超未成熟率占 30%。 透析室护士结合彩超进行临床穿刺, 有 4 例无法进行透析,1 例 未进行透析,故透析使用率为 56.7% 。本课题与国外文献对比内瘘成熟并无显著差别, 但血栓生成率降低。 结论 :活血化瘀中药( 红花、三七)溻渍配合 TDP 不能有效增加 内瘘彩超成熟率 及透析使用率, 但可以减少血栓形成率。 但本课题样本较小, 存在诸多影响因素, 其结 论有待进一步大样本临床验证。 关 键词 动静脉内瘘; 中药溻渍;TDP ;成熟;血管;血流量1 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文 英 文摘 要 ABSTRACT In recent years, with the increasing of the patients with chronic renal failure, people on dialysis, further knowledge and understanding, and one of the important dialysis pipeline autologous arteriovenous fistula AVF within the corresponding also get attention, arteriovenous fistula rate is low in mature, more and more attention to. Our medical nephropathy has begun to AVF postoperative application for activating blood circulation and eliminating Chinese herbal fomentation and TDP therapy, and to improve AVF mature rate, reduce the complications, but so far, has not been to the related data system summary. Based on this, the subject of traditional Chinese medicine to observe application Chinese herbal fomentation and TDP therapy radiation on self arteriovenous fistula in the influence of mature, and the foreign literature on comparison and research its curative effect, for clinical provides a new method of may. Based on the summarization of predecessors to Chinese herbal fomentation and TDP therapy, through transdermal technology penetration in order to achieve the dilation of blood vessels characteristics, use the method observe clinical curative effectThis study used traditional Chinese medicine for activating blood circulation and eliminating Chinese herbal fomentation and TDP therapy illuminate 30 cases observation with chronic renal failure patients arteriovenous fistula in preoperative and postoperative blood vessels inside diameter and blood flow change, statistical color dopplar ultrasound mature rate, combined with fistula in dialysis utilization rate, and the foreign literature are compared. The foreign literature and related