周仲瑛教授从化痰祛瘀治疗疑难病证的经验李七一

周仲瑛教授从化痰祛瘀治疗疑难病证的经验李七一 210029 吾师周仲瑛教授是全国著名的老中医、现代中医内科的开拓者，学识渊博，临证经年， 效验卓著，尤善诊治疑难病证。他认为疑难病证虽然涉及多脏腑，多系统，病机错综复杂， 病情变化难测，但并非无规律可循。通过多年医疗实践，出辨治疑难病证的法则，这就 是怪证多痰、久病多痰、疑症多郁、难病多毒、急症多风多火、寒热转化杂见、病实证虚、 多脏相关等基本要领。今仅撷取周师运用化痰祛瘀合法治疗疑难病证——眩晕验案，以飨读 者。 、眩晕（颅内血肿） 李某某，男，55岁，干部。 初诊：眩晕50天，起于车祸昏迷40分钟后，CT与MRI查见两额颞部慢性硬膜下积液 及血肿，某院认为只能手术治疗，患者畏惧而求诊于中医。顷诊眩晕，头昏，头胀，左下肢 间或发麻，舌质紫，边有齿印，苔淡黄薄腻，脉细。辩证病机为外伤脑络，痰瘀痹阻，清阳 失用；治予化痰祛淤，消肿散结法；方选通窍活血汤合当归养血汤出入；药用生黄芪30g、当归10g、川芎10g、葛根15g、桃仁10g、红花10g、炮山甲10g、天花粉10g、土鳖虫10g、泽泻10g、炙僵蚕10g、石菖蒲10g；另外，三七粉、人参粉各1.5g，麝香0.03g冲服，每日一次；苏合香丸1粒，每日一次。 复诊：服药一月，复查CT脑部血肿吸收明显，患者眩晕减轻，仍觉头额、后脑昏胀发 木，夜卧烦热多汗，烦渴欲饮，左下肢发麻并有凉感，舌紫，苔淡黄薄腻，脉细滑；辩证瘀 热夹痰阻窍，清阳不展，药用熟大黄9g，炙水蛭5g，桃仁10g、炮山甲10g、白薇15g、生地10g、红花10g、泽兰、泻各10g、怀牛膝10g、天花粉12g、生黄芪30g、天麻10g、陈胆星10g、川芎10g。 三诊：服前药月余，再查CT血肿较前进一步吸收好转，眩晕显减，头昏虽能控制，但 用脑后头额两侧昏胀，盗汗减少；治守原意出入，药用天麻10g、川芎10g、潼、白夕利各10g、桑叶10g、功劳叶10g、太子参15g、天麦冬各10g、生地15g、制军10g、炙水蛭5g、桃仁10g、煅龙骨20g、煅牡蛎25g、陈胆星10g、生黄芪15g。 上药续服3周，眩晕、头昏诸证基本痊愈，再次MRI检查，脑部血肿全部吸收，嘱隔 日服前方以资巩固。随访半年，一切正常。 按语：外伤血瘀治予活血化瘀乃属常法，但本例则从瘀能化为痰水，瘀郁生热立论，用 僵蚕、石菖蒲、胆星及苏合香丸以化痰开窍；用泽兰、泽泻利水以化痰；用熟大黄、白薇、 桃仁、水蛭等清泄瘀热；并选祛瘀力强的虫类药攻逐搜剔之品，如土鳖虫、穿山甲等以增效； 再加辛香走窜上品麝香，助诸药通窍化痰消瘀、上达病所；由于患者年龄已高，加之病久正 气亏虚，故用人参、黄芪、当归、生地益气养血滋阴，使气能充脉，血能盈脉，阴能滋脉， 气充血盈阴足而有利于促进瘀血的消散、痰水的祛除。辩证制方用药，攻补兼施，相辅相成， 中的而眩晕诸症消除，病随告瘥。突破了非手术不可的判断，证明外伤颅脑血肿用化痰祛瘀 法据证施治具有良好的效果。 、眩晕（高血压病、高脂血症） 何某某，男，38岁，干部。 初诊：眩晕5月，查为高血压、高脂血症，经多种中西医药物治疗不效。现眩晕，头昏 时痛，心胸部位常有闷塞不舒，肩背隐痛，左上肢麻木，舌质红，苔少，脉细弦。体胖，体 重72kg，身高1.67cm，甘油三酯（TG）3.8mmol/L，胆固醇（TC）7.8mmol/L，BP170/100mmHg， 心电图（ECG）示偶发早搏。辩证病机为肝肾不足，痰瘀阻滞，风阳上扰；治予滋肾养肝， 化痰活血，平肝熄风；方选天麻勾藤饮合周师自拟降脂?号方（制首乌、枸杞子、桑寄生、 泽泻、决明子等）加减；药用天麻10g、勾藤15g、潼、白夕利各10g、制黄精10g、制首乌10g、生查肉12g、泽泻15g、决明子12g、丹参12g、牡蛎25g（先煎）、桑寄生15g、炙僵蚕10g。 复诊：滋肾养肝合化痰祛瘀药服一月，诸症皆有改善，但眩晕未能全部消失，上肢麻减 未已，复查血脂，血压均呈下降趋势，TG2.8 mmol/L，TC6.9 mmol/l，BP155/92mmHg， ECG示窦性心动过缓（56次/分）；原方去潼、白夕利、决明子，加罗布麻叶15g、菊花10g、夏枯草10g继进。 