临床护理常规

临床护理常规 目 录 危重护理常规 一.危重患者护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(3) 二.全麻术后护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (4) 三.胸部手术后护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (5) 四.腹部手术后护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (6) 五.心肺复苏术后护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (7) 六(昏迷病人护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (8) 9) 七(休克的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (3.癫痫持续状态护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (10) 4.高热护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (11) .脑脊液漏护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (12) 5 七.常见疾病护理常规 1.呼吸衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (13) 2.成人型呼吸窘迫综合征护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (14) 3.肺栓塞症护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (15) 4.多脏器功能衰竭的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (16) 5.弥漫性血管内凝血护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (17) 6.上消化道大出血护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (19) 7.急性心梗护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (20) 8.急性胰腺炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (21) 9.急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (23) 10.胆囊结石及胆囊炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(24) 11.肝癌术后护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(25) 12.肝移植术后护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(26) 13.胃癌术后护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(28) 14.乳腺癌术后护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(29) 15.喉癌术后护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(30) 16.血气胸护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(31) 1 17.颅脑外伤患者的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (32) 18.脑出血护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „„(34) 19.脑疝护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „(36) 20.多发伤患者护理常规 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „„(37) 21.妊娠合并高血压护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(38) 22.ICU综合征护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (40) 八.常见治疗护理常规 1.有创机械通气患者的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „(42) 2.无创机械通气患者的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (43) 3.气管插管患者的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (45) 4.气管切开患者的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (46) 5.石膏固定护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (48) 6.牵引护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (49) 7.胃肠减压护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (51) 8.肠外营养护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (52) 9.肠内营养护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (53) 10.PICC置管的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (54) 11.中心静脉置管护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(55) 12.动脉置管护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (57) 九.外科各种引流管的护理常规 1.胸腔闭式引流的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (58) 2.腹腔引流管引流护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (60) 3.伤口引流护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (61) 4.泌尿外科引流管(支架管)的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„ (62) 6.脑室穿刺引流的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (63) 7.T型管引流护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(64) 十.危重患者的心理护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(65) 十一.危重患者的疼痛护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(66) 十二.压疮的预防与护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(68) 2 危重患者护理常规 1(严格床头交接班。 2(持续24小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPO等体征，监测血气、电解质、血糖等化验指标，出现异2 常，及时通知医生。 3(保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。 4(严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。 5(严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。 6(及时准确对病人进行压疮.导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。 7(重症护理记录要及时准确，有连续性。 8(有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。 9(置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。 10(躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。必要时通知医生给予镇静。 11(熟练使用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警原因，禁止关报警。 12.严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。 13.做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”。 14.不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。 15.不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等与患者沟通，做好病人的心理护理。 3 全麻术后护理常规 【观察要点】 1.观察患者意识状态变化，基本生理反射是否存在，感觉是否恢复。 2.观察生命体征变化，包括血压、心率、心律、呼吸频率及深度.血氧饱和度、体温等。 3.保持呼吸道通畅，观察有无舌后坠.呕吐，发现异常及时处理。 4.观察尿量，查看有无尿潴留。 【护理措施】 1.参见危重患者护理常规。 2.麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧位。 3.监测T、P、R、BP、SPO，每15,30分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一2 次。向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，检查输液、伤口、各种管道情况，观察皮肤色泽及温度，注意保暖，并做好记录。 4.