外周动静脉同步换血换血量与胆红素换出率的关系

外周动静脉同步换血换血量与胆红素换出率的关系 外周动静脉同步换血换血量与胆红素换出 率的关系 主鲎盎蠢—Jo—urnalofChineseModernPediatrics2005年第2卷第12期?1083. 2.2儿童铅中毒的临床治疗儿童铅中毒的治疗,首先要 找出铅污染源,尽可能脱离铅环境,减少铅接触.其次,补 充营养素如蛋白质和氨基酸,维生素c,铁,锌,钙等可减少 铅的吸收,促进铅的排泄,缓解铅中毒症状.药物驱铅治疗 的指征:(1)儿童血铅水平在450g/L以上.(2)儿童血铅 水平在250,450g/L,符合以下4项之一应给予驱铅治 疗:?有其他反映铅毒性作用的生化指标改变;?患儿年龄 在2岁以下;?经环境干预2,3个月后血铅水平仍持续升 高;?驱铅试验阳性. 2.3驱铅治疗的药物 2.3.1依地酸二钠钙(CaNa2EDTA)必须肠道外给药, 用量为每天1g/m,用生理盐水配制成0.5%浓度后滴注, ,或3,5天为1个疗程.如疗程结束后 每次3h,2次/周 7,14天内血铅再次升至4501xg/L以上,可进行下1个疗 程.注意事项:(1)肾功能障碍者不宜;(2)治疗期间应监 测肝肾功能;(3)驱铅的同时也排出其他元素,如锌,铁等, 在驱铅治疗结束后,应注意监测和补充上述元素. 2.3.2二巯基丁二酸(DMSA)能与铅结合成水溶性螫 合物从肾脏排出,对组织中的铅有较强清除力,对铅毒性所 致生化变化的改善效果较好.口服给药:前5天剂量为每 次10,30mg/kg,tid.第6天起,剂量调整为每次10mg/kg, bid.14,19天为1个疗程.可进行多个疗程治疗,但至少 要相隔2周.不良反应有皮疹,胃肠道不适,恶心呕吐,腹 泻,食欲下降等,个别患儿会出现肝转氨酶异常. (编辑:杨熠) ? 临床医学? 外周动静脉同步换血换血量与胆红素换出率的关系 汤华玉,廖积仁,杨春柳 【摘要】目的探讨高胆红素血症外周动静脉同步换血换血量与胆红素水平下降的关系.方法对25例高胆红素 血症患儿采用外周动静脉同步换血,换血前(0ml/kg),换血40ml/kg(1/2血容量),80ml/kg,l20ml/kg,l60ml/kg行胆红素 检测.结果换血后胆红素水平显着下降,换出率为50.39%,换血至第1,2,3,4个40ml/kg时,血清总胆红素(TSB)换出 率分别是18.47%,31.66%,42.16%,50.39%.各阶段实际换出率第1,2,3,4个40mL/kg时分别是18.47%,16.19%, 15.5%,14.21%.换血量(x)与胆红素换出率(Y)呈正相关(,=0.895,P<0.O1).结论总胆红素的下降与换血量呈正 比,但换出率增幅逐渐减低.而各阶段的实际换出率比较差异无显着性(P>0.05).根据回归方程可推算所需的换血量 和换血后的胆红素水平,提出将换血量降至120ml/kg(1.5倍血容量)时具有可行性. 【关键词】高胆红素;换血;换血量 【中图分类号】R174【文献标识码】B【文章编号】1681—5459(2005)12—1083—02 换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症快速而有效的方 法之一,可快速清除血中游离胆红素,致敏红细胞,抗体,防 止胆红素脑病的发生.由于外周动静脉同步换血方法简 单,实用,副作用极少,目前国内开展已比较普遍.较多文 献证实了换血治疗可使新生儿体内的胆红素迅速下降,但 关于换血量与胆红素换出率之间关系的国内外报道较少. 为了解外周动静脉同步换血量与胆红素换出率的关系,探 讨合理的换血量,特设计此临床试验,现介绍如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组25例均为2003年8月,2005年12 月的住院患儿,均符合以下条件之一:(1)血清间接胆红素 足月儿?427.5~mol/L,早产儿?3421xmoL/L;(2)血清胆红 素虽未达上述水平,但已出现胆红素脑病征象,家长同意换 血治疗者.