[doc] 腹部肿瘤手术后功能性胃排空延迟症17例分析

[doc] 腹部肿瘤手术后功能性胃排空延迟症17例分析 腹部肿瘤手术后功能性胃排空延迟症17例 分析 《中国保健》医学研究版ChineseHealthCare 腹部肿瘤手术后功能性胃排空延迟症17例分析 【中图分类号】R619 况立革 (本溪市中心医院,辽宁本溪117000) 【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2008)l1—0473-02 经验交流 【摘要】目的:探讨腹部手术后功能性胃排空延迟症的病因,诊断及治疗.方法:对1994年4月一2006年6月收治的17例胃术后功能 性胃排空延迟症的临床资料进行回顾性分析.结果:功能性胃排空延 10d,17例均经非手术治疗治愈.结论:术 迟症均发生于胃术后3— 后胃肠运动的改变及术前离子紊乱和消化道梗阻可能是胃排空延迟的主要原因,而营养不良,腹腔感染则是诱目,胃肠道造影及胃镜检 查是诊断本病的重要方法,采取非手术治疗一般可治愈. 【关键词】功能性排空延迟;诊断;治疗 功能性胃排空延迟症(functionaldelayedgastricemptying, FDGE)是指胃术后继发的非机械性梗阻引起的胃排空障碍.有文 献报道称之为功能性排空障碍,术后胃无张力症,胃瘫等,是腹部 手术后相对常见的近期并发症.由于FDGE经保守治疗可治愈, 而若盲目再手术可导致病情加重,使恢复更趋缓慢.因此,正确的 诊断和治疗FDGE有着重要意义.我院近年来诊治FDGE共17 例,现结合文献分析报告如下: 1资料与方法 11术后FDGE的诊断标准:目前国内外尚无通行的FDGE诊断 标准,国内多采用复旦大学附属中山医院提出的术后FDGE患者 17例,符合诊断标准:?经一项或多项检查提示无胃流出道机械 性梗阻;?胃引流量超过800ml/d,持续时间超过10d;?无明显 水,电解质平衡紊乱;?无引起FDGE的基础疾患,如糖尿病,甲状 腺功能减退等;?未应用影响平滑肌收缩的药物. 1.2一般资料:我院自1994年4月一加06年6月间共收治腹部 手术后FDGE诊断标准.其中男9例,女8例,平均年龄64.3岁. 原发疾病为:术前存在消化道梗阻7例,不全梗阻6例,术前有低 钾表现10例,经纠正后行手术治疗,15例术后合并低蛋白血症, 胃癌9例,直肠癌2例,胰头癌3例,升结肠癌3例.本组FDGE均 发生于术后4—10d,其中术后4d停止胃肠减压即出现症状者1 例,术后5—7d进流质饮食后出现症状者6例,术后8—10d由流 质改为半流质饮食后出现症状者8例. 1.3临床表现:病人术后数日内停止胃肠减压,进流质饮食或由 流质饮食改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适,恶心呕吐,食后 呕吐出大量胃内容物,可含有部分胆汁.吐后症状暂时缓解,胃肠 减压抽出大量液体,800—2500ml/d.查体:上腹部饱满,轻度压 痛,可闻及振水音,肠鸣音减弱或正常.17例患者中有10例行胃 镜检查,表现为胃无蠕动波或蠕动波少,吻合口慢性炎症,胃镜能 通过吻合口或幽门.7例行口服稀钡行胃造影动态观察胃内造影 剂情况,发现胃蠕动弱或无蠕动,胃内造影剂残留明显,造影剂可 通过幽门或吻合口. 1.4治疗措施:包括禁食,胃肠减压,温盐水洗胃;维持水电解质 平衡,胃肠内,外营养支持;适时使用促胃动力药;辅以中药及针灸 治疗. 2结果 本组17例中,均于术后14—36d恢复胃动力,其中3w内恢复 9例,4w内恢复12例,FDGE的恢复常突然发生,1—2d内胃管引 流量明显减少,即可拔除胃管. 3讨论 3.1FDGE的病因及发病机制:由于手术方式,检测手段及诊断 2008年第16卷第11期 标准不同,其发生率也有很大不同,国内多数学者报道该发病率为 0.6%一0.7%_】0j,国外报道为5%一10%J.