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。 5.保持呼吸道通畅，无人工气道患者注意观察有无舌后坠现象，必要时使用鼻咽通气道畅通气道，协助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，注意观察痰液的颜色.量及性状。有人工气道患者接呼吸机辅助呼吸，执行机械通气患者护理常规。 6.麻醉未醒患者给予保护性约束并使用床档，并向家属告知约束目的。 7.遵医嘱给予镇静.镇痛药，严密观察用药效果，发现异常及时通知医生。 8.妥善固定各种管道，保持各管道通畅，严密观察引流液的色.质.量，发现异常及时通知医生。 9.未留置导尿的患者，检查膀胱充盈情况，不能自行排尿者给予留置导尿。 10.术后常规禁食水6小时，以后根据病情决定进食时间.种类及途径。 4 胸部手术后护理常规 1.执行全麻术后护理常规。 2.详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。 3.严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。 4.正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。 5.麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。 6.保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。 7.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。 8.注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜色和量。每小时引流量超过100毫升，连续3小时以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。 9.做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观察镇痛效果。 10.胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧肩.肘关节活动。 11.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心呕吐.腹胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。 5 腹部手术后护理常规 1.病人入ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。 2.保持正确体位:全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6小时。协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。 3.胃肠减压护理:`胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色.量及性质变化，准确记录。 4.做好引流管护理:明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色.性质及量的变化。当引流液量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。 5.留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6~8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。 6.注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如:出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。 7.心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。 6 心肺复苏术后护理常规 【观察要点】 1.循环系统的监测 2.呼吸系统的监测 3.脑功能监测 4.肾功能监测 5.严密观察病人的症状和体征 6.电解质和酸碱监测 【护理措施】 1.维持有效循环 ?持续心电监护，密切监测生命体征。 ?维持血压和心率，纠正心律失常。 ?行血流动力学监测。 ?遵医嘱使用血管活性药。 2.呼吸道管理 ?监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。 ?加强气道管理，保持呼吸道通畅。 3.脑复苏 ?监测神志瞳孔变化。 ?尽早实行亚低温，以头部降温为主。 ?维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。 3.防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。 4.维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。 5.预防感染、DVT、压疮、应激性溃疡的发生。 7 昏迷病人护理常规 【定义】 昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。 病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。 【观察要点】 1.密切观察病情变化:包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症 状、生命体征等。 2.观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。 3. 密切观察有无脱水及电解质紊乱。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 3.患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。 4.保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。 5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。 6.密切观察生命体征.瞳孔.意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。眼睛不 能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。 7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。 8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。 9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。 10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。 8 休克的护理常规 【定义】 休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。 【观察要点】 1. 观察神志变化。 2. 观察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度及血气分析变化。 3. 观察指端温度和色泽。 4. 观察尿量变化。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上 静脉通路，以备抢救用药。 3.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。 4.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸.SPO变化，并观察氧疗效果。 2 5.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。 6.严密观察血流动力学变化(心率、血压、尿量、CVP、SVO、乳酸、血气分析、2末梢血管充盈时间等)。 7.留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。 8.观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。 9.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。 10.加强特殊用药的护理，如血管活性药物，注意维持循环稳定，并观察药物效果。 11.必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。 9 癫痫持续状态护理常规 【观察要点】 1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。 2.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。 4.准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。 5.检测药物反应:静脉注射安定、氯硝安定对呼吸.心脏均有抑制作用，故注射时 应严密观察呼吸.心跳.血压等情况。 【护理措施】 1.随时准备好各种抢救药品和物品。 2.保持气道通畅。平卧时头偏向一侧，及时清除口.鼻腔内分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化应及时报告医生。 3.严格执行各项医嘱，使用镇静.抗癫痫药物时，应注意做好气道保护，必要时协助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。注意观察药物疗效。 4.发作时专人看护，口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并注意保护肢体，防止碰伤。观察并记录发作频率及持续时间。 5.按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化，体温39?以上应给予头置冰袋或使用冰毯物理降温。 6.随时观察神志及瞳孔的变化。 7.操作尽量集中，减少各种刺激。 8.安放床挡，防止坠床。 9.维持营养，遵医嘱给予鼻饲。 10.加强各项基础护理。 11.心理护理。 10 高热护理常规 1.执行危重患者护理常规。 2.卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。 3.给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液。 4.鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。 5.