亲子关系声明

亲子关系声明 ,婴儿姓名,～ ,性别,是 ,母亲姓名,与 ,父亲姓名,亲生。 母亲 出生年月 国籍 民族 联系电话 现居住地 父亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话 出生时间: 年 月 日 时 分 出生地: 省 地区 县,市, 乡 村 由 ,接生员,接生～与婴儿关系 因 原因～未在医院出生。 出生时婴儿状况 1、好, , 2、一般, , 3、差, , 以上情况若不属实～愿负法律责任。 母亲签名 身份证号 日期 父亲签名 身份证号 日期 ,或监护人签名 日期 , 人签名 日期 证明人与婴儿关系 证 明 兹有我村村民 (男方姓名)与 (女方 姓名)与 年 月 日 时 分，因 (原因)，在家中生下一 (性别)或双胎 (性别) 和 (性别)，取名为 。接生员为 (姓名)。 因 原因，需补办《出生医学证明》。 特此证明 乡村医生(签字): 乡镇妇幼员(签字): 村委会(盖章) 年 月 日 乡镇卫生院(盖章) 年 月 日