data comparison, the total effective rate no significant difference P 0.05,thrombosis rate of 0.13%,lower than the 0.14%-0.25% of the forein references P0.05.Indicating that Chinese herbal fomentation and TDP therapy irradiation cannot effectively with increase rate exceeds fistula in mature and dialysis utilization rate, but can reduce the risk of blood clotsClinical observation results show that patients were found in the preoperative pa apparently unusual, some patients vascular smooth colour to exceed wall is not, lining rough, observe the postoperative fistula in mature also is not ideal. Postoperative complications 30 patients for 9 cases, not mature rate exceeds 30%. Dialysis room nurse with a clinical colour to exceed puncture, have 4 cases can't dialysis, 1 case before dialysis, the utilization rate is2 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文 英 文摘 要 56.7% dialysis. This topic and foreign literature in contrast and no significant difference between mature fistula Conclusion:Chinese herbal fomentation and TDP therapy for activating blood circulation and eliminating Chinese herbal red flowers, notoginseng fomentation and TDP therapy cannot effectively with increase rate exceeds fistula in mature and dialysis utilization rate, but can thrombosis reduce rate. But this topic smaller sample, there are many factors, the conclusion to be further large sample clinical test and verifyKey words:arteriovenous fistula , Chinese herbal fomentation , TDP therapy , mature ,the flow of blood ,to the blood vessels 3 长春中 医药 大 学 2012 届 硕士 学位 论文 英 文缩 略语 英 文 缩 略 语 英文缩写 中文名词 AVF 自体动静脉内瘘 TDP 特定电磁波治疗仪4 长春中 医药 大 学 2012 届硕士学位 论文 前 言 前 言 自体动静脉内瘘AVF 成熟率偏低目前在国内外都是棘手的问题, 有资料显示大约 [1] 28%-53% 的 AVF 不能 成熟 ,目前临床尚没有 行之有效 的促进 AVF 成熟 的方法,仅是单 纯给予患者抗凝类药物,防止血管壁内血栓的发生,但 并不能有效促进 AVF 成熟。在 此前提 下,我们研究外用活血化瘀中药溻渍配合 TDP 照射促进 AVF 成熟 的可行性,为 临床提供一条新的 思路 。 本 课 题 旨 在 通 过 活 血 化 瘀 中 药 ( 三 七 、 红 花 ) 溻 渍 配 合 TDP 照 射 治 疗 , 统 计 自 体 动 静 脉 内 瘘 术 前 、 术 后 彩 超 下 血 管 内 径 、 血 流 量 的 变 化 及 彩 超 下 AVF 成熟率、 内瘘透析 使用率等, 观察本课题疗效, 与国外文献展开对比, 以便得到更 确切的临床证据, 探索 确实可行、安全有效的新方法,更好地服务于临床。