体温39度以上者，每,小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，或给予醇浴，必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录。 6.保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给予正确氧疗，观察氧疗效果。 7.每日口腔护理2次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。 8.注意皮肤护理，预防压疮等并发症。大汗患者，及时更换被单、衣服，防止受凉;诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断。 11 脑脊液漏护理常规 【定义】 脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。 【观察要点】 1、观察脑脊液的颜色、性质、量。 2、观察患者生命体征、意识变化。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.取平卧位或患侧卧位，头部抬高30度，以减少脑脊液外流，使漏口自然愈合。 3.注意无菌操作，防止颅内感染:每日用酒精棉球消毒局部1,2次/日;枕上铺无菌巾。 4.注意事项:禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等;勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药;严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰，以免颅内压骤升骤降，使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。 5.加强口腔护理，昏迷患者1日2次口腔护理，清醒者嘱饭后漱口。 12 呼吸衰竭护理常规 【定义】 呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO)降低，伴2或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它2 是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。 【观察要点】 1.观察患者呼吸频率、节律，有无反常呼吸.三凹征.鼻翼煽动等呼吸困难表现。 2.观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。 3.评估患者咳痰能力，监测血氧饱和度、血气分析变化。 4.准确观察并记录出入量。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.呼吸道廓清:能自行咳痰者，指导患者正确咳痰，不能咳痰者可行经鼻气管内吸痰，必要时建立人工气道进行气管内吸痰，为稀释痰液，根据病情给予雾化吸入.翻身.拍背等肺部体疗。 3.保证供氧。按医嘱进行正确氧疗，并严密观察氧疗效果，如末梢紫绀是否好转，观察SPO变化，血气分析等。 2 4.严密观察病情变化，尤其是体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。 5.准确观察并记录出入量，如饮食、尿量、排泄量、液量等。 6.加强各项基础护理。 【健康教育】 1.饮食指导 协助病人正确进餐，病情允许，面罩吸氧改为双鼻导管吸氧，病情不允许者给予鼻饲管置管，保证营养的供给。 2.心理指导 向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 13 成人呼吸窘迫综合征护理常规 【定义】 是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。 本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。 【观察要点】 1.观察患者神志变化。 2.观察氧疗效果，呼吸困难、紫绀是否改善。 3.密切观察注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度及血气分析变化。 4.评估患者呼吸道廓清能力，观察痰液的颜色、量及性状。 5.观察患者情绪，有无焦虑、恐惧心理。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.正确给予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备。 3.严密观察病情变化，注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、呼吸困难及紫绀程度、做好抢救准备。 4.观察病人神志变化。 5.严格掌握吸痰技术，强调必要时吸痰。 6.随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。协助医生对患者进行肺复张。 7.加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。 8.心理指导:向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 14 肺栓塞护理常规 【定义】 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 【观察要点】 1.严密观察生命体征变化，如患者出现呼吸急促、紫绀、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生。 2.密切观察患者氧疗效果，监测血氧饱和度、血气分析的变化。 3.监测心电图变化。 4.应用抗凝药物时，注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以及相关的化验结果。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.应立即绝对卧床休息。 3.严密监测生命体征、中心静脉压、心电图及血气的变化。 4.正确给予氧疗，必要时行机械通气，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超声雾化吸入，有舌后坠时，可使用口咽通气道或鼻咽通气道畅通气道。 5.立即建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。 6.溶栓治疗的患者，注意观察皮肤黏膜有无出血及相关的化验结果。 15 多脏器功能衰竭病人护理常规 【定义】MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。 【观察要点】 1.密切观察病情变化，包括脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。2.密切监测各系统功能状况。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。2.准备好抢救物品及药品。 3.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。 ?循环系统:监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切监测血压、CVP、PAWP的变化 ?呼吸系统:呼吸频率及节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”(即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷)强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气分析，经皮血氧饱和度的变化。 ?肾功能监测:准确记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和BUN、Cr变化。 ?神经系统:观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。 ?定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。 ?肠道功能监测与支持:根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。 ?监测体温变化，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40?以上而皮温可低于35?以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。观察末梢温度和皮肤色泽。 ?监测血常规、凝血功能及电解质变化。 4.准确记录出入量。5.严格控制院内感染，做好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。要措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。 6.加强基础护理和心理护理。 16 弥漫性血管内凝血护理常规 【定义】 由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为弥漫性血管内凝血。 【观察要点】 1.观察出血症状:有无广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。 2(观察有无微循环障碍症状:皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 3(观察有无高凝和栓塞症状:如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 4(观察有无黄疽溶血症状。 5(观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 6(观察原发性疾病的病情变化。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.避免进食坚硬的食物，改用流质或软质饮食。 3.卧床休息，取休克体位，以减轻活动造成的出血加剧和利于回心血量及呼吸的改善。 4.保持液路通畅，改善组织灌注，实施液体复苏 5.保持呼吸道通畅，确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理，加强肺部物理治疗。 6.严密定时监测并记录患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、指端血氧饱和度、 17 中心静脉压、尿量及比重、皮肤色泽、温、湿度等;准确记录出入量;监测血小板、凝血酶原时间等化验指标;注意用药后疗效及不良反应的监测。 7.出血征象的观察与护理: 1)监测有无出血征象，如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部位、手术伤口、( 胸腔引流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。