解放军总医院感染管理质量考核评价细则

解放军总医院感染管理质量考核评价 目 录 一、医院感染组织管理,50分, .......................................................................... 1 二、医院感染管理科,90分, ............................................................................ 2 三、临床科室基本要求,50分,........................................................................... 4 四、门诊、急诊科,40分, .............................................................................. 7 五、感染性疾病科(传染科),60分, ..................................................................... 8 六、产房、母婴同室病房及新生儿病室,80分, ............................................................... 9 七、重症监护室(ICU),90分, ..........................................................................11 八、手术室及SSI防控,90分,...........................................................................13 九、消毒供应中心(CSSD),90分, .......................................................................16 十、口腔科,60分, ...................................................................................21 十一、内镜室,60分, .................................................................................22 十二、血液透析室,60分, ..............................................................................23 十三、输血科(血库),30分,...........................................................................26 十四、检验科及临床实验室,30分, .......................................................................27 十五、营养室,20分, .................................................................................28 十六、洗衣房,20分, .................................................................................29 十七、抗菌药物使用,40分, ............................................................................30 十八、医疗废物管理,40分, ............................................................................31 附一:法规依据 .......................................................................................32 附二:扣分原则 .......................................................................................33 解放军总医院感染管理质量考核评价细则,2010年试行版, 一、医院感染组织管理,50分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1(成立医院感染管理委员会，院领导担任主任;并5 查阅医院感染管理委员会文件。 , 未成立委员会的，扣5分。 根据实际情况及时调整。 , 院领导未担任主任的，扣3分。 , 不及时调整的，扣2分。 2(建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院5 查阅会议记录，每年至少召开2次会议。 , 少1次会议，扣2分。 感染管理方面的问题。 , 无会议记录的，扣1分。 3(研究并确定本医院的医院感染管理工作，并5 查医院感染近两年的年度工作计划及, 无工作计划的，扣2分。 对计划的实施进行考核和评价。 相应落实情况。 , 重点计划未落实的，扣2分。 4(医院感染管理的规章制度健全，职责明确，并根10 查阅有关资料:制度及相关部门、人员, 无和职责的，不得分，少一项扣1分。 据国家、军队新发布法规及时更新。 职责，并查看落实情况。(见附件) , 未及时更新的，每项扣1分。 , 人员与制度不相符的，扣1分。 5(按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。 15 查看并询问医院床位数、感染管理科, 100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门的， 100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理(办公室)及专职人员设置情况。 本项不得分。 部门(医院感染管理科或办公室)。 , 专职人员配备不合的，每少1人扣3分。 每250张床位配备至少1名专职人员。 6(医院感染管理专项经费投入充足。 5 查看临床科室现场与消毒、隔离、防护, 投入严重不足的，扣5,8分 工作相关的设施、用品等(消毒药械实 物、洗手设施、职业防护规定等) 7(军事卫勤应急保障中的感染防控能力建设，有突5 查阅应急预案与培训、演练和记, 无应急预案的，扣1分。 发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，应录;现场查看应急物资储备地点。 , 无培训、演练方案和记录的，扣2分。 急物资储备齐全。 , 无应急物资储备的，扣2分。 1 二、医院感染管理科,90分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 10 1(定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控查阅相关制度、检查记录、考评上报单。 , 无检查制度的，扣2分。 工作进行现场检查、指导，检查结果与医院质量, 无现场检查记录的，扣5分 综合考核挂钩。 , 检查结果未与医院质量综合考核挂钩的，扣5分。 2(医院感染监测(病例监测) 20 ? 全院综合性监测时间应不少于2年。在此基础10 查阅监测资料。 , 未开展过综合性监测的，扣5分 上应每年开展目标性监测，时间应连续6个月以, 未开展目标监测的，扣5分。 上，对发现的问题采取干预措施并进行评价。现, 未开展现患率调查的，扣5分。 患率调查应每年至少开展一次。 , 监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施 每项扣2分。 ? 感染发病率应达标:500张床位以下、以上医院5 查阅统计资料。 , 发病率超标的，扣2分， 的医院感染发病率应分别低于8%和10%;?类切抽查上年度?类切口手术病人出院病, ?类切口手术部位感染率超标的，扣5分。 口手术部位感染率应低于1.5%(军队0.5%)。 历10份。 ? 有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年5 查医院感染管理科资料，抽查出院病历, 无漏报调查的，不得分。 监测人数的10%，漏报率低于10%。 10份。 , 漏报率超标的，扣2分。 , 调查样本不足的，扣1分; ? 医院感染监测资料至少保存3年。 5 查资料。 , 每少1年监测资料扣1分。 3(消毒、灭菌效果监测 10 ? 消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。 查阅感染科存档的汇总资料。 , 项目每少一项，扣5分。 消毒物品每季度检测，灭菌器械、物品每月检测，现场询问专职人员监测方法。 , 监测频率少一次，扣1分。 血液透析用水每月检测。 , 监测方法错误的，扣2分。 ? 消毒、灭菌方法的监测 , 合格率不达标的，扣2分。 使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测:生物监测: 消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。 化学监测:含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测， 2 戊二醛每周检测至少一次。 紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度 监测和生物监测。 ? 环境卫生学监测 每月对重点科室空气、物体表面消毒效果进行监 测。每季度对重点科室医务人员手进行消毒效果 的监测。 4(定期进行监测资料的总结、分析和反馈。针对5 查阅监测总结和报告。 , 无监测总结分析资料的，扣 分。 问题提出改进措施并指导相关单位实施;并向医, 无反馈或改进措施的，扣3分， 院感染管理委员会或者医院负责人报告。 , 未向上级报告的，扣3分。 5 5(对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责查阅传染病防控相关资料。 , 无传染病防控相关资料的，扣3分。 传染病监测上报。 询问上报人员上报流程。 , 传染病上报流程不正确的，扣2分。 5 6(有医院感染暴发报告和处置预案。发生医院感查阅相关记录。 , 无预案的，扣3分。 染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，现场询问。 , 报告时限和程序回答不正确的，扣1分。 并正确处理。 7(对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标5 查阅近3年医院建筑的改建、扩建和新, 审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理 准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 建方案的审查意见。 科意见的，扣5分 5 8(对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全查阅相关制度、操作规程。 , 无相关制度的，扣2分。 防护工作提供指导。建立健全职业卫生安全防护查医院感染管理科或预防保健科登记、, 无操作规程的，扣2分 体系，有规章制度，明确各部门职责，提供操作医务人员检验结果等。 , 无登记记录的，扣2分。 规程，有职业接触原因分析和改进防范措施。 查当年和前1年的资料。 , 无追踪记录的，扣1分。 , 无原因分析及改进措施的，扣1分。 9(有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进5 查阅感染管理科资料。 , 无制度的，扣2分。 行指导和督查。 , 无督查记录的，扣2分。 10(医院感染管理培训与教育 10 3 ? 医院感染管理专职人员培训情况 5 查阅学分证明。 , 每人每项不达标的，扣1分。 医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或查阅培训证书。 , 每人次考核成绩不合格的，扣1分。 全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。 抽考。 专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上 的专业培训或学术交流活动。 感染管理专职人员每年在职培训至少15学时。 所有专职人员有岗位培训证书(工作满1年的)。 ?医院全员培训情况 5 查阅相关记录资料。 , 未全院培训的，扣2 分。 有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及抽考各级各类人员基础知识。 , 每次培训人数少于80%的，扣1分。 实施记录。全院性培训每年至少1次。 , 无岗前培训扣2分，岗前培训学时不足扣1分; 岗前教育与培训时间不少于3学时。 , 无在职培训扣2分，在职培训学时不足扣1分; 在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每, 每人次考核成绩不合格的，扣1分。 年不少于4学时。 11(参与抗菌药物临床应用的管理工作。药事管理5 查阅相关记录。 , 未参与抗菌药物临床应用管理的，扣3分。 委员会中应有感染管理专职人员。 , 药事管理委员会中无感染管理专职人员的，扣2分。 12(对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相5 抽查至少2种产品的相关证明。 , 未进行证明审核的，扣3分。 关证明进行审核;对临床科室消毒药械使用情况检查制剂室配制消毒药剂的相关证件。 , 证件不全的，每种扣1分。 进行监督指导。 查阅消毒剂、监测试纸消耗量记录。 , 监测试纸、消毒药品消耗量与工作量不符的，扣2分。 三、临床科室基本要求,50分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 5 1(科室应有感染管理防控小组，配合感染管理科查阅科室相关记录。 , 无感染管理防控小组的，扣3分。 开展医院感染病例监测，发现医院感染和传染病现场查看及询问。 , 小组成员不知道取得报告卡途径的，扣1分。 病例及时填卡、报告。 , 医生不知道医院感染诊断标准的，扣1分。 , 医生不知道正确填写报告卡的，扣1分。 4 5 2(感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相查阅科室相关记录。 , 医生护士不了解感染病人隔离基本原则的，扣1分。 对集中;特殊感染病人单间隔离，对感染病人产现场查看及询问。 , 现场查出隔离措施不符合规定的，扣2分。 生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表 面和地面进行消毒。 3 3(骨髓移植病房、器官移植病房、烧伤病房、血现场查看。 , 未达到要求的，扣 分。 液病房等病房设置及感染防控措施达到保护性 隔离要求。骨髓移植病房应为百级洁净病房。 5 4(严格病区管理和基本操作: 查阅科室相关记录，现场查看或询问。 , 每项不合格扣1分。 ? 病人被服每周更换，遇有血液、体液污染等情 况，应及时更换。不在病区内清点污染被服。 ? 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末 消毒处理。 ? 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。 ? 采用湿式方法进行环境保洁;保洁用具分区使 用，用后清洗消毒，保持干燥备用。 ? 探视管理符合规定。 5(雾化器(及面罩、管路)、氧气湿化瓶(及管路)、查阅科室相关记录，现场查看。 , 每项不合格扣1分。 呼吸机管路、负压吸引瓶、便器、急救车内喉镜、 开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝等复用器5 械和用品使用后消毒或灭菌处理，方法正确。胃 管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。 6(治疗室、换药室、注射室要求 5 查阅科室相关记录，现场查看。 , 每项不合格扣1分。 ? 分区明确，标志清楚。 ? 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，在 规定时间内使用。 ? 碘酒、乙醇应密封保存，定期更换，容器定期 灭菌。 5 ? 无菌物品储存符合要求，不使用开启式储槽。 ? 无菌器械干罐开启后在规定时间内使用。 ? 换药符合无菌技术操作规定。 ? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒 剂。 ? 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。 7(消毒药、械管理 3 现场查看。 , 未监测的，扣3分。 ?使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。 现场测试浓度。 , 监测项目不符合规定的，扣2分。 ?紫外线灯日常监测符合规定。 查阅监测记录，询问监测方法。 , 实际使用浓度不符合规定的，扣1分， , 监测方法错误的，扣2分。 8(一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定，不3 现场检查，查阅记录。 , 重复使用的，扣3分。 得重复使用。 , 存放条件不符合规定的，扣1分。 9(医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握5 现场询问“标准预防”概念。 , 1人不能正确回答或不会使用扣1分。 和落实情况，科室防护用品储备情况。 现场查看和询问防护用品使用情况和 , 1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分 储备情况。 , 无防护用品的，扣2分 抽查现场应急处理方法和报告程序。 , 防护用品不合格的，扣1分。 10(手卫生 8 检查5,10处。 , 洗手设施不符合规定每处扣1分。 ? 手卫生设施、设备齐备:重点科室安装非手触实地核查，至少核查一个季度洗手液与, 未配备手消毒剂的，扣2分。 式水龙头开关(流动水)、洗手液(或肥皂)、干手消毒剂的领用情况。 , 洗手液与手消毒剂的消耗量与实际工作量严重不符手用品、手卫生标识。干手方法正确。 现场观察医务人员手卫生的操作情况。 的，扣2分。 ? 配备速干手消毒剂。 询问手卫生知识掌握情况。 , 一人次未按规范洗手(或手消毒)或不脱手套接触? 医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时 多位病人扣1分。 机、方法正确(“六步法”等)。 , 一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。 ?手套使用正确。 11(每季度对各类洁净病房的主要性能进行监测，3 查阅相关监测、维护记录。 , 达不到要求的，扣 分。 并开展日常维护工作。 12(医疗废物管理符合规定。 详见第十八项。 6 四、门诊、急诊科,40分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1(达到临床科室基本要求。 详见第三项。 5 2(急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊(发热现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 门诊)应与普通门诊分开，自成体系。 5 3(急诊科(室)应设单独出入口、预检分诊、诊现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。 5 4(各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 施、洗手液和干手用品，或配备速干手消毒剂。 5 5(急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。 5 6(急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 一用一消毒或灭菌。 5 7(建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 病者，应到指定感染性疾病科门诊(发热门诊) 诊治，并及时采取消毒隔离措施，并及时填卡报 告。 10 8(感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 呼吸道(发热)和肠道疾病患者的各自候诊区和 诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查 室、药房(或药柜)、专用卫生间。 三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置 室和抢救室。 