5 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 文 献 综 述 一、中药溻渍的来源、研究及TDP 的原理及作用 古时人们 将中药泡 洗应 用在四肢 谓之溻渍 法, 最早在《 刘涓子鬼 遗方 》中可见 到 ― 猪 [2] 蹄汤洗疮 ‖ 的记载 。有163首溻渍方 剂在《 太平圣惠方》 中被记载 ,溻渍法在当 时中医 外治法中己较为成熟。 中药熏洗疗法中包括溻渍法, 也可称之为湿敷 法,又称指以中药煎 汤后,趁热湿敷,用于治疗目的。 中药溻渍可使药物通过透皮作用直达病变部位, 使局部血 流和血管、淋巴管的通 透性得到改变, 也作用 于免疫系统, 机体的细 胞免疫力得到提高, 达到扶正祛邪的目的。 溻渍使药物经肌腠毛窍、 脏腑, 通经贯络, 作 用全身, 通过软坚散 [3] 结、活血化瘀 、祛风散 寒等达 到治疗 的目的 。中药溻渍是 中药经皮 给药系统TTS 方 法的一种。经皮给药系 统的优点是可以不经过 肝脏的首过效应,不破 坏胃肠道, 不受消 化酶、 内环境pH 值、 消 化液等诸多因素的影响,直接作用于靶组织, 使生物利用度提高, 可 控制时间,不良反应及 药物毒性降低,维持血 药浓度相对稳定而持久 发挥作用, 提高疗 [4] 效, 给药次数减少等, 具有独特优势,超越一般给药方法 。特定电磁波治疗仪 (TDP ),也是我们俗称的神 灯。TDP 的治疗板, 是通过科学配方, 包含人体所需的几十种元素, 涂制而成。 根据 不同的温度, 产生的振荡信号 是由各种元 素特征信息所发出, 信号伴随红外线进入机体与相应元素产生共振, 将体内各种酶的活 性激活, 使体内元素达到相对平衡, 体内自由基的增多得到抑制、 微循环通道得到修复, [5] 从而使人体抗病能力及 自身免疫力得到进一步 提高 。红外线的作用 使局部血管痉挛得 到缓解, 血液循环得到改善, 肌张力使之降低; 组织的再生、 修复加速, 免疫功能提高。 局部TDP 照射, 利用热能效应, 消炎镇痛, 促 进机体代谢, 促进上皮细胞生长, 加速伤 口愈合。 溻渍可使药物集中到作用部位,使药物直达病所, TDP 使局部维持恒定适宜温度, 避免了 药物 吸收 不良 、 作用发 挥缓 慢的 缺点 。 中药溻 渍联 合TDP 治疗 疾病, 可使 药物透 过皮肤吸收, 扩张局部血管, 改善血液循环, 起到增强疗效的作用, 并 具有显著、 快速、 持久的药理、生理效应 。 在治疗过程中TDP 微波的热能与溻渍的活 血化瘀中药叠加产 生 作用, 药 与 热 这 一 对 治 疗 因 子 相 互 影 响, 共 同 作 用 于 机 体, 从 而 产 生 协 同 和 增 效 作 用 [6] 。 二、对溻渍 药物的认识及研究 本课题的溻渍药物为红花、三七。 (一)对红花的认识:红花Carthamus tinctorius, 又叫草红、 刺红花、 杜红花、 金红花,为菊科植物红花的干燥花。 红花具有活血通经, 祛 6 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 [7] 瘀止痛 的功效。 《本草汇言》云: 红花, 破血、行血、和血、调血之药也 。临床上可用 于?瘕积聚, 跌打损伤等证。 其药理作用表明其可抑制血小板凝聚, 增强纤维蛋白溶解 [8] [7] 酶活性 。 同 时 具 有 活 血 通 经 、 扩 张 血 管 、 改 善 微 循 环 、 消 除 自 由 基 、 抗 炎 等 功 能 。 (二)对三七的认识:三七在《本草纲目》中又被李时珍称为金不换、三漆。 《本草纲 目拾遗》中记载: ― 人参补气第一,三七补血第一,味同而功亦等,故称人参三七,为 中药中之最珍贵者。 ‖ 同时在《原林篡要》中称其为血参。 《伪药条辩》中又名田三七、 [9] 田漆。 《岭南采药录》 中也叫做田七 。三七 属五加科多年草本植物, 因其播种后三至七 年挖采而且每株长三个叶柄, 每 个 叶 柄生 七个 叶 片 , 故 名 三 七。 其茎 、 叶 、 花 均 可 入 药。 三七具有化瘀止血, 消肿定痛的功效。 临床上可用于体内外各种出血、 跌仆瘀肿疼 [8] 痛 。 以三七为主要原 料制成的中成药有 ― 云南白药 ‖ 和― 片仔黄‖ , 其 临床疗效得到了一 致的认可, 故三七称之为外伤科要药, 即可止血又能化瘀, 有止血不留瘀, 化瘀不伤正 的特点。 