三诊：药服半月，病情稳定，眩晕不著，体重下降约3 kg，原有脘腹胀塞感转为宽松， 血压波动于正常高界范围，复查ECG正常，血脂TG2.4mmol/L，TC4.2mmol/L，BP140/90mmHg；续服上药3月。 四诊：诸症基本消除，仅偶有头晕，血压、血脂多次复查均正常，体重下降4.5 kg。仍拟原法巩固治疗，处方：天麻10g，菊花10g、制首乌12g、枸杞子10g、生查肉15g、决明子10g、泽泻15g、炙僵蚕10g、荷叶15g、桑寄生12g、生牡蛎30g（先煎），七剂。 随访3月，恙平未发，体重续有下降，患者极为满意。 按语：本病眩晕乃因肝肾亏虚、髓海不足、脑络失养和痰瘀阻滞、清阳被蒙以及肝阳化 风上扰多病机因素所致。故以黄精、制首乌、枸杞子、桑寄生培补肝肾；生查肉、丹参活血 化瘀；僵蚕、牡蛎、荷叶、泽泻化痰泄浊，减肥消脂；天麻、勾藤、潼、白夕利、罗布麻叶、 决明子等平肝潜阳熄风，诸药同用而血压降、血脂低、眩晕止、体重减、诸症除，收效显著。 滋肾养肝、化痰祛瘀法治疗高脂血症乃周师多年经验和临床试验的总结，实践证明具有良好 效果，不仅降脂如若配伍得当还可降高粘血症、降压、减肥，而且可显著改善临床症状，增 强体质，延缓衰老。此外，临床辨证时，当注意区别肝肾不足与痰瘀阻滞的主次及兼夹症， 随机处方选药。又因临证常与高血压病同现，故尚需细辨而决定是否配用平肝潜阳法。 、眩晕，失明，类中（高血压病、眼底出血，一过性脑缺血性发作） 徐某某，男，70岁，退休工人。 初诊：高血压病史10余年，间断服降压药，血压波动于150~170/105~95mmHg间。2周前右目突然失明，眼科查为眼底出血，此间两度出现左侧一过性肢体不遂。刻诊右目失明、 眩晕，头昏，肢麻，关节发麻，口干，面色黯黑发紫，舌质暗红，舌下青筋明显暴露，苔黄 腻，脉细滑；测BP172/98mmHg。辩证病机为肝肾下虚，风痰瘀络，类中先兆；治予培补肝 肾，熄风化痰，活血通络；方选天麻勾藤饮合豨桐丸加减；药用天麻10g、勾藤10g、豨莶草15g、臭梧桐12g、白夕利10g、炙僵蚕10g、陈胆星10g、广地龙10g、鸡血藤10g、炮山甲6g、川石斛10g、桑寄生15g、枸杞子10g。 复诊：连续服药一月余，眩晕、头昏能平，肢麻消失，右目已见光明，但视物模糊，口 唇干，大便偏溏，舌暗红、舌下静脉曲张、苔黄腻能化，脉细滑；BP150/83mmHg。治守前意出入，原方去勾藤、白夕利、鸡血藤、桑寄生，加生地10g、玄参10g、生石决明30g（先煎）、炙全蝎3g。 三诊：再服药1.5月，右目视物较前又有好转，眩晕、头昏、肢麻均获控制而未复发， 目干，口苦，血压142/79mmHg；治从原意，药用天麻10g、白夕利10g、菊花10g、枸杞子10g、石斛10g、豨莶草12g、臭梧桐12g、生地12g、地龙10g、生石决明30g（先煎）、炙僵蚕10g、陈胆星10g、炮山甲10g，14剂。 四诊：高血压眼底出血经治以来，血压控制于正常水平。眩晕、肢麻消失，右目虽已复 明，但时有昏糊，口干，面色较前改善而仍暗红，舌暗稍淡，苔黄腻少津，脉细滑。辩证仍 为肝肾阴虚，痰瘀阻络，风阳上扰，需继续调治，防其生变（患者诉经济原因今后不能复诊 就医）。药用天麻10g、白夕利10g、菊花10g、枸杞子10g、丹皮、参各10g、罗布麻叶15g， 七剂以巩固。 按语：本例失明续发于眩晕之后，病理因素虽有风阳上扰，但痰瘀较突出，同时亦有正 虚肝肾不足之证。故用天麻、勾藤、白夕利平肝熄风；豨莶草、臭梧桐熄风通络，炙僵蚕、 陈胆星化痰开目窍；广地龙、鸡血藤、炮山甲活血祛瘀，其中后者具有通络搜剔作用，祛瘀 力强大，冀促使眼底瘀血尽早吸收；川石斛、桑寄生、枸杞子滋肾养肝明目以顾本。二诊时 肝风基本平复而减少了熄风之品，据症增加滋阴明目之力；三诊时因诸症与血压均稳定而处 方大致同前；四诊因眩晕、肢麻诸症消失多日，视力基本恢复，加上患者经济原因而在治法 不变情况下予以简方巩固。总之，本案例病虽然有三，但中医辨证则守一，治疗标本同顾、 重视痰瘀；由于长期坚持服用，虽属多种老年性疾病众集，亦能阻其病势发展，药后病症缓 解，血压恢复正常，视力基本复明，获得满意的临床疗效。如患者能继续坚持治疗，预期效 果会更佳。， 以上眩晕三病案，病种不一，病情各异，病机错综复杂，然而均属疑难病范畴，都有痰 瘀病理因素，皆从化痰祛瘀结合他法治疗获得佳效，提醒我辈接诊眩晕病证时，当注意不忘 从痰瘀论治考虑。