若怀疑有腹腔出血，密切监测腹围变化。 (2)尽量减少创伤性检查和治疗，实施一切操作时动作应轻柔、防止损伤患者粘膜。 (3)留置动、静脉插管，减少穿刺频率; (4)静脉注射时，止血带不宜过紧，穿刺一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟; (5)尽量避免肌肉注射给药，必须注射时，应使用最细的针头，实施深肌层注射，注射后压迫止血至少10分钟，并时常观察有无继续出血的现象。 (6)保持鼻腔湿润，防止鼻出血。 (7)根据医嘱正确输注全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液，以恢复血管内容量及改善凝血功能。 8.保持皮肤与粘膜的完整: (1)加强口腔护理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以维持口腔卫生，保持口腔粘膜湿润，避免损伤。 (2)避免不必要的吸痰，和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤。 (3)男性患者应避免使用刀片剃须，改用电动剃须刀。 (4)保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁，协助患者翻身，轻柔护理皮肤，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦;避免搔抓、碰撞皮肤或把即将愈合的痂皮去除。 (5)伤口处尽量改用纸胶布，撕除胶布时需小心防止造成皮肤损伤。 (6)防止因袖带测压及抽血导致的皮下出血。 18 上消化道大出血护理常规 【定义】 是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。一般出血量大于1000ml或循环血量的20%，其临床表现主要为呕血和(或)黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 【观察要点】 1.监测病人的生命体征、精神和意识状态。 2.观察皮肤和甲床色泽。 3.观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 4.定期复查各项实验室检查 。 5.周围循环状况的观察，包括皮肤颜色、温度，估计出血量并正确判断是陈旧性出血还是再次出血。 6.继续观察病人原发病的病情变化。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。 3.患者应绝对卧床休息，采取半卧位。 4.严密监测病情变化并作好记录，尤其注意中心静脉压及尿量的变化;观察患者意识状况、皮肤颜色及温度;观察呕吐物的量、性质(如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色);观察大便次数、量、颜色，必要时留取标本;定期检测血常规及血生化指标等。 5.保持有效的静脉通路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等，及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。 6.保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧。 7.配合医生及时迅速止血。 8.做好口腔护理，保持口腔清洁。 9.使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。 19 急性心肌梗死护理常规 【定义】 心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧减少或中断使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。 【观察要点】 密切观察病情变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.急性期12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。 3.密切观察病情变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。 4.密切观察生命体征及心电图的变化。 5.给予持续吸氧，每分钟2,4升，胸痛发作时可适当调高氧流量。 6.建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。 7.防止便秘，如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避免屏气和用力过度。 8.定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查。 20 急性胰腺炎护理常规 【定义】 急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。 【观察要点】 1.应密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜状况，准确记录24小时的出入量，记录每小时尿量，有无休克发生。 2.观察病人呼吸形态，根据病情监测血气分析。 3.注意观察各引流管是否通畅，各引流液的颜色、性质和量。 4.观察病人的排泄物、呕吐物色泽，病人有无出血倾向。 5.观察病人腹痛、腹胀等症状是否减轻，协助病人变换体位、按摩背部增加舒适感。 6.监测血尿淀粉酶、血糖、钾、钠、氯、钙、镁、磷等化验指标。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.禁饮食，持续胃肠减压。 3.急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。 4.迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。 5.严密观察病情变化，发现异常异常及时通知医生。 ?严密监测病人意识、生命体征、氧饱和度及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。 ?注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。 ?观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。 ?准确记录24h出入量，记录每小时尿量。 6.遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。 7.妥善固定引流管，观察并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋，注意无菌操作。 21 8.遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物;腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。 22 急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规 【定义】 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾 病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗 阻因素。 【观察要点】 1.注意观察病人的生命体征变化、神志和精神状态。 2.注意观察切口处敷料有无渗液、渗血，观察有无胆汁渗漏和出血情况。 3.注意观察“T”型管等各引流管是否通畅，记录胆汁的色、质、量。 4.“T”型管拔除后注意观察病人的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸等情况 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.禁饮食。 3.急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休 克卧位。 4.密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发症。 5.保持伤口敷料清洁、干燥，密切观察伤口渗血渗液情况。 6.妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。 7.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。 23 急性胆囊结石、胆囊炎护理常规 【定义】 急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。 【观察要点】 1.注意观察病人疼痛有无缓解。 2.注意观察病人生命体征，有无寒战、高热等症状。 3.观察病人皮肤黄疸情况，梗阻性黄疸常伴有皮肤瘙痒、茶色尿、陶土色粪。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.术后禁食、胃肠减压。胃肠功能恢复后给予流质饮食，3,5天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。 3.术后患者清醒后给予半卧位。 4.密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。 5.妥善固定引流管，保持引流通畅，如腹腔引流管引流液中含有胆汁，应考虑胆瘘发生，积极配合医师进行治疗。 6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。 24 肝癌术后护理常规 【定义】 肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌(即转移性肝癌)。原发性肝癌是指来源肝脏上皮组织的恶性肿瘤;继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。 【观察要点】 1.密切观察患者的生命体征，观察有无出血倾向。 2密切观察患者的神志变化，有无黄疸和肝昏迷的早期表现 3.密切观察腹腔引流管、双套管、胃肠减压管是否通畅及引流液的颜色、性质和量 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.病人血压平稳后，可给予半坐卧位，不鼓励病人过早离床活动，术后应卧床休息3,5天;鼓励床上活动，避免剧烈咳嗽以及增加腹压的活动，以防肝断面出血。 3.密切监测生命体征、神志、氧饱和度变化，发现异常及时通知医生。 4.保持切口敷料清洁、干燥，观察切口及敷料渗血情况，以及时发现出血征象。 5.应妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的量及性状。 6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。 7.准确记录24小时出入液量。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠的摄入量。 