根分叉病变治疗的研究进展

根分叉病变治疗的研究进展 ?,,? ,,,,年度全国第十二届口腔医学学术研讨会论文汇编色，其直接原因是金属基底的氧化物渗透到龈组织中，由于非贵金属在烤瓷烧结中产生的金属基底氧化物未清除干净，而金属氧化膜在口腔环境中可以发生电化学腐蚀，腐蚀物渗透剑才龈组织中，从而使牙龈色素沉着和修复体边缘着色。另外，,,(;,合金在唾液中易发生化学腐蚀，特别是基牙或邻牙中有银汞合金充填物时，金属之间电化学腐蚀加剧，析出一些有害的非贵金属如,,、,,、,,等到牙龈内，刺激牙龈增生形成颈缘黑圈。 瓷具有良好的生物相容性，采用肩台瓷边缘替代非贵金属烤瓷的金瓷边缘，可以使金属层与瓷层边缘不在同一界面上，瓷层掩盖金属基底边缘直接与牙龈缘接触，避免金属边缘返青现象及对牙龈边缘的刺激和着色，同时可以增强颈部半透明效果和色泽，提高了其美学性能，对解决龈缘颜色问题具有一定的临床意义，因而使非贵金属烤瓷全冠修复得以进一步完善和发展，为,一大患者提供了一种价廉物美的临床修复方法。 根分叉病变治疗的研究进展 陈晓玲综述 陈作良审校福建医科大学附属厦门市口腔医院 根分叉病变的骨质破坏是口腔内科常见疾病，在牙周治疗过程中，根分叉病变由于其特殊的位置和解剖特点，决定了根分叉病变在治疗上的复杂性。根分叉形态通常出现在上下颌磨牙和上领双尖牙中，也可能出现在多根的前牙、尖牙和下颌前磨牙中，根分叉病变指“根分叉内病理性骨吸收”(,,,,,;,, ,;,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,)，其发生率为,,,,一,,,。由于影响根分叉病变治疗和预后的因素较多，治疗效果还不理想，本文对近年来国内外关于根分叉病变治疗的研究进展进行如下综述。 ,(根分叉病变治疗的影响因素 ,(, 根分叉区域的解剖特点 ,(,(,根柱长度(,,,, ,,,,, ,,,,,,):根柱是指牙根尚未分开的部分。其长度指牙根自釉牙骨质界延伸至两根分开处的距离。有研究显示下颌第一、二磨牙颊侧根柱的平均长度为,(,, ,,,,,,，舌侧平均为,(,, ,,。上、下颌磨牙根柱区的表面积分别占整个牙根表面积的,,,和,,,，因此导致根分叉破坏的水平性附着丧失可能导致整个牙周支持组织的,,,受损。根柱长度越短，根分叉的开口离牙颈部越近，越容易在牙周炎进展的初期即侵犯至根分叉;反之，根柱长度越长，虽然在初期不易导致根分叉受累,但病变一，,,(进展至根分叉，往往其牙周破坏程度已很严重，且清创时较难进入根分叉内部，其预后较差。 ,(,(,根分叉入口直径(,,,;,,,,, ,,,,,,;, ,,,,,,,,)及分叉角度(,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,):根分叉入口是牙根在分开与未分开之间的过渡区域，不同牙以及同一牙的不同根分叉入口的宽度以及距釉牙骨质界的距离都不同。据报道:根分叉入口处直径小于, ,,者，与,,,，小于,(,, ,,者占,,,，而目前刮治器刃部平均宽度为,(,,,,(,, ,,,,,,，因此单独刮治很难彻底治疗。根分叉角度由第一磨牙向第二、第三磨牙依次减小，该角度越小，治疗越困难。 ,(,(,根柱凹陷(,,,, ,,,,, ;,,;,,,,,,,):指根柱颊舌侧存在的凹陷。,,,,年，,,,,,,等人将,,颗拔除的下颌第一磨牙作,,,的横切面，发现颊侧的根柱凹陷约在釉牙骨质界处向根尖力向约,(,,,，而舌侧的凹陷则在釉牙骨质界处向根尖方向约,(,,,。根柱凹陷的存在可能会影响,,,的效果，使屏障膜不易贴合在牙根表面，结合上皮易于长入此空隙，而影响新骨的生成。因,,,,年度全国第十二届口腔医学学术研讨会论文汇编 ?,,?此，已有学者开 始研究改良式屏障膜的使用。,,,,,,和,,,,,,,等分别在动物实验和临床实验中使用了改良式的屏障膜，即另取一小段屏障膜(, ,,左右)，缝于实验用膜领圈处的内面，使之紧贴根柱凹陷处，结果显示使用改良式屏障膜可促进骨缺损的修复。 ,(,(,牙根凹陷(,,,, ;,,;,,,,,,,):牙根凹陷是指位于根分叉内面的凹陷，常为冠根方向，在牙根的断面上呈“沙漏状”。一旦根分叉发生病变，此凹陷处即暴露于口腔，成为菌斑结石沉积处，从而影响疗效。,,,,年,,,,,观察,,,颗第一磨牙，发现在上颌磨牙的近中颊根发生率达,,,，深度达,,,:而下颌磨牙的近、远中牙根发生率分别为,,,,和,,,，以近中根最深，为,,,。,,,,年,,,,,,,,,,,等人的研究也发现上颌磨牙的近颊根及下颌磨牙的近、远中根牙根凹陷的存在，且随着牙骨质的不断沉积，牙根凹陷会逐渐变浅。 ,(,(,牙颈部釉质突起(;,,,,;,, ,,,,,, ,,,,,;,,,,,):釉突是牙颈部釉缘向或进入根分叉的伸展。可分为三级，第一级为釉牙骨质界处牙釉质明显向根分叉处延伸，但未超过根柱的„,,,:第三级为牙釉质已延伸至根分叉部位，并与之接触;第二级则是介于第一、三级之间。牙颈部釉突最常发生在上、下颌磨牙的颊侧，其发生率约为,(,,,,,(,,。釉突的存在，会影响菌斑的控制，也会影响到,,,术后结缔组织的附着，因此该类患牙应先去处釉突，而后再放置屏障膜。 ,(,(,根分叉穹窿(,,,;,,,,, ,,,,,,):是指根分叉区的顶盖部分，根分叉穹窿是倾斜的。例如在上颌第一磨牙，由于近中面根柱长约,,,，颊侧约,(,,,，远中面约,,,,，因此在近、远中平面，根分叉穹窿的近中距釉牙骨质界近，而远中距釉牙骨质界远。 ,(,(,釉珠(,,,,,, ,,,,,,):是指附着于牙根表面的圆形突起，主要成分是牙釉质，通常位于根叉部位。釉珠可分为实釉质釉珠(,,,, ,,,,,, ,,,,,)、牙釉质本质釉珠(,,,,,,(,,,,,, ,,,,,)、牙釉质本质牙髓釉珠(,,,,,,—,,,,,,(,,,, ,,,,,)，其中牙釉质本质釉珠最为常见。临床上若釉珠存在的位置可能造成病人不易控制菌斑，或影响,,,术后结缔组织的附着，则应在牙周手术的同畴先去除釉珠，若为牙釉质本质牙髓釉珠，则需在移除釉珠后进行根管治疗。 ,(,(,副根管(,;;,,,,,, ;,,,,)(:组织学研究已证明了副根管的存在，尤其是在根分叉区域。有人曾报道了在检查的根分叉区域中，有,,,存在副根管，而且存在不止一个副根管。牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋，对于伴有牙髓联合病变的根分叉病变，无论是牙周维持治疗还是再生治疗效果都不好。 ,(,缺损形式和病变程度:骨破坏形式也是影响治疗效果的一个因素，其中，，度根分叉病变的骨成形术及牙周再生术易获成功，但骨缺损呈混合型尤其弹坑样预后最差。下列测量指标都会对预后产生影响: ,(,(, 牙周袋深度(,,,,,,, ,,;,,, ,,,,,):一般认为牙周袋越深，治疗后根分又病变愈合的，乙率也下降。但,,,,,,,和,,;,,,,等的临床研究却显示，，，度根分叉病变牙周探诊深度越深，,,,术后根分叉区获得的水平附着和新骨数量也越多。 ,(,(,水平探诊的附着水平(,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,;,,,,, ,,,,,):水平探诊深度增加，根分叉病变愈合的几率下降。水平探诊深度超过,衄，则往往很难完全愈合。 ,(,(,牙槽嵴项到缺损底部的 距离(,,,,,,;, ,,,,,, ;,,,, ,, ,,,, ,,,,,,;,):目前对该指标的还较少，但已有研究显示骨缺损的深度是获得最大再生潜能的一个重要影响因素。 ,(,(,根分叉项到缺损底部的距离(,,,,,,;, ,,,,,;,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,;,):该指标的增加会对愈合产生负面影响。