到目前为止,国外 多数学者认为FDGE仍是多种因素诱发或者改变了正常神经激素 对胃排空的调节而引起. 3.1.1精神一神经因素:由于患者对手术及预后思虑过多,精神 处于极度紧张状态,或术后仍继续受到刺激而导致术后出现 FDGE.本组病例中,大多数病人属性格内向精神紧张类型.部分 病人经心理暗示治疗后,病情有好转. 3.1.2胃迷走神经损伤:由于胃切除时,必然切除迷走神经,影响 胃蠕动和排空. 3.1.3术前消化功能紊乱:本组病例中15例合并术前消化道梗 阻或不全梗阻,10例合并术前离子紊乱.病人术前因梗阻或离子 紊乱而造成的消化道功能异常而导致肠蠕动增强或减弱,虽手术 解除梗阻,但肠道蠕动功能恢复不佳,考虑是本组疾病发生的原因 之一. 3.1.4腹部手术创伤:有学者认为腹部外科手术后,胃肠交感神 经活动增强,胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与胃 肠平滑肌细胞膜上的仅,B受体结合,阻止胃肠平滑肌中的副交感 神经释放乙酰胆碱,从而抑制胃的肌电活动,延缓胃的排空,这是 目前被认为产生FDGE的主要发病机制. 3.1.5其他因素:FDGE的发生在一定程度上与术后腹腔感染, 全身营养状况,低蛋白血症,电解质紊乱,胃肠激素分泌功能改变 有关. 3.2FDGE的诊断:腹部手术后FDGE的诊断并不困难,但首先应 排除与之相关的器质性病变;只要想到在腹部术后有并发FDGE 的可能性,注意行胃镜检查和x线碘油或稀钡造影,则不易酿成 误诊. 3.3FDGE的治疗 3.3.1综合措施:?确诊为FDGE后,应耐心向病人说明病情,增 强其战胜疾病的信心,另外术者本身对手术应充满信心.?禁饮 食,持续胃肠减压,纠正贫血及低蛋白,注意营养要素的补充.3% 的温盐水洗胃,可缓冲胆汁及胰液的侵蚀,减轻吻合口水肿.?适 时行胃镜检查不仅对FDGE有诊断作用,还有治疗作用J.其机 制可能为:此类病人排空障碍是因为吻合口或幽门轻度水肿,经胃 镜刺激或注气刺激后蠕动功能恢复而使病情好转.因而对腹部术 后FDGE经保守治疗2w不缓解者,行胃镜检查,即可明确是否为 功能性排空延迟,又可利用胃镜通过吻合口达到治疗目的. 3.3.2支持治疗:除上述综合治疗外,营养支持是关键.TPN或 EN支持,以维持水电解质和酸碱平衡是至关重要的.TPN能抑制 消化液的分泌,从而使胃肠道得到较好的休息.因此,FDGE出现 ? 473? 经验交流 初期,尽早提供营养支持,对恢复胃壁功能,阻断恶性循环有明显 的作用.近年来,EN为更多学者所推崇.EN更接近正常人生理 性营养方式,容易促进激素分泌,恢复胃肠功能,且有氮利用率高, 保护肠黏膜屏障功能完整,防止肠道内细菌易位及多脏器功能衰 竭等作用.研究表明,小肠的蠕动,消化及吸收功能在手术后不久 即开始恢复,故及早进行EN是可行的.多采用硅胶管胃镜下置 入吻合口远端20cm,即可行肠内营养,同时可进行中药灌注.据 临床观察应用EN可以缩短FDGE的病程,明显减少治疗费用. 3.3.3适时应用药物治疗:近年来,采用促胃动力药物治疗 FDGE取得了一定的疗效,但其临床应用仍有局限性.胃复安 因其有效率低,目前已很少单独应用.吗叮啉和红霉素分别通过 阻断多巴胺一2受体及激活胃动素受体发挥促胃动力作用,被认 为是最有希望的促胃动力药.西沙必利为5一羟色胺受体激动 剂,可加快胃排空和胃肠协调运动.本组病例应用上述药物,但临 床观察并未改善疴晴.因此,我们认为在试用2,3d上述药物若 症状无明显改善则应停用,避免此阶段无张力胃过于”疲惫”可于 6—8d后再用上述药物,以帮助”休息”后的胃恢复动力,这更符合 FDGE病理生理变化过程. 