8.肝性脑病的预防和护理。对病人加强生命体征、意识状态及口腔气味的观察，若出现性格行为变化，表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，应及时通知医师。 25 肝移植术后护理常规 【定义】 肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。 【观察要点】 1.密切观察患者的伤口、尿路、皮肤、口腔有无感染。 2.观察生命体征、神志、和周围循环情况。 3.观察伤口敷料及引流情况，若持续有鲜红血液沾湿敷料或伤口内引流持续较多血 性液体要警惕有活动性出血。 4.观察有无排异反应，如术后早期突然高热、寒战、血压升高、移植区疼痛、烦躁 不安和全身不适等。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.严密监测体温的变化，由于长时间手术暴露，大剂量的液体输入和供肝的低温灌注，可致患者体温过低，应予以复温毯保温，防止感染及排斥反应的发生。 3.术后患者易发生肺不张，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维持呼吸功能。 (1)术后观察呼吸频率、节律、深浅度; (2)监测血氧饱和度、血气分析; (3) 观察患者咳嗽、咳痰情况，鼓励患者行深呼吸、有效咳痰，定时翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈; (4)观察患者有无肺水肿及胸腔积液的发生，拍胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。 4.给病人以安慰和心理疏导: (1)及时向患者讲述手术的情况，消除患者的不安情绪， (2)寻求单位、及家属的社会支持，鼓励其有信心，担任社会及家庭的责任。 (3)帮助患者消除不良的情绪，如焦虑、恐惧等，增强自我控制能力。向患者提供有关疾病恢复过程中的相关知识，耐心听取患者的主诉，对患者周围环境进行调整，如看电视、听音乐，分散患者注意力。 26 5.肝移植术后肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血。 (1)术后监测DIC、PT、APTT及血常规等。 (2)应严密观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血。 (3)尽量减少动静脉穿刺。 (4)观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血。 6、严密注意排斥反应的发生 (1)超急性排斥反应较少见。 (2)急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，多在移植后5~10天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接、反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄和色淡。 (3)慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高。AST升至200~300u/L。但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一。 A、密切观察生命体征及化验值。 B、经常巡视病房，倾听患者主诉。 C、定时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物。 D、观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。 E、免疫抑制剂副作用的观察及注意事项。 7.免疫抑制剂的应用与护理: (1)免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终身服用。 (2)免疫抑制药物毒副作用大，应在医生的指导下，根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用药。 (3)病人应该知道服药时间，作用持续时间，大致的作用机理及其可能发生的副作用;加强病人在治疗中的参与意识。 (4)合理正确的使用药物，早期发现副作用。 (5)护士应对免疫抑制剂的使用、副作用及注意事项向患者家属及患者进行详细的宣教，以免病人滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损伤。 27 胃癌术后护理常规 【定义】 威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一，胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是 发病率随着年龄增长逐渐上升。 【观察要点】 1.密切观察患者的血压、脉搏、呼吸，术后最初应每15,30分钟测量一次，直至血压平稳。 2.应定时观察病人的神志、体温、尿量、出汗、伤口的渗血、渗液和引流液的情况。 3.保持胃管通畅，观察胃肠减压引流液的色、质、量。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.术后应禁食、胃肠减压，以促进吻合口的愈合。 3.术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，有利于呼吸和循环。 4.密切观察患者生命体征、神志、氧饱和度变化，观察皮肤、尿量及伤口渗血渗液情况。 5.禁食期间静脉补充液体，详细记录24小时出入量，必要时输血浆或全血。 6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。 7.鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。 【健康教育】 1.肠道排气后制定饮食计划，胃大部切除术后少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌制食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。 2.鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。 28 乳腺癌术后护理常规 【定义】 发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌。 观察要点】 【 1.术后24小时内，观察病人呼吸情况，持续给氧，保持呼吸平稳。 2.密切观察伤口引流液的色、质、量，以早期发现出血倾向，注意观察血压和脉搏的情况。 3.密切观察病人的全身情况和出入水量及时调整液体入量，以保证体液平衡、内环境的稳定。 4.密切观察病人的情绪变化，给与心理支持。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.术后患者麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，以利于改善呼吸功能和引流。 3.监测生命体征，注意观察患侧肢体远端的血液循环情况，若出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏不清，则提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度。 4.伤口加压包扎，注意观察伤口敷料有无渗血、渗液;并防止皮下积血积液、皮瓣滑动而影响伤口愈合。 5.保持负压引流通畅，观察和记录引流液的量及性质。 6.预防患侧上肢水肿，术后卧床病人，患侧上肢用软枕垫高，以促进静脉和淋巴的回流。禁止在患侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。 【健康教育】 1.避免患侧上肢长时间下垂或用力。 2.尽量恢复患侧上肢功能，术后3天内患侧肩部制动，患者可作伸指、握拳、屈腕活动;术后第4天，开始肘关节伸屈活动;术后第7天可开始作肩关节锻炼，指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动，经头顶摸对侧耳廓等动作。 3.针对患者的心理特点，进行疏导，使其接受现实，对自我形象能够正确认识，并积极回归社会。 29 喉癌术后护理常规 【定义】 见的喉喉癌(carcinomaofthelarynx 癌为喉鳞状细胞癌。多见于中老年男性。按癌肿所在部位分为声门上型;声门型;声门下型。 【观察要点】 1.观察病人的神志、意识和生命体征变化，发现异常及时通知医生。 2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 3.注意观察术区渗血、渗液情况和有无颈部皮下气肿、血肿等。 4.了解患者心理状态，做好心理护理。 【护理措施】 1.术后给全麻护理常规。 2.严密观察病人的神志、意识和生命体征变化，发现异常及时通知医生。 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，注意观察术区渗血、渗液情况和有无颈部皮下气肿、血肿等。 4.严格按气管切开护理常规护理。机械通气者严格执行机械通气患者护理常规。 5.妥善固定引流管，保持引流通畅，定时挤压，严密观察引流液颜色、性状和量，警惕伤口内出血。更换引流袋时保持无菌，防止感染。 6.喉部分切除术后7,10天，全喉切除术后2周之内需留置鼻饲管给予肠内营养支持，严格执行肠内营养护理常规。 7.加强各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎等并发症。 8.做好心理护理，解除患者焦虑、恐惧情绪，树立重归社会的信心。 30 血气胸护理常规 【定义】 血气胸是指胸部外伤所造成的胸膜腔积血积气之疾患。血气胸可单独发生，也有合并发生，也有与骨折同时发生。 【护理措施】 1. 畅通呼吸道、给氧 迅速建立多条有效输液通道，输液、输血，维持有效血循环。?对开放性气胸，一旦明确诊断应立即用消毒纱布、凡士林纱布封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸。?闭合性气胸，如少量气胸(X线示肺压缩在15%以下)可卧床休息，严密观察下待其自行吸收;中等量以上者(肺压缩在15%,60%)应做胸膜腔穿刺抽气或行闭式引流，胸腔引流管24 h后如无气体排出，在明确肺已复张时，可拔出引流管;?对张力性气胸，一旦存在应立即用粗号注射器针头在锁骨中线第2前肋间穿刺排气减压或放置胸腔闭式引流管，症状可立即减轻，但随后应观察排气量变化，应排除支气管、食管伤。 2. 密切观察，加强护理 创伤性血气胸病情重，复合伤多，变化快，密切观察病情。持续心电监测生命体征、监测血流动力学变化、检查胸腔闭式引流装置的通畅程度、注意引流液的性质、引流量的多少。?做好胸膜腔闭式引流的护理。如引流量每小时大于200 mL并持续3 h以上，示有活动性出血的可能，应积极做好开胸手术的术前准备。若引流量逐渐减少，病人血压回升，生命体征平稳，病情稳定提示保守治疗有望。