研究表明，此距离小于, ,,时骨内缺损的预后较骨上缺损为好，大于,衄时，仅有,,,的根分叉可获得完全闭合。 ,(,(,根分叉顶到牙槽嵴顶的距离(,,,,,,;, ,,,,,;,,,,, ,,,,,, ;,,,, ,,,,,,):此距离的增加会导致愈合的下降，该距离?, ,,,,,,时，,,,的根分叉病变均可愈合:该距离?, ,,时，仅有,,,可完全愈合。 ?,,? ,,,,年度全国第十二届口腔医学学术研讨会论文汇编 ,(,牙龈组织的厚度:在手术治疗中，牙龈组织的质和量都是影响预后的重要因素之一。牙龈宽度不足和,或角化组织过薄可能导致术后牙龈的退缩。,,,术后，由于屏障膜的作用，牙周膜和骨缺损区对龈瓣的血供受到影响，若连接区组织越厚，则瓣膜的成活率越高，术后牙龈退缩也越少。目前已经证实瓣膜越厚?对根面的覆盖越完全。 ?。， ,(,对丁(根分叉病变一定要考虑有无牙髓并发症，大量临床研究结果均提示感染牙髓可加重牙周组织病变，感染状态的牙髓被认为是引起牙周炎的“局部改变风险因子”。虽然我国统编教材对牙周一牙髓联合病变的治疗有统一的原则，但在执行中仍然存在一些困惑，如牙周治疗和根管治疗先后及时机的问题等。目前国外推崇的程序是(,)先作根管治疗。(,),,,月后复查，如临床和， ,呒觳榉?植”湮薷纳疲 蛐醒乐苤瘟啤,ǎ常?乐苤瘟疲病 吃潞笤俅胃床椤?,(,牙齿松动度也影响根分叉的治疗效果，但其相互关系目前还存在争论。 ,(,咬合创伤会加重根分叉病变的发展，因此应把咬合调整作为根分叉病变治疗的一部分。 ,。,影响根分叉病变疗效的全身因素包括吸烟、糖尿病等系统性疾病，遗传因素、吞噬细胞数目减少或功能缺陷、性激素水平变化、精神压力、口腔卫生不良等也会对治疗效果产生影响。 ,(根分叉病变的治疗方法 ,(, 病因治疗，根分叉处支持组织的丧失主要由牙周组织炎症所致，因此其治疗目的与所有牙周治疗的目的相同，使病变停止，尽量保持患牙的功,,„匕,,，和外形，通过牙周基础治疗和,或手术治疗可对根分叉区进行彻底清创，以消除病因、阻断牙周病变的发展。,,,,年,,,,,,首次报道在牙周治疗中使用微创技术(,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,，,，,)，采用很小的切,:,进入牙周病变区，在高倍放大的显微设备辅助下进行根面刮治、平整等清创操作，或辅以再生性治疗。其要点为尽量保持术前牙龈组织的结构、伤口最小化、软组织反应最小化以及牙龈乳头的复位。该技术通过内斜切口的少量牙龈切除和切除新附着术(,,,,)，无需翻瓣就可进行深部清理;在显微镜的帮助下更清晰地观察到根面病变，使清创更加彻底;由于未进行翻瓣所以不需要缝合，术后反应小、愈合速度快。,,,,,,等【,,博,的研究表明与其他牙周治疗方法相比，,，,术后探诊深度的减少更为显著，牙龈退缩也明显减少。 ,(,浦仓瘟疲 岫鹊母 植娌”渚 ?蛑瘟坪蠹纯苫竦萌 坏 现氐母 植娌”洌 捎谥С肿橹 罅可ナВ ゴ康牟?蛑瘟莆薹ㄐ薷匆丫 彼鸬淖橹 虼撕芏嗵娲 繁恢踩肴彼鹎 孕薷囱乐苎自斐傻娜彼穑 俳 赂阶诺男纬伞,浦膊牧嫌凶蕴骞恰?焯骞恰?熘止呛腿斯ず铣傻纳 镏踩氩牧系龋 浦残Ч 【鲇诓牧系墓切纬汕蹦埽ǎ铮螅簦澹铮纾澹睿澹 簦椋?,,,,,,,,,)、骨诱导能力 (,,,,,,,,,;,,,,)、骨引导特性(,,,,,;,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,)。骨组织缺损修复最理想的材料是天然骨，如同种异体骨、异种骨等，但因来源有限及存在感染问题，使应用受限。目前采用的人造骨材料机械性能不同于天然骨，生物性能不佳，修复效果不理想。