其使用方式也有多种, 如入药煎服, 研磨吞服, 入丸、 散剂 , 研末外掺或调敷。 三七、 红花广泛用于各种外治法, 在我院肾内科应用时间较长, 不良反应较少, 故本课 题选 用这两种药物外敷作为术后康复手段,对其进行观察。 三、自体动静脉内瘘的研究概况随着医疗水平的提高, 人们对肾脏病的认识达到了一个新的高度, 尿毒症不再是不 治之症,透析进入了 人们的视线,而透析 通路也越来越受到重 视。 自体动静脉内瘘 [10] autogenous arteriovenous fistula ,AVF, 是由Brescia 及Cimino 于1966年首创 。 将自体临 近动、 静脉通过手术缝合用于血液透析的一种血管通路。 目前作为一种最重要的永久性 [11] 血管通路, 经典的前臂 动静脉内瘘仍被广泛使用 。 正常血透是以良好的血管通路为基 础。各种原因导致的慢性肾功能衰竭,需进行血液透析,应建议患者尽快制作AVF 备用。 随着人们对内瘘研究的深入, 衍生出很多新的术式, 据 报道目前的手术方式有: ?人工 血管搭桥式; ?桡动脉和头静脉侧端吻合术; ?桡动脉和头静脉侧侧吻合术; ?桡动脉 和头静脉端端吻合术; ?桡动脉和头静脉端侧吻合术; ?自体静脉移植搭 桥式动脉脉内 瘘术; ?袢式动静脉内瘘术等。 曾有研究资料显示: 从并发症的发生率和手术的一次成 功率来评价以上手术方式, 血管外科医师认为以前臂桡动脉和头静脉侧端吻合优势较为 [12] 突出 。AVF 因其具有 感 染率及并发症少, 使 用时间长, 穿刺成功率高,日常生活方便等 的 优 点 , 目 前 在 我 国 被 较 多 的 临 床 医 生 作 为 首 选 。 在K-DOQIthe National Kidney Foundation Kidney-Dialysis Outcomes Quality Initiative 、FFI Fistula First Initiative 、CPM End Stage Renal Disease Clinical Performance Measures 等研究指南中 均认为AVF 是透析 7 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 [13] 患者的第一选择 。 四、AVF 成熟的研究进 展AVF 成 熟 曾 在2006 版K/DOQI 指 南 中 指 出 应 满 足3 个 ― 6 ‖ 原 则 , 即 瘘 管 血 流 量 大 于 600ml/min , 动 脉 化 的 静 脉 血 管 直 径 大 于0.6cm , 皮 下 深 度 小 于0.6cm , 血 管 边 界 清 晰 可 [14] 见 。 指南中的数据未经过大样本多中心临床调研论证, 其数据参考 范围有待进一步考 证。 翻阅近年国内外文献, 尚未制定出理想的内瘘成熟统一标准, 但很多文献中进行了 大样本多中心的临床观察, 拟定了一些临床观察数据。 指南中也提出,AVF 成熟后穿刺 外渗风险最小,内瘘血流量可满足整个的透析过程,评估后至少1 个月 可 投 入 使用,以 [14] 6-8 周后为最佳 。 也有 文 献 指 出 ,AVF穿刺成功后,血流量最低以350-450ml/min ,时 [15] 间约为3-5小时进行透析视为AVF 成熟 。AVF 成熟的定义还在进一 步的探索之中, 也需 大量临床论证支持。 五、对AVF 成熟影响因 素的认识 通过对AVF 术前术后的 临床观察,发现下列因素可影响AVF 成熟: (一)血管因素 1.合 并糖 尿病、 高血 压或 冠心 病 我院观察的30例肾功能衰竭患者中有18例原发病为糖尿病肾病, 在术前彩超中, 患 者最小头静脉内径仅为0.09cm , 患者双侧肢体 血管内径差距也非常明显。 糖尿 病患病的 年限影响其血管病变, 患者血管条件相对较好, 追问病史较短, 血管 条件较差其患病时 [16] 间较长 。 年龄、 病程为 糖尿病周围血管病变的独立危险因素 。 即使 在老年人群中, 年 [17] 龄的增长对大血管 病变MA 也 有 显 著 的 影 响 。其中一例在术前上肢血管彩超中发现 非惯用肢体左手 已有血 栓 , 惯 用肢 体 血管 壁极 其 不 光 滑, 经 术后 追踪 观 察 ,AVF最终 闭塞。 血管条件较差的患者血流量也无法达到预期标准, 术后效果不佳, 造成部分内瘘 无法成熟, 部分内瘘因血流量不足也会导致透析不充分。AVF 使用寿 命较短的多数为糖 [18] 尿病肾病患者,造瘘成功率也很 低,故腹膜透析是大多数糖尿病患者的无奈选择 。 [19] 薛骏等调查发现, 大于60岁的老年患者绝大多数均伴有不同程度的血管硬化 。 导 致血管硬化的一个重要因素为多年的高血压, 而冠心病患者必然存在血管 粥样硬化。 血 管硬化是血栓形成的重要原因,给手术和穿刺都带来了困难。 2.血 栓形 成 动脉血栓的形成在术后观察中较为常见, 造成动脉管腔狭窄, 对下游内瘘供血不足, 最终导致透析时AVF 的 血流量不足。 血栓形成 多在术后3天内发生, 其诱因包括: 吻合口 8 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 的血管扭曲、 血管成角度、 包扎压迫过度、 透析时血压过低、 脱水过度或血液呈高凝状 态等, 因此应尽可能避免以上因素造成血栓的出现。 术后应仔细检查, 轻触血管震颤或 [20] 借 助 听诊 器听 血管 杂音。 血 栓应 尽早 发现 ,在6 小 时内 , 可进 行溶栓 治 疗, 如静 推 尿 激酶或降纤酶。 也可行 手术取栓。 未及时发现 血栓, 其形成时间过长 或溶栓、 手术失败 , 可再次造瘘。 3.先 天血 管侧支 在本研究中, 我们观察到一例先天静脉血管分支, 在术前彩超和术中视野下并未发 现侧支, 术后该患内瘘震颤逐渐减弱, 血管彩超发现头静脉侧支建立, 导 致内瘘血流量 减少,无法静脉动脉化,导致AVF 无法成熟。 4.血 管内 膜增生 [21] 其病理机制研究并划分为上游事件和下 游事件 。内皮损伤与上游事 件紧密相关, 一连串的 中间 信号 下 游事件 被上 游事 件激 活,调节 氧化 应激, 引 发内皮障 碍及 炎症。 以下途径影响上游事件: 第一、 动静脉吻合手术时的创伤; 第二、 动静脉吻合处的血流 剪切应力; 第三、 透析穿刺引起的血管损伤; 第四、 尿毒症造成的内皮功能障碍; 第五、 [21] 反复的血管成形术造成的长期内皮损伤 。 下游事件, 内皮异常增生 是由于中层的平滑 肌细胞转移到内层,这是上游事件所造成的连锁反应。 (二) 人为因素 1.血 管超 声所带 来的 误差 因彩超对血管狭窄及栓塞具有敏感性和特异性、无创、 方便、经济、可 重复操作、 [22] 可广泛应用 等优势, 被K-DOQI 指 南推荐用于 评估AVF 。K-DOQI 及血管 外科学会指南 [23] 均推荐使用超声对血液透析通路功能障碍进行评估 。 但彩超操作者、 不同类型的彩超 机对血管内径的测量及血流量会产生一定的影响。 操作者使用探头轻压皮肤, 血管随之 受压, 力度及角度不同得到的结果也不同。 其次, 机器类型的不同, 所得到的测量结果 也不同, 一些机器存在包绕频谱的功能, 另一些则需要手工操作, 所计算出的血流量也 会受到相应的影响。 其中的一些干扰因素会影响我们对瘘体成熟的判断, 但到目前为止, 尚没有更准确、方便的 方法。 2.术 者的 技术 血管彩超一般作为术前的简单参照, 术中可直观的看到血管的情况, 观察血管壁的 情况、 弹性等, 若看到较大的分支可直接结扎。 术者实施的血管剪切口大小、 采用何种 缝合,对手术线的牵拉力度,术中对无菌观念的注重,都将直接影响到内瘘的结局。9 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 3.护 士的 操作 较多的透析室护士可准确地判断内瘘是否成熟, 是否可用于血液透析, 避免过 早使用内瘘。 其穿刺技术对内瘘的寿命亦起到关键作用, 若穿刺一次成功, 可减少对内 瘘的伤害。 反复在同一部位穿刺, 可引起管周结缔组织增生,导致血栓的形成。 透析结束 时, 应用适当力量按压, 避免对AVF 按压时间 过长, 所用力量过大, 容易形成血栓而造 [20] 成血管闭塞 。 (三) 性别、年龄、地域因素 本课题入组的性别比例恰好为1:1, 通过术前彩超筛查, 总体来说, 女性血管条件 相对于男性血管条件差, 但也与原发病和患病的年限相关。 也有人对术后内瘘成熟率的 性 别 经 行 了 研 究 , 得 出 性 别 与 内 瘘 成 熟 相 关 , 男 性 患 者 比 女 性 患 者 内 瘘 成 熟 率 相 对 高 [24,25] 。 关于年龄因素, 有资料显示, 患者年龄越大, 其AVF 越易 形成 血栓或内瘘成熟不 [26] 良 。 有 研 究 表 明 , 青 壮 年 患 者 内 瘘 发 育 不 良 率5.7% 远 远 低 于 年 龄 大于60 岁 的 患 者 [27] 17.1% 。 地 域 不 同 , 生 活 、 饮 食 习 惯 存 在 差 异 , 不 同 种 族 人 群 的 体 质 也 不 同 , 有 一 项调查研究显示, 美国透析患者所需的最低透析血流量为400ml/min , 欧洲为300ml/min , [28] 日本为200ml/min ,日 本患者需要更长时间才能实现充分透析 。 (四)术后并发症 在本研究所观察的病例中,1例先天侧支分流,1例术后感染,2例发 生假性动脉瘤, 1例出现盗血综合症,4例血栓形成。所有入组患者术前血管彩超检查未发现 明显异常, 手术过程顺利, 术后常规抗感染、 抗凝治疗, 术后并发症的出现仍不可避免, 给予相应 的处理后, 部 分AVF 无 法使用。 端侧吻合术后易于发生盗血事件, 盗血综合症可 危害手 部的血液充分灌注, 供血动脉的血液和掌弓支流向手部的血液均流向静脉阻力较低的部 位。因 透析 时静脉 阻力 更低, 不仅 吸收供 血动 脉的血, 而且― 盗用 ‖ 通 过掌弓 支流 向手部 的血液。 诊断盗血可以通过彩超, 血管彩超显示瘘口汇聚了吻合口近心端和远心段的动 [29] 脉血, 严重时患者可出现手部麻木、 甚至坏死 。 本课题观察病例中 未出现AVF 瘘口渗 血事件, 出血也是术后常见并发症之一, 若发现大量渗血, 应及时查找出血来源, 打开 [30] 术 后 切口 ,将 出血 点结扎 , 必要 时给 予引 流,防 止 血肿 的发 生 。 陈香 美 院士 等 ,在 2010 版血液净化标准操作规程中提到的并发症还包括血管狭窄、 心力衰竭、 肿胀手综合 征, 以上因素也会影响AVF 的成熟。 血管狭窄 在瘘口部易发生, 术者操作不规范或局部 增生是引起狭窄的主要原因。 心力衰竭易发生在近心部位的内瘘或AVF 吻合口径大, 合 并贫血、 高血压及其他器质性心脏病或慢性心功能不全的患者。 心衰是由前臂内瘘所引 10 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 起的较为少见, 一经发生可压迫包扎AVF , 必 要时手术缩小瘘口。 因内瘘术后引起的反 复心衰, 必须闭合AVF , 采用其它透析管路进行血液透析。 肿胀手综合征是因回流静脉 被阻断或动脉血流 压力, 造成肢体远端静脉回流障碍。 早期可通过抬高术 侧肢体, 握拳等缓解症状,肿胀在较长时间内不能恢复或肿胀严重需结扎内瘘,更换部位重新制作。 影响内瘘的因素常相互贯穿, 在分析内瘘失败的原因时, 应从以上多方面加 以考虑。 六、判断AVF 成熟的方 法 首先进行术前评估, 彩超可直观地观察术前血管内径、 血流量及管壁的情况, 结合 患者原发病及其影响因素对AVF 做出简单的预 测。 手术过程中, 如可以触及血管动脉硬 化斑块, 则其内瘘成熟几率较低, 术中预测也起到一定的作用。 内 瘘成熟需将静脉动脉 [31] 化, 血管随着静脉血流量的急剧增加而扩张, 血管壁 也随之重建 。K-DOQI 指 南指出, 成熟的内瘘, 需具备足够的血流量供透析时使用, 穿刺后无渗漏。 临 床上判断发育良好 的AVF 须依靠穿刺后血 流量的多少, 但实验性穿刺存在一定的风险性。 若内瘘尚未成熟, 过早穿刺可能造成对内瘘的破坏, 延长其内瘘成熟时间, 严重者可造成内瘘堵塞。 本课题通过术后血管彩超指标、穿刺是否成功来判断内瘘是否成熟。 七、促进自体动静脉内瘘成熟的方法 手术结束后, 向患者及其家属讲解内瘘养护注意事项, 使之学会判断内瘘 是否通畅 的基本知识, 如触及血管搏动有力伴震颤 (如猫喘) , 血流量大时可听到血管吹风样 杂 音等。 针对影响AVF 成 熟的因素, 最常见的为血栓的形成, 常规处理方法是给予双嘧达 莫、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物。有文献显示前列地尔注射液(商品名为曼新妥, 哈药集团生物有限 公司生产 l0μ g +20ml 氯 化钠注射液静脉注射) 配合理疗(TDP 照 射) 可预防AVF 并发症 , 防止血栓的生成, 改善静脉回流不畅, 使AVF 使用时间得到延 [32] 长 。 术后肢体由于淋 巴和静脉被阻断, 导致局部水肿, 因此建议患者抬高肢体促进静 [33] 脉回流。也可适当活动指关节,加速血液循环。也有文献 显示用75% 的酒精每天1 次 涂擦, 术后1-2周对AVF 行功能锻炼, 加速血 管扩张, 静脉壁迅速增厚, 促进内瘘成熟。 同时文献推荐 三种做 ― 瘘操‖ 的方 法,1 挤压 握力球或握拳 运动,本 课题术后也采 用此种 方 式 进 行 功 能 锻 炼 ;2 ) 在 瘘 口 上 方 热 敷 ;3 用 止 血 带 在 内 瘘 上 方 绑 扎 。 功 能 锻 炼 时 可 酌情单独或联合使用, 使用以上方法应注意握拳力度, 应循序渐进, 不宜 突然