β受体阻滞剂的围手术期应用

β受体阻滞剂的围手术期应用 β受体阻滞剂的围手术期应用 类型 β受体阻滞剂根据与β1 、β- 和α受体的不同作用分为3 种类型: (1) 非选择性阻滞剂(如普奈洛尔、替米洛尔以及索托洛尔) ,同时拮抗β1 和β- 受体; (2) 心脏选择性或β1 选择性阻滞剂(如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔以及纳比洛尔) ,主要选择性拮抗β1 受体; (3) 同时拮抗β和α受体的阻滞剂(如拉贝洛尔和卡维地洛) 。 围手术期应用β受体阻滞剂的理由 在手术期间是否应用β受体阻滞剂,完全由麻醉科医师自已决定。有研究证明,术前、术中和术后应用β受体阻滞剂,可改善这些患者的预后。Schmidt 等从全麻手术开始30 min 后至术后7 天,给患者静脉注射阿替洛尔,一直到患者安全渡过心血管危险期。结果表明,术后发生心肌缺血患者下降了30 %,50 % ,患者的死亡率下降了55 %。 围手术期间应用β受体阻滞剂的理由有: (1) 控制高血压和心动过速 如气管插管、麻醉过浅、原发性高血压、继发性高血压(甲状腺功能亢进以及甲状腺危象) 、嗜铬细胞瘤。(2) 对于心肌梗死以及心肌缺血者,β受体阻滞剂可以降低心脏氧耗,预防术中急性心肌梗死的出现。(3)β受体阻滞剂有利于充血性心衰患者术中血流动力学的稳定。(4) 心律失常的治疗。术中应用最多的β受体阻滞剂是艾司洛尔。 围手术期应用β受体阻滞剂的选择、患者的选择、给药时机 美国心脏病学会和美国心脏协会(/ AHA)在2007 年的《稳定型心绞痛治疗指南》中根据手术的类型以及患者心脏危险因素来推荐是否在围手术期应用β受体阻滞剂。(1) 术前已经应用β受体阻滞剂来治疗心绞痛、有症状的心律失常、高血压或指南推荐β受体阻滞剂治疗其他心血管疾病的患者,应在围手术期继续应用β受体阻滞剂; (2) 对于血管手术前检查发现冠脉缺血的患者在围手术期应用β受体阻滞剂;(3) 进行血管手术或中危手术(如胸腹部非内窥镜手术、头颈部手术、整形手术、前列腺手术、颈动脉内膜切除术) 且术前评估确诊为冠心病或存在1 个以上的心脏危险因素(缺血性心脏病史、无症状或有症状的心力衰竭病史、脑血管病史、糖尿病或肾功能不全) 的患者在围手术期应用β受体阻滞剂;(4) 进行血管手术且心脏危险因素?1 的患者或中危手术且仅有1 个心脏危险因素的患者围手术期应用β受体阻滞剂; (5) 在合并有明确β受体阻滞剂的禁忌证的患者则不推荐使用 。将有效的心率控制目标定于< 65 次P分。并建议在择期手术的前几天或前几周开始用药。术后推荐慢慢减量以减少β受体阻滞剂突然停用后带来的“反弹作用”。 术中β-受体阻断药的应用 1. 应激反应 β-受体阻滞剂阻断神经激素的异常活动,抑制交感反应,预防或减轻因手术及气管插管时应激引起的心血管不良反应,它已成为现在手术全麻的重要辅助药物之一。目前术中应用最多的β-受体阻滞剂是艾司洛尔。 2. 高血压病 合并下列情况的高血压患者应优先使用β-受体阻滞剂:快速性心律失常、冠心病交感神经活性增高、围手术期高血压、妊娠高血压、甲亢患者。建议选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞作用的β-受体阻滞剂如美托洛 尔、比索洛尔。这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合并糖尿病、COPD或外周血管疾病的高血压患者。 2.1 高血压急症 2.1.1. 主动脉夹层 β-受体阻滞剂通过降低血压和减少心肌收缩力和收缩速率(dp/dt)可以延缓腹主动脉瘤扩张。β-受体阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，确诊为主动脉夹层，无论是否手术，均需先开始β-受体阻滞剂治疗，情况紧急首先静脉给药，使血压尽快降至目标水平即DBP，110-120mmHg,心率降至安静时50-60次/分。静脉注射美托洛尔5mg，3-5分钟内注完，可重复给药，但总量不超过15mg。艾司洛尔静脉2,5分钟后迅速起效，先给负荷量0.5mg/kg，继以0.1,0.2mg/kg?min静滴，逐渐增加剂量直至获得满意的治疗反应。最大剂量为0.3mg/kg?min. 2.1.2. 高血压合并急性缺血性脑卒中 推荐使用拉贝洛尔，静脉给予拉贝洛尔10,20mg,1,2min 推注，可以再重复给药1次。最大剂量300mg/d;或以2,8mg/min静滴维持。