肠道门诊按规定时间开诊。 7 五、感染性疾病科(传染科),60分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1(达到临床科室基本要求。 详见第三项。 2(建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病10 查阅相关资料， , 无相关资料的，每项扣3分。 人就诊流程。 3(感染性疾病科病区应设在医院相对独立的区10 现场查看。 , 建筑设计布局不符合要求的，扣5,8分。 域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处, 无标识或不明确的，扣2分。 理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设 立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线 清楚，标识明显。 10 4(不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应现场查看。 , 达不到要求的，每项扣3分。 单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间 病室床位数和床间距符合规定。 经空气传播疾病的隔离病区，按规定设置负压 病室。 10 5(病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量现场查看。 , 达不到要求的，每项扣3分。 的非手触式开关的流动水洗手池。 10 6(医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确现场查看和询问。 , 不符合要求的，每项扣1,2分。 使用个人防护用品。遵守手卫生规范;出病区 时应进行卫生通过。 10 7(严格限制探视，确需探视的人员应做好防护，现场查看 , 无制度的，扣3分。 严格手卫生。 , 探视人员防护不符合要求的，每人扣1分。 8 六、产房、母婴同室病房及新生儿病室,80分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 产房、母婴同室病房及新生儿病室均应达到临床科 详见第三项。 室基本要求。 (一)产房 20 1(布局、流程合理，分区标志明确。 4 现场查看。 , 布局不合理的，扣2分。 2(分娩室内产床数量和使用面积符合规定。墙壁、4 现场查看。 , 产床设置不符合规定的，扣2分， 天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和, 室内环境达不到要求的，每项扣2分。 消毒。 3(刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾4 现场查看。 , 达不到要求的，每项扣2分。 一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。 4(根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取4 现场查看隔离措施执行情况和诊疗用品配, 隔离措施达不到要求的，扣2分。 正确的的隔离措施。孕妇产前须做抗-HIV、抗备情况。 , 未检测的，每人扣1分。 -HCV、HBsAg、梅毒抗体等检测 查看产房或产科病房运行病历5份。 5(对患有或疑似传染病的产妇的胎盘按医疗废物4 查阅记录，询问1-2名医务人员。 , 无登记不得分。登记不实的扣3分。 处置。 , 回答不正确的，扣1分。 (二)母婴同室病房 25 1(产妇床和婴儿床使用面积符合规定。 3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 2(母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 3(产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。 3 现场询问。 , 达不到要求的，扣1分。 4(哺乳用具、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴6 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用;其中能查阅消毒记录。 消毒的用品应一用一消毒。隔离婴儿用具单独 使用，单独清洗潇毒。 9 5(遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行分组2 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 护理的隔离技术。 6(患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，2 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 应暂停与婴儿接触。 7(严格探视制度。探视者应着清洁服装，洗手后3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探 视。 8(母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 应彻底清洁、消毒。 (三)新生儿病室 35 1(新生儿病室分医疗区和辅助区，医疗区包括普4 现场查看布局、流程。 , 布局、流程不合理的，扣2分。 通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设 置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待 室、配奶间、新生儿洗澡间(区)等，有条件 的可以设置哺乳室。 2(新生儿病室床位面积符合规定。 4 现场查看。 , 达不到要求的，扣2分。 3(应当对地面和物体表面进行清洁或消毒。保持4 现场查看或询问。 , 未通风的，扣1分。 空气清新与流通，有条件者可使用空气净化消 , 未开展环境卫生学监测的，扣2分。 毒设施、设备。 开展必要的环境卫生学监测。 4(每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施4 现场查看 , 达不到要求的，扣1分。 或物品，洗手设施应当为非手触式。 5(疑似感染的新生儿应及时进行病原学检测，并5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣2分。 采取预防控制措施。对患有感染性疾病、多重 耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作 标识。对高危新生儿有保护性隔离措施。 10 6(人员进入工作区要换(室内)工作服、工作鞋。5 现场查看和询问。 , 未进行防护的，每人次扣2分。 应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病, 不清楚隔离防护措施的，每人次扣1分。 者严禁入室。 7(人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣2分。 作技术和手卫生。诊疗和护理操作应当以先早 产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿 的原则进行。 9(发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、4 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣2分。 专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优 先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专 用专消毒，不得交叉使用。 洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。 七、重症监护室(ICU),90分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1(达到临床科室基本要求。 详见第三项。 2(整体布局流程合理。应分为放置病床的医疗区10 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣3分。 域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务 人员生活辅助用房区域等相对独立的区域。保 持环境整洁，空气清新。 3(床位使用面积和床间距符合规定;每个病区最10 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣2分。 少配备一个单间病房，用于收治隔离病人。 4(感染病人与非感染病人分开安置。有易感病人10 现场查看和询问病人安置，查隔离措施与隔, 病人安置达不到要求的，扣3分。 的保护性隔离措施。对感染患者应当依据其感离标识。 , 未掌握隔离措施的，每人次扣1分。 染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的询问3,5名医务人员对多重耐药菌筛检机, 回答不确切的，扣1分。 11 患者应当安置在负压病房进行隔离治疗，对多制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌, 发生传染病原体、多重耐药菌感染未采取隔离重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，握情况。 措施发现一次扣3分。 隔离标识清楚。 5(应每床配备一套听诊器、手电筒等，用后及时5 现场查看。 , 达不到要求的，每床扣1分。 消毒。 6(每床配备速干手消毒剂。 10 现场查看。 , 达不到要求的，每床扣2分。 7(配备和正确使用隔离防护用品，各类人员进入10 现场查看和询问。 , 防护知识不掌握的，每人次扣1分 重症监护病房均应按规定着装。 查看是否提供防护用品。 , 防护用品使用不正确的，每人次扣1分 8(严格限制非医务人员的探视，确需探视的，应5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每人次扣1分。 穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。 