不锈钢、钛合金等能损伤与之接触的正常骨组织，其粗糙表面及释放的有毒离子,日,～，,,，,,，,，)能导致过敏和炎症反应:生物陶瓷包括羟基磷灰石(,,)、三磷酸钙(,,,)、生物活性玻璃(,,)等，它们的主要成分为钙磷离子，与骨的无机成分相似，与骨组织及软组织具有良好的结合性能，其良好的化学稳定性和生物相容性也得到公认，作为替代骨组织的生物活性材料，具有很人的潜力和应用前景，但,,的强度不足、脆性大，不易塑形，限制了它的临床应用:胶原蛋白作为骨组织支架材料具有许多优点:如可为成骨细胞的附着提供支架，能促进细胞的迁移、黏附、分化和调节细胞生长，但单独作为移植物时机体吸收快，力学性能差，不能达到骨修复材料的机械性能:高分子聚合物生物降解材料，如聚乳酸、聚乙二酸等，虽能在人体内被逐渐降解，但力学性能不佳。 ,(,引导牙周组织再生术(,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,，,,,)，,,,是根据,,,;,,,提出的牙周组织再生理论发展起来的治疗牙周病变的一种方法。它的原理是将屏障膜放于龈瓣和治疗或处理过的根面之间，阻挡牙龈上皮和结缔组织与根面接触，延缓上皮的根向迁移，使牙周组织前体,,,,年度全国第十二届口腔医学学术研讨会论文汇编 ?,,(细胞重新聚集于根面，依靠其迁移、分化、增殖，重新形成牙骨质、牙槽骨及牙周韧带，从而建立起新附着。目前，,,,技术在动物实验研究和临床应用中均已取得了较好的效果。但是，单纯的,,,膜材料本身仅起到了机械性阻挡和隔绝作用，对再生组织成分缺乏主动的诱导分化和加速生长作用，因此单纯,,,技术不能使缺损的牙周组织完全修复，尤其是在大面积牙槽骨缺损和老年牙周病中。 ,(, 生长因子，大量研究显示细胞因子和生长因子在牙周损伤愈合的过程中起主要调控作用。许多学者已将生长因子纳入牙根分叉病变的治疗中。 ,(,组织工程技术，其原理是将体外培养扩增的正常组织细胞吸附于一种生物相容性良好并可被机体降解吸收的生物材料上形成复合物，将细胞一生物材料复合物植入机体组织、器官病损部位，细胞在生物材料逐渐被机体降解吸收的过程中形成新的具有正常形态和功能的相应组织、器官，达到修复创伤和重建功能的目的。目前的牙周组织工程技术已经为成功治疗根分叉病变开辟了新途径。 ,(,激光辅助治疗，激光技术作为当今尖端科学技术之一已广泛应用于包括医学在内的各个领域。学者们对,,,激光、,,:,,,激光、,,(,,,激光、半导体激光、氩离子激光、,,，,,:,,,,生物激光、,,—,,激光等进行了多方面研究。 ,(总结，目前有关根分叉病变治疗的研究众多，且与单纯的病因治疗相比，大多治疗均获得了良好的实验和,或临床效果，对其进行系统性回顾后发现，将不同的生物材料复合加工，研制类似人骨的材料，将是今后根分叉病变治疗方法和骨修复材料的研究重点。 腮腺多形性腺瘤,,,例临床分析 卢正玲东阿县人民医院 多形性腺瘤是涎腺最常见的肿瘤，腮腺是多形性腺瘤最好发的部位。我科自,,,,年, ,,,,,,,年,月共收治,,,例发生于腮腺的多形性腺瘤，我们对其进行临床分析，并对手术后出现的并发症及其防治进行讨论。 , 临床资料 ,(, 一般资料 腮腺 多形性腺瘤,,,例，来自我科,,,,年,月到,,,,年,月收治的经病理确诊的住院病例，其中男,,,例，女,,,例，男女比为,:,(,。年龄,,,,岁，平均,,(,,岁。病程,周一,,年，大多在,年以内(肿块大小在,—,,,,，多数在,;,以内。部位在右侧,,,例，左侧,,,例。根据腮腺解剖部位位于耳前区,,例，耳后区,,例，耳垂下区,,,例，咽区,例。 ,(, ，临床表现 表现为局部无痛性肿块逐渐增大，仅少数患者出现疼痛或面瘫，以耳垂为中心生长，肿块呈圆形或椭圆形，表面光滑或呈结节矗 呓缜宄 疃 群茫 实刂械然蚱 玻 氡砻嫫し粑摒ち 偈 ? 鱿直呓绮磺澹 疃 炔罨蛴胁ǘ 小,霰鹬卓榫薮螅 砻娉式峤谧矗 し艨沙鱿纸舯帘浔。 廾嫣被蛱弁吹戎?础?,结果 ,,,例患者均采用腮腺耳后颌下区“,”形切口的外科手术治疗，其中肿瘤摘除,,例，肿瘤，浅