选择高胆红素血症患儿25例,男2O例,女5 例;胎龄为(38.4?1.7)周,其中早产儿7例(36周6例, 35周1例),其余均为足月儿;出生体重(2.90?0.45)kg; 第一胎8例,第二胎12例,第三胎以上5例;黄疸出现时 间:<24h3例,24h一3天7例,>3天15例;换血日龄为 作者单位:412000湖南株洲,株洲市妇幼保健院新生儿科 (6.4?4.0)天,其中<3天4例,3—7天14例,>7天7 例;换血前血清总胆红素(TSB)?500lxmol/L10例, 700I~mol/L12例,>700t~mol/L3例.病因方面:ABO血型 不合溶血病5例,G一6PD缺乏症5例,败血症7例,败血症 合并先天性心脏病(房间隔缺损+室间隔缺损)1例,ABO 血型不合溶血病合并CMV感染l例,原因不明6例.全部 病例Rh阳性.无一例行第2次换血. 1.2血源选择和配血量全部病例选用ABO血型与患儿 相同,Rh阳性的枸橼酸钠抗凝血,严格进行交叉配血,若为 两位以上献血员,献血员之间亦需行交叉配血.配血量按 160ml/kg. 1.3换血前准备换血前禁食3h,用10%水合氯醛 0.5mL/kg鼻饲镇静.备留置针头数个,三通活塞管数个, 2Oral注射器40,50个,肝素氯化钠等渗盐水lOOml(生理 盐水加肝素3—4rag). 1.4方法外周动静脉同步换血.置患儿于远红外线保 暖床上,取仰卧位,用床边多功能监护仪监测心率,呼吸,血 压和经皮测血氧饱和度,并观察体温,皮肤颜色等.开放外 周静脉以备输血用,外周动脉以备抽血用,穿刺采用留置针 头.换血速度为150ml/h,由输血泵控制,静脉输入,同步 ? 1084?中华现代儿科学杂志JournalofChineseModernPediatrics2005年第2卷第l2 期 动脉抽血.由专人记录并报告换血出入量,观察监护情况, 根据监护仪所示参数调整换血速度.每换100ml血静脉输 入10%葡萄糖酸钙lml.从换血开始,按每换出40ml/kg (0.5倍血容量)为一阶段,将动脉抽出废血留做总胆红素 (TBIL),直接胆红素(DBIL),间接胆红素(IBIL)测定,换血 前后测电解质,血常规检查,并根据血红蛋白情况适当输血 纠正贫血.术后继续光疗,静脉输入白蛋白,心电监护呼 吸,心率,血压和经皮测24h血氧饱和度. 1.5统计学方法用SPSS10.0软件进行统计,检测 结果以均数?差(?)示,成组设计多样本均数比 较用单因素方差分析并做LSD法和Duncan新法检验. 体换出率的计算公式=(换血前的胆红素值一换血后的胆 红素值)?换血前的胆红素值×100%,每个阶段实际换出 率的计算公式=(某阶段开始时的胆红素值一该阶段换血 结束时的胆红素值)?该阶段开始时的胆红素值×100%. 2结果 2.1胆红素的变化换血前TSB为(501.93?ll0.99) mol/L,换血160ml/kg(2倍血容量)后TSB降至(249.61? 84.87)moI/L,平均换出率为50.39%.在换出第l,2,3个 40ml/kg换血量(0.5,l,1.5倍血容量)后TSB水平分别为 (409.72?103.01)mol/L,(343.06?88.25)I~mol/L, (287.3l?80.42)moI/L,呈明显下降趋势,差异有极显着性 (F=249.78,P<0.01),但第3,4阶段之间差异无显着性 (P>0.05).当换血量为120ml/kg时(第3阶段),TSB下降 至发生胆红素脑病的血清胆红素阈值以下.