同时要加强呼吸道护理，协助病人咳痰、叩背，鼓励病人深呼吸及早期离床活动，对病人进行动态观察，随时掌握病情变化;?保持大小便通畅，若留置尿管，应严密观察尿量颜色及性质，并做好观察记录。如果尿量每小时少于25 mL，表明有效循环血量不足，应加速输血、输液，并报告医生处理。 3. 减轻疼痛，加强心理护理 当病人咳嗽、咳痰时，应协助或指导病人及家属用双手按压病人胸壁，以减轻疼痛，疼痛剧烈者遵医嘱给予止痛剂。另外病人对突如其来的事故，心理非常恐惧。因此，加强心理护理很重要。 4. 稳妥转运 休克纠正前禁止搬运病人，一般待休克纠正30 min,60 min后，病情基本稳定方可转运病人。搬运中要做到稳、准、快、轻，对合并脊椎损伤者用平板或质地较硬的材料制成的担架，病人移动和上下担架时，小心谨慎，要求3人或4人，由一人统一指挥，统一行动，动作一致，平抬平放，不可使头部和躯干扭曲和弯曲。在护送的过程中要密切观察生命体征，注意保暖，防止压疮。 31 颅脑外伤患者护理常规 【定义】 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。 【观察要点】 1.密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况。 2.观察伤口敷料情况及伤口引流是否通畅，引流液的颜色、量、性质。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.若无禁忌症，取半卧位。 3.密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，发现异常及时报告医生 4.伤后禁食24小时，三天内适当限制水、盐摄入量。 5.警惕有无继发性颅内出血的征象。患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。 6.观察有无剧烈头痛、呕吐、四肢活动障碍、面肌瘫痪及癫痫等症状出现。 7.观察有无消化道出血及其他并发症。对顽固性呃逆者，应警惕胃出血。 8.保持呼吸道通畅。对分泌物多或昏迷者，应吸痰，必要时行气管切开。 9.用脱水剂，速度要快，20,30分钟输完250ML。静脉补液速度宜慢，每分钟60,70滴左右。 10.对尿失禁或尿潴留者，应给予导尿。丘脑下部损伤引起外伤性尿崩症时，准确记录出入量。 11.对急性期有蛛网膜下腔出血，头痛明显者，应协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。 12.对颅底骨折病人，要注意观察有无脑脊液耳、鼻漏及颅神经损伤症状。对于有脑脊液外漏者:见脑脊液漏的护理。 13.头皮撕裂伤或开放性颅脑损伤，应剪短伤口周围头发，用消毒液擦净，不冲洗，不用任何外用药。用干纱布适当包扎。病情允许时可将头部抬高。 14.四肢肌张力极高的病人，应注意被动活动四肢关节。 32 15.保持伤口敷料清洁干燥。 16.保持伤口引流通畅，观察颜色、量、性质，勿折、勿压。 17.加强基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。 33 脑出血护理常规 【定义】 脑出血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高，致使脑内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。如果延误送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症甚至死亡。 【观察要点】 1(意识状态:是判断脑部病变的重要指征，观察患者神志是否清醒、嗜睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及预后，以便及早处理 2(瞳孔的观察:瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。要密切观察瞳孔大小、形状及对光反射的改变，以防病情恶化。 3(呕吐物的观察:脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意观察呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。 4(、生命体征的观察:密切监测血压、体温、脉博和呼吸，以便及时掌握病情变化。 【护理措施】 1(执行危重患者护理常规。 2.急性期禁食24小时，然后遵医嘱给予清淡、易消化的饮食。 3.起病后2,4周绝对卧床休息，抬高床头15,30度。 4.密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师并记录。 5.遵医嘱使用冰袋或冰帽以保护脑组织。 6.保持大便通畅，必要时给予缓泻剂;禁高压灌肠;以防止再次出血。 7.嘱咐患者不可用力活动或屏气;翻身时保护头部，动作轻缓，幅度不宜过大。且尽量减少搬动，必须搬动时避免震动头部。 8.患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。 9.并发症护理: 1)预防肺部感染:保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物。 2)控制术后急性肾衰的发生:正确记录24小时出入量，密切注意病人的尿量，定 34 时抽血化验电解质。 3)处理消化道出血:早期应用H受体阻滞剂，应禁食并胃肠减压，严密观察血压、2 脉搏的变化。 35 脑疝护理常规 【观察要点】 1.观察有无剧烈头痛:头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。 2.观察瞳孔变化:观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。 3.观察意识情况:通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。 4.观察生命体征:血压升高、脉搏变慢有时达40一50次,分，呼吸深慢是颅内压增高的早期症状。 护理措施 1.发现脑疝先兆的症状(市即告知医师，同时予脱水药物(20,甘露醇)快速滴入，以降低颅内压力。 2.迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。 3.呼吸停止应迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工吸氧。 4.对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医师先做穿刺临时降低颅内压。 5.对颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠。 36 多发伤患者的护理常规 【定义】 多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。 【观察要点】 1.观察患者的神志、瞳孔的变化，了解病人颅脑损伤的情况。 2.观察患者有无反常呼吸，有无张力性气胸和开放性气胸。 3.密切观察病人的生命体征、中心静脉压、氧分压及心电图的变化，判断休克程度。 4.给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况，尽快补足血容量，为手术创造条件。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序; 一问:问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。 二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。 三测:即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。 四摸:摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。 五穿刺:对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。 3.严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4,6 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。 4.迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。 5.多发伤患者出血快、失血多，在短时间内给予心电监测并有效止血。 6.及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。 7.辅助检查 在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。 37 妊娠合并高血压综合征护理常规 【定义】 好发于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，是妊娠所特有的疾病。临床上分为轻度妊高症、中度妊高症、高度妊高症(先兆子痫)。基本病理生理变化为全身小动脉痉挛。 【观察要点】 1.密切观察生命体征，尤其是血压的变化。 2.观察患者有无水肿、蛋白尿。 3.注意患者自觉症状，及时发现抽搐昏迷。 4.观察胎心、胎动情况。 【护理措施】 执行危重患者护理常规。 (一)轻度妊高症 应增加产前检查次数，密切观察病情变化，防止向重症发展。 1.摄入足够蛋白质，维生素及含钙、铁、低盐食物。 2.适当休息，采用左侧卧位，保证充足睡眠。 3.少量使用镇静剂。 (二)中度妊高症 应住院治疗。 1.每日听胎心，定时测呼吸、脉搏、血压。 2.密切观察病情变化，详细记录生命体征，重视病人是否有自觉症状，。 3.遵医嘱使用解痉、降压、利尿等药物。常用解痉药物为硫酸镁，具体使用方法为:深部肌肉注射，25%硫酸镁5g溶于10%葡萄糖250ml 30~60 分钟滴完，然后用25%硫酸镁10g溶于10%葡萄糖500 ml维持40~60滴/分，使用硫酸镁防止发生硫酸镁中毒。 (三)子痫护理 1.禁食、补液。 2.绝对卧床休息，住单间，避免声光刺激，有专人护理，并备好急救物品。 3.严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药，记录出入量。 38 4.产后仍需密切观察病情，尤其在产后24小时内,防止产后子痫发生。 5.产后注意子宫收缩情况，必要时给予子宫按摩或用缩宫素预防产后出血。 6.做好各项基础护理，尤会阴部，以防止感染。 7.除去病人衣带、耳环、假牙、解松衣服，床上加床档以免坠床。 8.准备好舌钳、牙垫、压舌板、张口器，防止抽搐时咬破舌头。 39 ICU综合征护理常规 【定义】 是指发生在ICU病房接受治疗的病人身上，患者在极大压力环境下发生的情绪状态改变，它可以以各种型态表现(如谵妄、精神官能症或精神病的症状)。 观察要点】 【 1.密切观察患者的情绪变化， 2.了解患者的心理需求。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.改善环境，使患者尽快适应ICU病房 ?