9(呼吸机相关肺炎预防控制主要措施符合要求。 10 查阅相应措施方案。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体查阅病历医嘱。 位，且尽可能采用无创通气。 现场查看和询问操作要点。。 ?吸痰时严格无菌操作;插管气囊上方分泌物的 吸引。 ?重复使用的呼吸机管道、雾化器，用后及时高 水平消毒;呼吸机管道每周更换1-2次，如有 明显分泌物污染则及时更换。 ?对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔 护理。每天评价是否可以撤机。 ?呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。 ?开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。 10(留置导尿相关感染预防控制主要措施符合要求。 查阅相应措施方案。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?严格执行无菌技术操作。 查阅病历医嘱。 ?正确固定导尿管，引流通畅，无逆流。并采用10 现场查看和询问操作要点。。 连续密闭的尿液引流系统。 ?对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲 12 洗预防感染。 ?集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。 ?保持会阴部清洁干燥。 ?对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定 量检测。 ?出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拔除 导尿管。 ?开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。 11(血管相关性感染预防控制主要措施符合要求。 10 查阅相应措施方案。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?严格执行无菌技术操作，大手术铺巾。 查阅病历医嘱。 ?成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性。 现场查看和询问操作要点。 ?保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴。 ?每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆 膜变湿、弄脏时，要及时更换。 ?血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或 残留血迹时，及时更换。 ?深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉 留置。 ?开展导管相关感染的监测、分析与反馈。 八、手术室及SSI防控,90分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 (一)普通手术室 60 1(达到临床科室基本要求。 详见第三项。 2(建立手术室相关的规章制度、工作流程、操作5 查阅资料。 , 达不到要求的，每项扣1分。 规范。 13 3(建筑布局合理，分区明确、标识清楚。设有工5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁 污分开，流向合理。 4(设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;每4 现场查看。 , 达不到要求的，每项扣1分。 一手术间设置一张手术台。 5(普通手术室环境应符合GB 15982?类区域标准。5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。 查阅相关记录。 6(手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手5 现场查看手卫生设施， , 手卫生设施达不到要求的，扣1分。 消毒的要求。定期对手术人员外科手消毒效果抽查至少2名医务人员外科手消毒操作。 , 外科手消毒操作不规范的，每人次扣1分。 监测。 查阅监测记录。 , 无外科手消毒效果监测结果的，扣1分。 7(医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操5 现场查看。 , 违反操作规程的，每人次扣1分。 作规范。 8(正确使用防护用品。 4 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 9(手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、4 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行 清洁消毒处理。 10(手术使用的无菌手术器械、器具及物品等应5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣2分。 当达到规范要求。 11(接送病人平车保持清洁，平车上的铺单一人4 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 一换。 12(严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 得进入。手术室门在手术过程中应保持关闭状态。 13(手术前应对患者进行感染性疾病筛查，手术4 查阅手术通知单、手术登记本。 , 不能提供手术通知单或相关手术登记本不得 通知单上应注明感染情况。 现场查看、提问至少2名医务人员。 分。 感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传 , 一例未注明感染情况扣2分， 染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时, 感染手术未在隔离手术间进行的，不得分。 应安排在当日最后一台，手术间设隔离标识。, 1人回答不正确扣1分。 14 每台感染手术后应对手术间进行终末消毒。 14(介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐5 现场查看和询问。 , 不符合要求扣1分。 全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品 说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进 行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达 到国家规定的要求。 (二)洁净手术部 15 (在普通手术室规定基础上达到以下要求) 1(洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣2分。 系统和用房分级等应符合建设部《医院洁净手 术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅 助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并 设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。 2(洁净手术部的正确使用 5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ? 净化空调系统应当在手术前30分钟开启。 ? 连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时 间的要求。 ? 手术中各区域的门应当保持关闭状态，手术间 应按使用要求保持正压或负压状态。 ? 正负压转换手术室门外应安装压差显示器，静 压差达到要求时方可进行手术。 3(洁净手术部的质量控制 5 查阅相关监测、质量评价资料。 , 未经第三方验收和评定的，扣3分。 ? 经第三方有资质的工程质检部门进行竣工验收和 , 其他不符合要求的，每项扣2分。 综合性能全面评定合格后手术部方可投入使用。 ? 定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录。 ? 定期进行主要性能(细菌浓度、含尘浓度、静 压差等)监测。 15 手术部位医院感染(SSI)的预防和控制 15 1(手术患者术前准备 3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 术前应积极控制患者的基础疾病，如血糖控制。 避免不必要的备皮，必需时应在术前即刻进 行;最好使用剪刀或电动剪去除，不应用刮刀 和脱毛剂。 2(围手术期抗菌药物预防应用合理 。 2 查阅病历医嘱5份。 , 达不到要求的，每份扣1分。 3(术中对患者应采取保温措施，使手术患者体温2 现场查看和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 维持在正常范围。 4(麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进行侵入3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置 无菌单，执行无菌操作原则。 6(正确进行术后切口护理。 3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每人扣1分。 7(科室应配合医院感染专职人员开展手术部位感2 现场询问。 , 达不到要求的，扣1分。 染目标监测。 查阅监测资料。 九、消毒供应中心(CSSD),90分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1(管理要求 10 查阅回收发放登记(业务范围)。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?对重复使用的诊疗器械、器具和物品集中回收、查阅相关制度和预案。 清洗、消毒、灭菌和供应。 ?CSSD应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔 离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包 括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度 和突发事件的应急预案。 