综合文献报道及本组病例,在明确诊断FDGE的情况下应坚持 积极地非手术治疗,多数病人在2,4w恢复,一般不宜再次手术. 《中国保健》医学研究版ChineseHealthCare 【参考文献】 [1]阎大益,黄观清.胃大部分切除后残胃功能性排空延迟症的 诊断与治疗:附24例报告[J].中国普通外科杂志,2003,7 (12):547—548. 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[收稿2008—03—03] 米非司酮配伍米索前列醇在孕10—16w终止妊娠中的应用 【中图分类号】11719.31 李兰,范字宏 (乌苏市人民医院,新疆乌苏833000) 【文献标识码】A【文章编号】1005—2720(.zoos】ll一0474—01 白药流药物(米非司酮配伍米索前列醇)应用于临床以前, 孕10,16w要求终止妊娠的患者可使用的方法少且风险大,效 果差,感染几率高(如孕10—12w钳刮术,孕13,16w水囊引 :).2005年4月,2007年8月我们对要求终止妊娠的64例孕 10,16w患者口服米非司酮配伍米索前列醇,效果较好,现将结 报道如下: l资料与方法 I.1对象:患者64人,均为孕10,16w(B超确诊),要求终止妊 娠,无严重内外科合并症,其中初孕妇38人,两次妊娠及以上者26 人,年龄16,4J4岁. 1.2用药方法j米非司酮每片25mg,米索前列醇每片0.2mg,第1 , 2d每日上下午各服米非司酮50mg,服药前后2h空腹,服药间隔 时间大于6h.第3d上午9时口服米索前列醇0.2mg,每2h加服 米索前列醇0.2mg,共服3片. 1.3观察方法:?服第一片米索前列醇后出现阴道流血及排出胚 胎时间.?是否清宫及清宫难易程度.?服药后至清官出血量. ?术后是否感染及阴道流血时间长短. 2结果 2.1服第一片米索前列醇后出现阴道流血及排出胚胎时间:服药 后均于4h内出现少量阴道流血,8h内排出胚胎者56人,其余8人 于12h内排出胚胎. 2.2是否清官及清宫难易程度:清官者47人,清宫时宫口松,可 容9号吸刮头及卵圆钳,无需扩宫口,手术操作顺利,用时1— 5rain,平均2min.完全排出胚胎者17人,未清宫. 2.3服药后至清官出血量:60人于服米索前列醇后出现阴道流 ? 474? 血,有4人服米非司酮期间出现少量阴道流血,仍继续服药.服药 后至清官出血量50ml以内者43人,平均32.6ml,100ml以内者4 人,平均66.7rnl.未清宫者17人出血均在50rnl以内.所有患者 未再次清官. 2.4术后是否感染及阴道流血时间长短:所有患者术后均口服抗 生素2d,无感染现象.术后阴道流血时间1,3d者52人,阴道流 血4,7d者12人,流血少. 3讨论 3.1米非司酮是受体水平的抗孕酮药物,它与孕妇体内正常孕激 素相比更易与其受体结合,但其本身无孕激素作用,通过上述机制 可达到拮抗孕激素作用的功能,同时它还能刺激子宫蜕膜细胞间 质产生前列腺素F,提高子宫对前列腺素的敏感性,子宫平滑肌 张力及收缩力增强.此外它还能促进宫颈部胶原组织的降解,使 宫颈软化并易于扩张,此乃其用于孕10,16w终止妊娠的理论依 据. 3.2自米非司酮配伍米索前列醇应用于临床以前,孕l0—16w要 求终止妊娠的患者,我们通常要求其于孕16w后来院,使用利凡诺 行羊膜腔内注射引产,但对坚决要求终止妊娠者,孕l0—12w给予 钳刮术,出现子宫损伤,人流不全,大出血,二次清宫及感染的几率 明显增多,孕13—16w水囊引产,引产失败及感染几率较大,对患 者造成了很大的损伤,延长了住院时间.自从我院使用米非司酮 配伍米索前列醇应用于孕10,16w终止妊娠,无1例失败,大多数 胚胎组织可自然排出,出血少,痛苦轻,损伤小,患者易于接受,值 得推广. [收稿2008—02一l9] 2008年第16卷第11期