SBP，185mmHg以下，DBP，110mmHg以下。 2.1.3. 高血压合并脑出血 拉贝洛尔，每15min 静注5,20mg，维持量静滴2mg/min，最大剂量300mg/d。艾司洛尔，先给负荷量0.25mg/kg，继以0.025,0.3mg/kg?min静滴维持。 2.1.4 妊娠合并高血压 β-受体阻滞剂适用于妊娠中度以上高血压如DBP持续在110mmHg以上患者，应将DBP控制在90,100mmHg，过度降压加重子宫-胎盘灌注不足。拉贝洛尔25,100mg+10%GLU20,40ml中，10min内缓慢静滴可重复1次。β-受体阻滞剂在妊娠后期应用时安全的，宜在妊娠12周以后应用。 3 冠心病 指南海指出,β-受体阻滞剂应作为慢性稳定型心绞痛的首选治疗,认为其作用有:一是预防心肌梗死和猝死,从而提高生活质量;二是减轻症状和缺血发作。通常选用无内在拟交感活性的β1受体阻滞剂,如美托洛尔和阿替洛尔。在围术期应用时应注意,麻醉前不宜停药,避免病情变化给麻醉处理带来困难。 4. 治疗心律失常 4.1窦性心动过速 是其适应症，对于嗜铬细胞瘤造成的心动过速，β-受体阻滞剂需要与α受体阻滞剂联合使用，否则可能由于α受体过度激活造成高血压急症。 4.2室上性快速心律失常 β-受体阻滞剂能有效抑制房性早搏，但多源性房性心动过速多由于严重COPD引起，故禁用。房室结折返心动过速对β-受体阻滞剂反应良好，还可以用于交界性心动过速的治疗。 4.3 预激综合征心动过速 β-受体阻滞剂可引起旁路的快速心室反应，甚至发生心室颤动，因此禁用 4.4 心房扑动和心房颤动 β-受体阻滞剂不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。控制心房颤动急性期心室率很有效，可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。对血流动力学相对稳定的患者有明确使用指征。β-受体阻滞剂对于基础病变为甲亢、稳定性冠心病和妊娠患者也有效。 4.5 室性快速心律失常 β-受体阻滞剂能有效控制交感神经兴奋相关的室性快速心律失常包括AMI(急性心肌梗塞)、围手术期心律失常等。 5 术中控制性降压 β-受体阻滞剂在外科手术过程中与血管扩张药(如硝普纳或硝酸甘油) 合用实施控制性降压。艾司洛尔和拉贝洛尔联合应用可用于术中控制性降压。 β受体阻滞剂围手术期使用的禁忌证 (1) 心动过缓(，60次/分)或二度二型以上房室传导阻滞; (2) 非心动过速引起的 急性心功能衰竭; (3) 心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血流动 力学不稳定需要静脉使用正性肌力药等。 (4) 支气管痉挛性疾病(哮喘)、COPD 注意事项: 1.β-受体阻滞剂不宜与钙拮抗剂、多巴酚丁胺类合用。 2.此类药物有致患者抑郁、睡眠障碍及性功能障碍等副作用,临床应用中要有足够的警惕。3. 给药剂量宜从小剂量开始，剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整。 4. 撤药综合症:目前多主张术前适当减量,而不主张停药。对于长期服用β-受体阻滞剂的患者β-受体数目上调,术前不宜停药,若忽然停药, 可引起反跳症状,会使患者对内源性β-受体兴奋的敏感性增高,加重心血管反应。如需停用β-受体阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，若手术前要停药，必须至少在48小时前，但毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)和嗜铬细胞瘤术前不能停药 5.β-受体阻滞剂也是“双刃药物”,在使用胰岛素治疗的糖尿病患者中,β-受体阻滞剂可能会掩盖一些低血糖症状,如震颤、心动过速,但不影响出汗症状。 用药过量与治疗 β受体阻滞剂过量时主要表现为心动过缓、房室传导时间延长和宽大的QRS 波。心动过缓开始可以给予阿托品7μg/ kg静脉注射,如效果不好,可给予异丙肾上腺素2,25μg/ kg静脉注射,对于特别严重并且经上述治疗无效者需经静脉行临时心脏起搏。胰高血糖素1,10 mg 静注后,继续按5 mg/ h 的速度静脉给药可以改善心脏功能。给予氯化钙250,1 000 mg 静脉注射可以改善心脏抑制。 总之,麻醉医师既要敢于使用β-受体阻滞剂,又要善于使用β-受体阻滞剂,提高术中应变能力。