16 ?应建立与相关科室的联系制度。 2(工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培5 查阅证书和询问。 , 达不到要求的，扣1分。 训，取得资格证书，正确掌握相关知识与技能。 3(建筑布局合理，应分为辅助区域和工作区域。 5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 工作区域划分应遵循的基本原则:物品由污到洁， 不交叉、不逆流。空气流向由洁到污;去污区保 持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。 4(设备、设施符合规范要求。 5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水 枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相 应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。检 查、包装设备，灭菌设备及设施，储存、发放 设施，防护用品 5(包装材料符合规范要求。应有使用次数的记录。 5 现场查看。 , 达不到要求的，每项扣1分。 6(诊疗器械、器具和物品处理符合基本原则: 10 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?诊疗器械、器具和物品使用后应按危险等级分 别进行清洗、消毒或灭菌。 ?通常情况下应先清洗后消毒。 ?耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理 消毒或灭菌方法。 ?应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌， 不同区域人员应有防护着装要求。 7(诊疗器械、器具和物品处理的操作流程 3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 (1)回收 ?使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品 与一次性使用物品分开放置; ?重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封 17 闭的容器中，由CSSD集中回收处理; ?被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病 病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者 应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由 CSSD单独回收处理。 ?不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物 品进行清点，应采用封闭方式回收。 ?回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。 (2)分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材 质、精密程度等进行分类。 (3)清洗:步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。 3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 (4)消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 毒处理。 (5)干燥:宜首选干燥设备进行干燥处理。不应3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 使用自然干燥方法进行干燥。 (6)器械检查与保养 3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每 件器械、器具和物品进行检查。 ?清洗质量不合格的，应重新处理;有锈迹，应除 锈;器械功能损毁或锈蚀，应及时维修或报废。 ?不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂 进行器械保养。 (7)包装 3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?器械与敷料应分室包装。手术器械应摆放在篮 框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等 器皿，宜单独包装。灭菌包重量和体积应符合 18 国家标准要求。 ?包装方法及材料:开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。 ?封包要求:包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。 (8)灭菌 5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 查阅相关记录。 ?压力蒸汽灭菌:每天设备运行前应进行安全检查。进行灭菌器的预热。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。 ?灭菌物品装载、灭菌操作和卸载应符合国家标准要求。记录灭菌参数。每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格;检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。 (9)储存 5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。 ?物品存放架或柜应距地面高度20cm,25cm，离墙5cm,10cm，距天花板50cm。 ?物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物 19 品前应洗手或手消毒。 ?消毒物品应干燥、包装后专架存放。 ?无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料 不同应严格区分掌握。 (10)无菌物品发放 3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?应遵循先进先出的原则。 查阅相关记录。 ?植入物及植入性手术器械应在生物监测合格 后，方可发放。 ?发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用 无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产 厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 (11)被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按 其特定处理流程进行处理。 8(监测 8 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?应专人负责质量监测工作。 查阅相关记录。 ?应定期对消毒剂等进行质量检查。 ?应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫 生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查 结果应符合规定。 ?应对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。 ?进行设备的检测与验证 ?应进行器械、器具和物品清洗质量及清洗消毒 器及其质量的日常监测和定期抽查，并记录监 测和检查结果。 ?应进行消毒质量、灭菌质量的监测，对灭菌质量 采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。 20 9(质量控制过程的记录与可追溯要求 5 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录， 查阅相关记录。 ?应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期 监测进行记录。 ?记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和 记录的保存期应?6个月,灭菌质量监测资料 和记录的保留期应?3年。 ?灭菌包外应有标识， ?应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭 菌物品召回制度。 十、口腔科,60分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 详见第三项。 1(达到临床科室基本要求。 2(有针对口腔科特点的医院感染预防与控制制10 查阅相关制度和方案。 , 达不到要求的，每项扣3分。 度，有具体的落实措施。 3(布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、10 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣3分。 消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。 4(口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、25 现场查看和询问。 , 工作程序不符合规定的，每项扣2分。 消毒或灭菌、贮存等工作程序;诊疗器械清洗查看监测记录。 , 需要灭菌的器械未进行灭菌的，每项扣3分。 及时，消毒或灭菌效果达到相关规范的要求。 , 器械未用清洗剂和超声清洗的，每项扣3分。 , 无监测记录的，扣5分。 5(防护用品的种类和数量符合要求，使用正确。10 现场查看医护人员防护情况。 , 防护用品不足的，扣3分。 医生应配备和正确使用口罩、眼罩和手套。 , 个人防护不到位的，每人扣2分。 清洗人员加穿防渗透围裙。 6(口腔拍片过程中有预防交叉感染的措施。 5 现场查看和询问。 , 无相关措施的，扣分 21 十一、内镜室,60分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 详见第三项。 