保持室内清洁、整齐、舒适、安静、温度22,24?,湿度50,,60,,夜晚尽量调整灯光强度，将仪器声及报警音调低。 ?设备应摆放整齐,灯光可使用柔和光线,不要直接对着患者的眼睛,房间设有窗户和钟表、日历,并置于患者视野范围内。 ?提供个人空间，患者之间用屏风或窗帘隔开,避开抢救对病友心理带来的消极影响。保护患者隐私,做各种操作时，尽量减少患者身体暴露次数和部位。 3.严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极治疗原发病。 4.提高操作技能，熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，对患者说明使用仪器的必要性和安全性，以防患者不安。提高穿刺技术，避免在动脉采血时反复穿刺刺激患者。5.舒适护理 ?及时有效地镇痛，使患者感到疼痛得以控制,减少焦虑,增加满意度。 ? 给予合适的卧位，适当的垫衬，必要的翻身按摩及肢体活动，减少患者的不适、烦躁。 6.患者病情允许时，医务人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活(吃饭、活动肢体等)，提高自理能力，逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理 7.护士应与患者无障碍交流，建立良好的相互信任的治疗性人际关系，增加患者的安全感和归宿感。对于因带呼吸机或气管切口不能使用言语交流的患者，要使用手势、写字板、等保证能与患者进行无障碍的沟通，及时满足患者的需要，同时可掌握其生理及心 40 理动态,增强患者对外界刺激的反应，促进脑功能的恢复。鼓励家属参与心理护理，使家 属成为护士的合作伙伴，使患者得到抚慰。 41 有创机械通气患者的护理常规 【定义】 机械通气是用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。 【目的】 1.维持代谢所需的肺泡通气 这是治疗的基本目的 2.纠正低氧血症和改善氧运输 3.减少呼吸功 【护理评估】 1.评估病人年龄、体重。 2.评估病人病情及自主呼吸情况，掌握带机指征。 3.评估病人呼吸循环等器官功能。 4.评估病人既往病史，有无机械通气的禁忌症。 【护理措施】 1.使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是否良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病人的人工气道连接。 2.观察呼吸机运转情况，正确设置报警，监测气道压、潮气量、分钟通气量等指标，发现异常及时通知医生。 3、监测治疗效果，观察病人神志、呼吸、心率、心律、血压、血氧饱和度及血气分析的变化，发现异常及时通知医生。 4.保持呼吸道通畅，病情允许每2小时翻身、拍背一次，必要时吸痰，注意掌握吸痰技术，观察痰液的颜色、量及性状。及时添加湿化灌内的灭菌注射用水。 5.严格执行预防呼吸机相关性肺炎的发生。呼吸回路每周更换一次，管道污染时随时更换。保持积水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积水，以防积水流入气道发生呛咳和肺部感染。 6.严格执行各项操作规程，预防导管堵塞、脱出等并发症。 7.患者撤机后呼吸机擦拭消毒、检测备用，非一次性呼吸回路及湿化罐应严格清洗、消毒，一次性呼吸回路不得重复使用。 42 无创机械通气患者的护理常规 【定义】 无创面)鼻罩机械通气技术具有操作简便)迅速，能有效地纠正低氧血症和高碳酸血症，并能避免或减少应器官插管)器官切开等带来的诸多问题，目前广泛用于早期呼吸衰竭和COPD患者，降低死亡率，使患者和家属更易接受。 【观察要点】 1.观察呼吸机运转是否正常。 2.观察机械通气效果，监测呼吸频率及幅度、血压、心率、心律、SPO2、血气分析等指标。 3.观察患者有无面部压伤、胃肠胀气、刺激性结膜炎、窒息等并发症。 4.评估患者合拍及咳痰能力，观察痰液的颜色、量及性状。 【护理措施】 1.取半卧位或坐位，头稍后仰。 2.观察呼吸机运转是否正常，监测通气效果。 3.妥善固定面罩，检查面罩与患者面部是否紧贴密闭，以达到不漏气为宜。 4.保持呼吸道通畅，协助患者有效排痰。 5.随时检查患者是否有腹胀、胀气，并及时报告医生处理。 6.及时清除面罩内分泌物，保持清洁，定时消毒面罩和管道。 7.密切观察生命体征，尤其是SPO变化。防止并发症:1)面部压伤;2)肠胀气;3)2 刺激性结膜炎;4)窒息。 8.予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免糖分过多摄入，对自己进食不能保证足够营养者应留置胃管鼻饲流汁饮食。 9.对病情危重、配合不良、治疗无效的患者，应做好器官插管的抢救准备。 【健康指导】 1.指导患者行平静呼吸，注意与呼吸机同步，避免人机对抗。 2.咳嗽、饮水、进食时，可取下面罩，暂改鼻导管吸氧。 3.告知患者使用呼吸机过程中有痰液时，可示意护理人员协助排痰，切忌含在口中发生意外。 4.上机后嘱病人尽量不要讲话，吸气时紧闭双唇，用鼻腔吸气，防止胃肠胀气。 43 5.进食后，适当休息20,30分钟，防止因进食后立即进行面罩加压呼吸引起呕吐， 密切观察和询问患者有无恶心、呕吐的感觉，防止窒息发生。 44 气管插管患者的护理常规 【评估和观察要点】 1.评估患者的病情、意识、有无活动义齿、呼吸道通畅程度及既往病史。 2.评估负压吸引装置是否处于备用状态，备齐插管用物及急救药物等。 3.观察生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音及胸廓运动情况。 【护理措施】 1.保证气管插管的正确位置，每班听诊双肺呼吸音，班班交接插管距门齿距离并记录。 2.妥善固定，防止脱出。 ?固定带可使用寸带，松紧度以容一手指为宜，禁忌使用绷带固定。 ?清醒合作者，可不放牙垫，但意识不清、牙关紧闭或烦躁不安患者以及婴幼儿均应使用牙垫，避免患者咬紧插管，影响通气， ?必要时使用约束带和镇静剂。 ?搬动患者或为患者变换体位时，应将呼吸回路从臂力架取下，严防管路牵拉致使插管脱出。 3.保持呼吸道通畅 ? 强调必要时吸痰，观察痰液的量、色及性状。 ? 做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。 4.做好气囊的管理。定时检测气囊压力，根据病情使用最小闭合技术或最小漏气技术。 5.加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身、拍背1次;每日口腔护理2次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1次，每日更换固定寸带及胶布2次。 6.呼吸回路每周更换1次。及时倾倒冷凝水。 7.每日两次四肢功能锻炼 8.营养支持:遵医嘱早期给予肠内或肠外营养。 9.做好心理护理。 【健康教育】 1.告知患者或家属气管插管的目的、过程和潜在并发症，取得其合作。 2.嘱患者不要随意变换体位。 45 气管切开患者的护理常规 【观察要点】 1.气管切开套管有无移位。 2.切开部位是否感染。 【护理措施】 1.体位 患者取半卧位，头颈不可过仰或过低，以免套管角度变动过大，压迫损伤气管内壁(内壁黏膜糜烂)，防止气管套管同时也移位、贴壁、脱出，造成患者窒息。 2.妥善固定，严防气管切开套管脱出 ?用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况，防止压疮，如有异常及时处理。 ?翻身、搬动病人时由专人固定气切套管，严防牵拉致套管脱出。 ?床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气管切开套管意外脱出的应急。 3.加强局部护理，防止切口感染 ?术后当日密切观察切口渗血量及性质，发现异常及时通知医生处理。切口换药每日至少两次，保持敷料及寸带清洁、干燥，如有渗血、渗液应随时更换。 ?每日观察切口有无红肿等感染征象，发现异常及时通知医生。 4.保持呼吸道通畅 强调必要时吸痰，观察痰液的量、色及性状。带内套管者每班清洗消毒内套管一次;使用可冲洗气切套管者，使用球囊式负压引流装置持续声门下吸引，保证吸引有效，以减少VAP发生率。 5.做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。 6.做好气囊的管理。每班检测气囊压力一次，根据病情使用最小闭合技术或最小漏气技术。 7.加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身、拍背1次;每日活动肢体两次;每日口腔护理2次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1次。 8.营养支持:遵医嘱给予肠内或肠外营养。 9.做好心理护理，减轻焦虑情绪。 【健康教育】 1.告知患者或家属气管切开的目的、过程和潜在并发症，取得其合作。 46 2.教会患者与医护人员沟通的方法，如点头、摇头或用手势语言、卡片、写字等。 3.必要时请家属与患者交流，既可以安慰患者又可以增强患者的信心。 47 石膏固定护理常规 【定义】 医用石膏是利用其加热、脱水，再遇水分时便可结晶硬化的特性，以达到固定骨折，制动肢体的目的，常用于骨折整复后的固定，畸形矫正，关节损伤及关节脱位复位后的固定等。 【观察要点】 1.观察肢体远端的血运、感觉和运动情况。 2.观察石膏处有无渗液、渗血，有无伤口或皮肤感染发生。 3.观察石膏边缘皮肤有无擦伤及刺激现象，受压点及骨突部有无压疮发生 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.寒冷季节要注意石膏固定部位的保暖，以免受冷患肢远端肿胀。 3.保持石膏清洁、干燥并防折断，石膏干固后，翻身时采用滚动法，勿对关节处施成角的应力。 4.仔细观察肢体远端的血运、感觉和运动。观察石膏边缘皮肤有无擦伤及刺激现象，受压点及骨突部给予按摩，预防压疮发生。 5.石膏处渗液或渗血，记录其开始时间、速度、范围及色泽，如血迹边界不断扩大，则为继续出血征象;石膏内有腐臭气味或局部压迫症状，警惕有伤口感染;;出现瘙痒时应告之病人不可将任何物品伸入石膏下面抓痒，以免皮肤破损，必要时可滴入乙醇止痒。发现以上异常情况及时报告医生处理。 6.胸部、腹部石膏固定后应警惕发生石膏综合征(急性胃扩张症状)，一旦发生，应立即剖开石膏，并适当变换体位。 7.石膏拆除后，先用油脂涂抹石膏内皮肤，6,8h后再对皮肤进行清洁处理。这时病人常感不适，关节有僵硬感，多半出现体位性肿胀，甚至皮肤发紫。应指导病人做主动活动，间断地抬高患肢，按摩局部肌肉2,3次,d。 8.指导病人加强未固定部位的功能锻炼及固定部位的肌肉等长舒缩活动，定时翻身，预防废用性骨折疏松、关节僵硬。 48 牵引护理常规 【定义】 牵引技术是骨科常用的治疗方法，利用牵引力和反牵引力作用于骨折部，以达到复位或维持复位固定的目的，同时也用于炎症肢体的制动和挛缩畸形肢体的矫正治疗。 【观察要点】 1.观察肢端皮肤的颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动，毛细血管充盈情况，指(趾)活动情况。 2.观察牵引体位、受力大小及方向是否符合要求。 3.观察牵引受压点及骨突处皮肤是否发生压疮，牵引钢针眼处有无感染。 