换出率在第l, 2,3,4阶段分别为(18.47?7.99)%,(31.66?7.68)%, (42.16?8.02)%,(50.39?10.93)%,呈递增趋势,差异有 极显着性(F=241.44,P<0.O1),每阶段较前一阶段的实际 换出率则分别为(18.47?7.99)%,(16.19?5.99)%,(15.5 ?5.83)%,(14.2l?12.02)%,差异无显着性(F=1.508, P>0.05).换出TSB在l一2,2—3,3—4阶段之间增幅分别 为13.19%,10.5%,8.1l%,亦呈递减趋势.见表l.回归曲 线和方程:统计学分析换血量(x)与TSB换出率(Y)呈高度 正相关关系,Y=3.375+0.309X,r=0.895,F=569.5,P< 0.0l,随着换血量的增加,TSB水平下降. 表l新生儿高胆红素血症外周动静脉同步换血量 与胆红素换出率的关系(?) 2.2换血不良反应换血过程中未发生低体温和低血钙抽 空气栓塞的发生,无一例死亡,未 搐,无坏死性小肠结肠炎, 发生输血反应. 3讨论 换血是治疗新生儿高胆红素血症最迅速的方法,可快速 去除循环中的胆红素,置换出抗体和致敏(附着有母亲抗 体)的红细胞,替代以能与富含母亲抗体的血浆相容的红细 胞,减轻溶血,并提供新鲜白蛋白,能与胆红素再联结,有效 防止核黄疸发生已成定论'.由于外周动静脉同步换血方 法简单,实用,目前对新生儿高胆红素血症进行外周动静脉 同步换血治疗比较普遍.了解换血量与胆红素换出率之间 的关系,探讨合理的换血量很有必要.传统脐静脉插管方法 换血总量170ml/kg,可换出致敏红细胞85%,降低胆红素 50%.本研究外周动静脉同步换血,换血总量160ml/kg 时换出率为50.39%,较脐静脉插管法用血量略有减少而效 果一致.究其原因,脐静脉插管换入和换出血液经由同一导 管,难免有重叠部分,造成少量血液浪费.在此本文资料也 显示外周动静脉同步换血的优越性. 随着换血量增加,换出率逐渐递增,通过线性相关分析 验证胆红素的下降与换血量成正相关,Y=3.375+0.309X,r = 0.895,F=569.5,与国内李锐钦等报道相符,可为临床 估计换血量和换血后胆红素水平范围提供参考依据.本文 资料各阶段较前一阶段的实际换出率比较接近,第l,2,3,4 阶段分别为l8.55%,16.19%,15.5%,14.21%,平均为 16.1l%.考虑在换血过程中,随着血液中血清胆红素降低, 组织液中的胆红素部分回渗入血液,致各阶段实际换出TSB 百分比的差别不大,因而换血量与TSB换出率呈高度正 相关. 本研究也显示相同的换血量,对TSB越高者,置换出来 的TSB也越多,如第一个40ml/kg的血量换出了TSB 92.21m0l/L(501.93,409.72),而最后一个40ml/kg的血 量仅换出了TSB37.70mol/L(287.3l,249.61),相当于第 一 个40ml/kg换出量的40.9%.而且在换血量至120ml/kg, 即1.5倍血容量时,TSB降至287.31mol/L,已在发生核黄 疸的警戒水平之下.在目前外周动静脉同步换血手续简单 易行的条件下,又有积极的保守治疗方法,我们认为将换血 量降低至120ml/kg(1.5倍血容量)是可能的.这样对节约 血源,减轻多个献血员引起的输血性疾病以及减少换血不良 反应都有积极作用. 【参考文献】 1金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学,第3版.北京:人民卫生 出版社,2003,302—312. 2李锐钦.新生儿高胆红素血症外周动静脉同步换血疗法一附26 例报告.新生儿科杂志,2000,15(4):145—147. 3李锐钦.外周动静脉同步换血换血量与胆红素水平关系的研究. 中国实用儿科杂志,2001,16(11):660—662. (编辑:李建伟)