达到临床科室基本要求。 1(有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规3 查阅相关制度和方案。 , 达不到要求的，每项扣3分。 章制度，有具体的落实措施。 2(医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院3 询问1名医师，1名护士清洗消毒、个人防, 未经培训的，每人扣1分。 感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则护知识掌握情况。 , 回答不正确的，每人扣1分。 和有关规章制度。 3(建筑布局合理、功能分区明确 10 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣2分。 ?设立候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜 贮藏室等。 ?诊疗室内每个诊疗单位的净使用面积不得少于 20平方米。 ?内镜的清洗消毒应当与诊疗工作分室进行，清 洗消毒室应当保证通风良好。 ?不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行;上消 化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行 的，应当分时间段进行; ?不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 ?灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内 进行，并按照手术区域的要求进行管理。 5(内镜储存要求: 3 现场查看和询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?储存于专用洁净柜或镜房内。 ?储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝 隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。 22 ?灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要 求进行储存。 4(配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人5 查阅内镜及附件数量与日常接诊人数。 , 不相适应的，扣4分。 数量相适应。 5(基本清洗消毒设施、设备、用品配备齐全。 5 现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 6(工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护。 5 现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 个人防护用品配备充足。 7(所有内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存20 现场查看清洗消毒人员清洗消毒流程。 , 达不到要求的，每项扣1分。 达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范 (2004年版)》的要求。 8(做好内镜清洗消毒的登记工作，内容齐全。 3 查阅相关记录。 , 达不到要求的，每项扣1分。 9(使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的3 查阅监测记录。 , 达不到要求的，每项扣1分。 内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每 月进行生物学监测，有监测记录。 十二、血液透析室,60分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1(达到临床科室基本要求。 详见第三项。 2(血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。标5 现场查看布局和分区。 , 布局不合理的，每处扣1分。 识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、办公 室等。工作区域包括普通病人透析治疗区 (间)、隔离透析治疗区(间)、水处理间、候 诊区、接诊区、储存室、污物处理区;开展透 析器复用的，应当设置复用间。 23 4(定期开展环境卫生学监测。透析治疗区(间)3 查记录 , 达不到要求的，扣2分。 应当达到?类环境。 5(患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人3 查看或询问 , 达不到要求的，每人次扣1分。 一用一更换。 6(医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工4 现场查看 , 达不到要求的，每人次扣1分。 作鞋。复用透析器的清洗消毒人员工作时应戴 好手套、围裙、面罩、护目镜。 7(对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋5 查病历和透析记录。 , 达不到要求的，每人次扣1分。 病感染的检查，每半年复查1次。 发现感染病例、新发的乙肝、丙肝或其他传染 病应及时填卡、报告相关部门。 8(隔离透析治疗区(间)治疗用品和工作人员相5 现场查看或询问 , 达不到要求的，每人次扣1分。 对固定。乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应在 各自隔离透析治疗区(间)进行专机血液透析。 HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜 透析。 急诊病人应专机透析。 9(每次透析结束后，应当对透析机等设备设施表3 现场查看或询问 , 达不到要求的，每人次扣1分。 面进行擦拭消毒。 10(每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。 5 现场查看或询问 , 达不到要求的，每项扣1分。 透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束 时应对机器立即消毒。 11(每天应对水处理设备进行维护与保养，并记5 查记录 , 达不到要求的，每项扣1分。 录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该 测定消毒剂的残余浓度。 12(透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数4 查阅监测记录。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ,200cfu/ml;采样部位为反渗水输水管路的 24 末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。 13(内毒素检测至少每3个月1次，内毒素,3 查阅监测记录。 , 达不到要求的，每项扣1分。 2EU/ml;采样部位同上。每台透析机每年至少 检测1次。 14(执行透析器复用规定 15 查阅相关资料。 , 达不到要求的，每项扣2分。 ?一次性空心纤维透析器不得重复使用. 现场查看并询问相关人员。 ?复用的透析器和滤器的使用必须执行《血液透 析器复用操作规范》的规定。 ?复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督 管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确 标明为可复用的血液透析器和滤器。 ?复用透析器或滤器只能同一患者使用。 ?使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数 不得超过5 次，高通量透析器复用次数不得超 过10次。使用全自动复用程序，低通量透析 器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析 器复用次数不得超过20次。 ?透析器管路不能复用。 ?经血液传播传染病患者使用的透析器不能复 用。 25 十三、输血科(血库),30分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 5 1(布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。 现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 得分 血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治 疗室设在清洁区;血液检验和处置室设在污染 区;办公区为半清洁区。 5 2(工作区环境要求: 采集患者自体血、储存、发现场查看。 , 达不到要求的，每项扣1分。 放血液应分室在?类环境中进行;血浆置换术 环境应在?类环境中进行，并配备相应的隔离 措施。 5 3(储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期查阅监测记录。 , 达不到要求的，每项扣1分。 清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进 行生物学监测，不得检出致病性微生物。 5 4(对感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设现场查看。 , 达不到要求的，每项扣1分。 明显标志。 5 5(接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 生体表污染或锐器刺伤，应及时处理，并向医 院感染管理科报告。 5 6(废弃的一次性使用无菌医疗用品、废血、废弃现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 血袋和血液污染物必须分类收集，并进行无害 化处理。 26 十四、检验科及临床实验室,30分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 3 1(建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个检查制度及落实。 , 达不到要求的，每项扣1分。 人防护和生物安全管理制度。 检查具体要求和登记处理记录。 有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的查阅预案、措施，询问医务人员知晓情况。 具体要求及其过程中相应的生物安全制度。 有突发事件的处理预案。 4 2(临床微生物室/实验室入口处有生物危险标志，现场查看。 , 达不到要求的，每项扣1分。 限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动 水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。 4 3(工作人员进入工作区做好个人防护;做好手卫现场查看。 , 达不到要求的，每人次扣1分。 生，脱手套后立即洗手。 4 4(微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符现场查看。 , 达不到要求的，每项扣1分。 合要求;对源于病人的原始标本如痰液等进行涂 片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。 4 5(严格执行无菌技术操作规程。 现场查看。 , 达不到要求的，扣2分。 2 6(报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。 现场查看。 , 达不到要求的，扣1分。 3 7(保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面现场查看。 , 达不到要求的，每项扣1分。 及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立 即消毒、清洗。有预防虫媒进入实验室的措施。 3 8(菌种保存符合有关规定，有专人管理。 现场查看。 , 达不到要求的，扣2分。 3 9(医疗废物管理符合规定，能正确使用利器盒，现场查看医疗废物管理情况。 , 达不到要求的，每项扣1分。 医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养查看微生物室细菌培养物是否灭菌。 基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物， 能就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关规定 密闭转运、处置。 27 十五、营养室,20分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1(布局合理，设专用交通通道和出入口;应有消2 现场查看 , 达不到要求的，每项扣1分。 毒、更衣、盥洗、休息、办公、通风、冷藏、 防腐、防尘、防蝇、防虫、防鼠、洗涤、污水 排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进出 口、厕所等处必须设洗手装置。炊事人员等住 宿区应与营养室分开。 2(工作人员上岗前应进行有关的食品卫生、个人2 现场查看并询问。 , 达不到要求的，扣1分。 卫生等知识培训，考核合格后方可上岗;每年查阅培训、考核资料。 还应培训2次。 现场查看并询问。 3(炊事人员应符合个人卫生要求。建立炊事人员2 , 达不到要求的，扣1分。 健康登记，定期对营养室工作人员及配膳人员 进行健康检查，取得健康证后方可参加工作。 现场查看并询问。 4(进入厨房及操作间应按规定着装整齐，洗手，2 , 达不到要求的，扣1分。 不得穿工作服离开工作区。 现场查看并询问。 5(应严格执行采购员不买腐烂变质过期的原料，2 , 达不到要求的，扣1分。 保管员不收腐烂变质过期的原料，炊事员不用 腐烂变质过期的原料加工成品的规定。 现场查看并询问。 6(制定饮食操作及消毒的标准化程序，保证食品2 , 达不到要求的，每项扣1分。 在加工制作、贮存、运送、发放过程中不遭受 污染;应有效实施生熟食物隔离、成品与半成 品食物隔离、食物与天然水隔离的措施。 现场查看并询问。 7(保持室内外卫生清洁整齐，按时消毒、灭蝇、2 , 达不到要求的，扣1分。 灭虫、灭鼠等。 28 现场查看并询问。 8(认真执行食品留验制度，发现问题立即向主管2 , 达不到要求的，扣1分。 部门报告。 现场查看并询问。 9(医务人员不得穿工作服进入食堂。 2 , 达不到要求的，扣1分。 10(医院相关部门应定期进行现场检查并记录，2 查阅记录资料 , 无记录扣1分。 发现问题及时督导整改。 十六、洗衣房,20分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1(布局合理，通风良好，明确划分污染区和清洁区。 4 现场查看并询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 物流必须由污到洁，强制通过，不得逆流; 各区保持良好通风和清洁，湿式清洁。 2(接送衣被应专车、专线运输，运送车辆洁污分4 现场查看并询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 开，不得交叉使用，每日清洁消毒。接传染病 及特殊感染、烧伤等有明显污染的衣物应用专 门的污物袋封闭运输，运后应立即消毒车辆。 3(严格执行分类清洗制度。被血液、体液污染的4 现场查看并询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 衣物应单独消毒、清洗。消毒方法正确。具有 或疑有传染性污染的衣物先消毒后清洗。 4(清洁被服专区专柜存放。 4 现场查看。 , 达不到要求的，扣2分。 5(做好个人防护，清洗、消毒操作时应按规定着4 现场查看并询问。 , 达不到要求的，每项扣1分。 装整齐，接触污物后必须洗手，做好个人卫生， 污染区的工作服应每日更换。 29 十七、抗菌药物使用,40分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 2 1(定期召开药事管理委员会会议。感染管理专职查阅会议记录。 , 达不到要求的，扣1分。 人员参加会议。 3 2(制定本单位的抗菌药物临床合理应用的管理制查阅相关资料。 , 达不到要求的，每项扣1分。 度及实施细则，并纳入医疗质量和综合目标管 理考核体系。 5 2(有分级管理制度并落实,各级医生有明确处方查阅相关资料。 , 无分级管理制度的，扣3分。 权限。 , 无抗菌药物三级分类目录的，扣2分。 5 3(用药调查: 查阅相关资料。 , 达不到要求的，每项扣1分。 ?药剂科、医院感染管理科或医务科定期抽查、 分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用。 ?调查数据、存在问题与改进措施要及时反馈给 临床。 4(建立抗菌药物临床应用预警机制 5 查阅资料 , 未建立预警机制的，扣3分。 5(制定并落实围术期预防应用制度 5 抽取1-2个科室?类手术术后时间超过4天的, 用药不符合规范的，每例扣1分 ?有各类手术具体的预防选药种类;?类切口手3份病历。 , 没有围术期用药制度的，扣1分; 术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，用 药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术 后原则上不用，需使用者，最长应少于72小 时。 ?严格控制氟喹诺酮类药物的经验性治疗和外科 围手术期预防用药。 6(病原学检测: 8 抽取5份住院病历中，了解用药前或开始用药, 发现未送检的，每例扣1分。 30 ?发现医院感染病例，要及时做病原学检验及药后48小时内是否采集标本做微生物检验。 敏试验,病原学送检率大于80%。 ?治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药 物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验。 7(耐药性监测及资料总结 7 查阅相关资料 , 无汇总资料的，扣2分。 ?微生物室应对常见感染病原体及其耐药性进行, 未公布监测信息的，扣2分 监测，应定期总结、分析相关资料，并向医院, 未开展目标监测的，扣1分。 管理部门和医护人员公布。 ?感染管理科开展对多重耐药菌(MRSA、VRE、多 重耐药鲍曼不动杆菌等)目标性监测。 十八、医疗废物管理,40分, 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 5 1(制订医疗废物管理规章制度、工作流程和职责。 查阅资料 , 达不到要求的，每项扣1分。 5 2(有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故查阅资料 , 无应急方案扣5分。 的应急方案。 3(医疗废物管理 10 现场查看或询问。 , 达不到要求的，每项扣2分。 ?分类正确，不得混放。放入黄色塑料袋内或锐查阅记录。 器盒内 现场检查1,2个病区，现场了解分类、锐 ?应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者器处理情况。 文字说明。 ?医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封 口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、 产生时间、类别、备注等。 ?感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒 处理或者增加一层包装。 31 ?医院环境受到感染性废物污染时，应及时对污染 处进行消毒处理，感染性废物采用双层包装。 ?医疗废物交接有登记。 4(医疗废物暂存地要求 10 现场查看。 , 达不到要求的，每项扣2分。 ?有专人管理、规章制度、工作程序及应急处理查阅病房登记的重量是否与暂存地登记的 措施。 重量相符合， ?设施符合标准设施、有明显警示标识。 查医院保存的医疗废物集中处置单位的 ?环境卫生良好，定期消毒。 “危险废物经营许可资质”。 ?有防护用品、专用运输车、箱。 查《危险废物转移联单(医疗废物专用)》 ?登记项目齐全。 (每月一张，保存时间为5年)。 ?医疗废物在暂存处贮存时间,2天，冷藏,7询问医疗废物管理人员交接时是否填写《医 天，尽量日产日清。 疗废物运送登记卡》，(一车一卡) ?医疗废物外运时的交接有登记。 5(当地无医疗废物集中处置单位的，医院应进行5 现场查看 , 达不到要求的，扣2分。 无害化处理。 6(100张床位以上医院有污水处理设施，污水排5 现场查看 , 达不到要求的，扣2分。 放符合国家标准。 附一:法规依据 1(总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号 2(总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号 3(总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号 4(总后卫生部《军队消毒管理办法》 〔2003〕卫防字第4号 5(《军队医院感染管理技术规范》 (WSB 46-2001) 32 6(卫生部《消毒技术规范(2002年版)》 7(卫生部《消毒管理办法》 卫生部第27号令(2002年) 8(卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》卫医发〔2004〕100号 9(卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》卫医发〔2004〕108号 10(血源性病原体职业接触防护导则 GBZ/T 213-2008 11(卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号 12(卫生部《医院感染管理办法》 卫生部第48号令(2002年) 13(医院消毒供应中心三个规范 (WS 310-2009) 14(《医院隔离技术规范》 (WS/T 311-2009) 15(《医院感染监测规范》 (WS/T 312-2009) 16(《医务人员手卫生规范》 (WS/T 313-2009) 17(卫生部《医院重症医学科建设与管理指南(试行)》卫医发〔2009〕23号 18(卫生部《医院手术部(室)管理规范(试行)》卫医发〔2009〕90号 19(卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南(试行)》卫医发〔2009〕123号 20(卫生部《血液净化标准操作规程(2010版)》卫医管发〔2010〕15号 21(卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号 22(其他相关法规、文件 附二:扣分原则 扣分原则:每项(或小项)考评时，只在本项(或本小项)内扣分，扣完为止。 33 下面是赠送的企业管理名句100，欢迎欣赏!!!!!! 关于企业管理的名言名句 5、对产品质量来说，不是100分就是0分。——日本经营之神松下幸之助 6、全世界没一个质量差、光靠价格便宜的产品能够长久地存活下来。——华硕总经理徐世明 34 7、把我们顶尖的20个人才挖走，那么我告诉你，微软会变成一家无足轻重的公司。——世界首富比尔?盖茨 8、将合适的人请上车，不合适的人请下车。——管理学者詹姆斯?柯林斯 9、人才是利润最高的商品，能够经营好人才的企业才是最终的大赢家。——联想集团总裁柳传志 10、20世纪是生产率的世纪，21世纪是质量的世纪，质量是和平占领市场最有效的武器。——美国著名质量管理学家约瑟夫?朱兰博士 11、质量是维护顾客忠诚的最好保证。——通用电气公司总裁杰克?韦尔奇 12、多想一下竞争对手。——世界首富比尔?盖茨 13、一个伟大的企业，对待成就永远都要战战兢兢，如覆薄冰。——海尔集团总裁张瑞敏 14、企业即人。——日本经营之神松下幸之助 15、企业最大的资产是人。 ——日本经营之神松下幸之助 35 16、用人不在于如何减少人的短处，而在于如何发挥人的长处。——著名管理学家彼得?杜拉克 17、卓有成效的管理者善于用人之长。——著名管理学家彼得?杜拉克 18、造人先于造物。 ——日本经营之神松下幸之助 19、员工培训是企业风险最小，收益最大的战略性投资。——著名的企业管理学教授沃伦?贝尼斯 20、合作是一切团队繁荣的根本。——美国自由党领袖大卫?史提尔 21、最好的CEO是构建他们的团队来达成梦想，即便是迈克尔?乔丹也需要队友来一起打比赛。——通用电话电子公司董事长查尔斯?李 22、大成功靠团队，小成功靠个人。——世界首富比尔?盖茨 23、不创新，就灭亡。——福特公司创始人亨利?福特 24、可持续竞争的惟一优势来自于超过竞争对手的创新能力。——著名管理顾问詹姆斯?莫尔斯 25、企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通。——松下幸之助 26、管理就是沟通、沟通再沟通。——通用电气公司总裁杰克?韦尔奇 27、沟通是管理的浓缩。——沃尔玛公司总裁山姆?沃尔顿 28、质量等于利润。——管理思想家汤姆?彼得斯 29、将良品率预定为85%，那么便表示容许15%的错误存在。——质量管理大师菲利普?克劳斯比 30、产品质量是生产出来的，不是检验出来的。——美国质量管理大师威廉?戴明博士 31、企业的成功靠团队，而不是靠个人。——管理大师罗伯特?凯利 32、千方百计请一个高招的专家医生，还不如请一个随叫随到且价格便宜的江湖郎中。——管理学者詹姆斯?柯林斯 33、一个公司要发展迅速得力于聘用好的人才，尤其是需要聪明的人才。——世界首富比尔?盖茨 34、管理者的最基本能力:有效沟通。——英国管理学家L?威尔德 36 35、不善于倾听不同的声音，是管理者最大的疏忽。——美国女企业家玛丽?凯 36、企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通。——日本经营之神松下幸之助 37、管理就是决策。——美国著名管理学家赫伯特?西蒙 38、世界上每100家破产倒闭的大企业中，85%是因为企业管理者的决策不慎造成的。——世界著名的咨询公司美国兰德公司 39、正确的决策来自众人的智慧。——美国社会学家T?戴伊 40、一个成功的决策，等于90%的信息加上10%的直觉。——美国企业家S?M?沃尔森 41、犹豫不决固然可以免去一些做错事的可能，但也失去了成功的机会。——美籍华裔企业家王安博士 42、在没出现不同意见之前，不做出任何决策。——美国通用汽车公司总裁艾尔弗雷德?斯隆 43、不要把所有的鸡蛋放在同一个篮子里。——美国经济学家托宾 44、一次良好的撤退，应和一次伟大的胜利一样受到奖赏。——瑞士军事理论家菲米尼 45、抓住时机并快速决策是现代企业成功的关键。——美国斯坦福大学教授艾森哈特 46、决不能在没有选择的情况下，作出重大决策。——美国克莱斯勒汽车公司总裁李?艾柯卡 47、如果有一个项目，首先要考虑有没有人来做。如果没有人做，就要放弃，这是一个必要条件。——联想集团总裁柳传志 48、爱你的员工吧，他会百倍地爱你的企业。——法国企业界名言 49、创新是做大公司的惟一之路。——管理大师杰弗里 50、顾客是重要的创新来源。——管理学家汤姆?彼得斯 51、创新是惟一的出路，淘汰自己，否则竞争将淘汰我们。——英特尔公司总裁安迪?格罗夫 52、创造性模仿不是人云亦云，而是超越和再创造。——哈佛大学教授西奥多?莱维特 53、创新就是创造一种资源。——管理大师彼得?杜拉克 37 54、把你的竞争对手视为对手而非敌人，将会更有益。——哈佛商学院教授罗莎贝斯?莫斯?坎特 55、21世纪，没有危机感是最大的危机。——哈佛商学院教授理查德?帕斯卡尔 56、奖励什么，就会得到什么。——管理专家米契尔?拉伯福 57、惟一持久的竞争优势，就是比你的竞争对手学习得更快的能力。——壳牌石油公司德格 58、我今天就要打败你，我不睡觉也要打败你，这是我们的文化。——甲骨文中国公司总理胡伯林 59、管理是一种严肃的爱。——美国国际农机商用公司董事长西洛斯?梅考克 60、以爱为凝聚力的公司比靠畏惧维系的公司要稳固得多。——美国西南航空公司总裁赫伯?凯莱赫 38 61、感情投资是在所有投资中，花费最少，回报率最高的投资。——日本麦当劳董事长藤田田 63、信任固然好，监控更重要。——前苏联国家领导人列宁 64、授权就像放风筝，部属能力弱线就要收一收，部属能力强了就要放一放。——国际战略管理顾问林正大 65、授权并信任才是有效的授权之道。——管理专家柯维 66、用他，就要信任他;不信任他，就不要用他。——经营之神松下幸之助 68、管理就是把复杂的问题简单化，混乱的事情规划化。——通用电气公司总裁杰克?韦尔奇 69、在企业内部，只有成本。——美国管理大师彼得?杜拉克 70、自始自终把人放在第一位，尊重员工是成功的关键。——IBM创始人托马斯?沃森 71、是员工养活了公司。——亚州首富李嘉诚 72、管得少，就是管得好。——通用电气公司总裁杰克?韦尔奇 73、能用他人智慧去完成自己工作的人是伟大的。——管理专家旦恩?皮阿特 74、成功的企业领导不仅是授权高手，更是控权的高手。——管理专家彼特?史坦普 75、多挣钱的方法只有两个:不是多卖，就是降低管理费。——克莱斯勒汽车公司总裁李?艾柯卡 76、省钱就是挣钱。——美国石油大王约翰?洛克菲勒 77、经营管理，成本分析，要追根究底，分析到最后一点。——台塑集团董事长王永庆 78、为顾客节省每一分钱。——沃尔玛创始人山姆?沃尔顿 79、不只奖励成功，而且奖励失败。——通用电气公司总裁杰克?韦尔奇 80、无法评估，就无法管理。——管理学家琼?玛格丽塔 83、三流的点子加一流的执行力，永远比一流的点子加三流的执行力更好。——日本软银公司董事长孙正义 39 84、让流程说话，流程是将说转化为做的惟一出路。——战略专家姜汝祥 85、企业的执行力靠的就是纪律。——中国台湾华建公司总裁卢正昕 86、竞争对手就像磨刀石一样，它把我们磨得非常的锋利，然后我们就手起刀落，把竞争对手给砍掉了。——3721网站总裁周鸿祎 87、细节的不等式意味着1%的错误会导致100%的错误。——《细节决定成败》作者汪中求 88、管理就是做好无数小的细节工作。——国际战略管理顾问林正大 89、制定正确的战略固然重要，但更重要的是战略的执行。——联想集团总裁兼CEO杨元庆 90、战略越精炼，就越容易被彻底地执行。——花旗银行董事长约翰?里德 91、如果通用公司不能在某一个领域坐到第一或者第二把交椅，通用公司就会把它在这个领域的生意买掉或退出这个领域。——通用电气公司总裁杰克?韦尔 奇 92、如果你不能战胜对手，就加入到他们中间。——美国企业界名言 93、速度就是一切，它是竞争不可或缺的因素。——通用电气公司总裁杰克?韦尔奇 94、新经济时代，不是大鱼吃小鱼，而是快鱼吃慢鱼。——美国思科公司总裁钱伯斯 95、魔鬼存在于细节之中。——国际建筑大师密斯?凡?德罗 96、不放过任何细节。——日本经营之神松下幸之助 97、差错发生在细节，成功取决于系统。——全球最大的连锁饭店马瑞特总裁比尔?马瑞特 98、把一件简单的事做好就不简单，把每一件平凡的事做好就不平凡。——海尔公司总裁张瑞敏 99、企业未来的竞争，就是细节的竞争。——商业教皇布鲁诺?蒂茨 100、我们宣布讲究实绩、注重实效，却往往奖励了那些专会做表面文章、投机取巧的人。——管理专家米契尔?拉伯福 40 41