【护理措施】 1.执行危重患者护理常规。 2.为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10,15cm，骨牵引抬高20,25cm，而颅骨牵引则抬高床头。 3.对新牵引的患者，尤其皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落，如有应及时整理，且密切观察患肢的血液循环。 4.定期做床上擦浴，以保持患者全身的清洁、促进血液循环。冬天注意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。 5.为防止感染 ，可用75,乙醇每日2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上(青霉素过敏者，忌用青霉素瓶)。 6.为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。 7.为避免皮炎或皮肤溃疡的发生，可采用一次性皮肤牵引带。 8.预防并发症: (1)预防压疮:牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等骨突部位易发生压疮，所以应保持床单位的整洁、干燥。护理人员要在晨、晚间护理时，用 50,乙醇按摩骨突处，搽涂滑石粉。如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，应轴线翻身。 (2)调节饮食，增加营养的摄人，多进水果、蔬菜，增加植物纤维，防止便秘。 (3)预防呼吸、泌尿系统并发症:由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和 49 排尿不完全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱内尿液。 (4)预防垂足畸形(足下垂):膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，胖总神经受伤后，可导致足背神经无力，发生垂足畸形。所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关节至90度。 8.吊带牵引护理 (1)枕颌牵引:用于颈椎病、颈椎半脱位、颈椎结核等，以牵拉颈椎之用，要求牢固、安全、舒适，务必注意带子不可压迫两耳及头面两侧。 (2)骨盆牵引吊带:用于牵拉脊柱，多用于治疗椎间盘突出症。牵引时，要抬高床尾，以产生反牵引。吊带必须合身。骨盆吊带的压力须作用在骼骨翼上，并保护骨突部位，以防发生压疮。 9.在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡未限制活动的部位都要进行功能锻炼。 50 胃肠减压护理常规 【定义】 胃肠减压术是常用的护理操作技术，其目的是引流胃内积液及胃肠道内积气，减轻腹胀及缝合口张力，利于伤口的愈合。 【观察要点】 1.观察胃管的位置、固定情况;负压引流装置是否通畅及引流液的颜色、性质及量。 2.观察腹部体征及胃肠功能恢复情况。 【护理措施】 1.向病人解释操作目的，以取得合作。 2.减压期间应禁食、禁水，如需口服药时，需将药物研碎调水后注人，并用温水冲洗胃管，夹管l小时。 3.清洁鼻腔，将胃管插入胃内50,60cm，妥善固定。 4.检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。 5.行胃肠减压时必须保持有效的负压，并保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。记录引流液的量及性状并及时倾倒。 6.胃肠减压期间，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。 7.做好口腔护理，每日两次。鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。 8.拔管指征:病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。 9.拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拨出，然后清洁鼻腔。 51 肠外营养护理常规 【定义】 指的是病人不能经胃肠营养，完全由静脉滴注营养素以满足代谢需要的营养支持，维持机体正氮平衡。 【观察要点】 1.注意观察所用的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动并经第二人核对后方可加药。 2.检查营养袋的外包装、输液袋、管道有无破损，并检查有效期。 3.注意观察输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。 【护理措施】 1.中心静脉置管的护理:对决定实施TPN支持的病人，做好置管前区域及病人准备、置管中的配合及穿刺成功后的所有常规护理操作。穿刺成功后，妥善固定导管，局部用无菌敷料覆盖。 2.输注营养液时的护理:在输注TPN液时，应按病情要求计划输注量。在输注过程中，静脉导管尽量不做临时抽血、输血、给药、测量中心静脉压等他用，不与其他药物同时同管输注，以免影响 TPN液的输入，保证TPN治疗的有效实施。TPN现配现用，暂时不输者，应保存在2,8?冷藏箱内。24小时不用则废弃掉。 【健康教育】 1.向病人讲解相关知识，中心静脉置管的必要性、部位、方法及注意事项。 2.告知患者给予肠外营养的目的、方法，已取得配合。 3.告知患者若有任何不适应及时告知医护人员。 52 肠内营养护理常规 【定义】 肠内营养是指经口摄入或经鼻胃管、胃肠管或胃肠造瘘管滴入肠内营养要素饮食，以提供各种必须的营养素来满足病人的代谢需要。 【观察要点】 1.观察患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。 2.观察鼻饲管的通畅情况、输注方式，有无误吸的风险。 3.观察营养液输注中、输注后的反应。如有无腹胀、腹痛、腹泻等反应。 4.观察患者有无胃储留。 【护理措施】 1.正确留置鼻肠管。 2.妥善固定鼻(胃)肠管，防止滑脱移位。 3.鼻饲前检查鼻(胃)肠管位置是否正确，判断胃内潴留量，以保证正确实施肠内营养。 4.实施过程中每4小时抽吸胃管一次，判断胃内潴留量，根据情况调整输注速度， 5.保持鼻(胃)肠管通畅，每4小时以温开水冲洗管道一次，防止营养液残留堵塞管腔。 6.保证营养液合适温度，一般调至38?。使用加温仪时应注意防止烫伤。输注期间应勤观察、询问患者有无不适，发现问题及时通知医生。 7.熟练掌握营养液输注方法，及时处理故障，按医嘱设置营养液输入量、速度，保证肠内营养顺利实施。 8.定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化，观察患者的血糖、血脂的变化。 【健康教育】 1.告知患者肠内营养的意义、重要性及实施方法。 2.告知患者如有不适，应及时告知医护人员。 53 PICC置管护理常规 【观察要点】 置管期间，定期评估穿刺点局部情况、导管位置、导管内回血情况，测量双侧上臂臂围。 【护理措施】 1.记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。 2.输液接头每周更换1次，如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换1次。 3.生理盐水脉冲式冲洗导管，每6h冲管1次;输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10,20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体;封管时使用10,100U/ml肝素 +附加装置容积。 盐水正压封管，封管液量应2倍于导管 4.更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，用安尔碘消毒，以穿刺点为中心，消毒面积大于敷料面积。 5.无菌透明敷料无张力粘贴固定;注明贴无菌敷料的日期、时间、置管深度和操作者。 6.记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间。 7.采取血样标本时，先用注射器抽取不小于5毫升血液弃去，再留取血标本，最后冲管。 【健康教育】 1.告知患者置入PICC的目的、方法、配合要点。 2.指导患者留置PICC期间穿刺部位防水、防牵拉等注意事项。 3.指导患者观察穿刺点周围皮肤情况，有异常及时通知护士。 4.指导患者置管手臂不可过度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可过紧，不可测血压及静脉穿刺。 54 中心静脉置管护理常规 【置管前准备】 1.签得知情同意书，选择合适穿刺部位及患者体位。 2.备好所需物品及药品。 3.穿刺者准备。 【置管中配合】 1.协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。 2.密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。 3.协助置管者清理用物。 【置管后护理】 1.妥善固定，防止脱出。1)严格交接班，包括导管外露刻度和固定情况，发现敷料松动应重新更换。2)搬动病人时，专人看护。3)随时检查导管是否在可视范围内，避免导管受压、打折，尤其患者自主活动时。 2.保持通畅。(1)班班交接:检查导管回血情况，无回血时应在确定导管长度未发生移位前提下，进行负压通管，通过无效立即通知医生重新置管。2)脉冲式冲管:每4小时用大于10毫升注射器的生理盐水脉冲式冲管一次，输注血制品、粘滞性液体、TPN、测CVP后;患者因咳嗽、躁动出现回血时;液体速度减慢时应增加冲洗次数。3)正确封管:正压封管或使用正压接头。4)持续监测CVP时应保持测压系统密闭，且保持压力包压力在300mmHg以上。 3.预防感染:1)局部护理:(1)严格手卫生。(2)无菌换药:穿刺部位消毒剂选用安尔碘消毒液，消毒面积大于敷料面积，消毒时要使用机械力。穿刺后24小时更换一次，观察渗血渗液情况，透明贴膜每周更换一次，小纱布大贴膜48小时更换一次，敷料出现松动、脱落、污染、潮湿、有渗血渗液等情况需及时更换。(4)密闭式输液、无菌输注。(5)输液接头每周更换一次，输液器、三通每4小时更换一次，接头或三通残留血迹随时更换。(6)密切观察局部穿刺点有无红肿、脓点等情况，监测患者体温，发现异常及时通知医生。 4.严格执行各项操作规程，预防空气栓塞等并发症。 5.拔管后护理: 1)遵医嘱留取培养标本送检。 2)拔管后按压穿刺点5分钟以上 55 至不出血，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。 3)停止按压后，局部覆盖无菌纱布敷料24小时，继续关注局部出血情况，次日无异常情况揭除敷料，做记录。 56 动脉置管护理常规 【置管前的护理】 1.用物准备 2.环境准备:病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。 3.病人准备:1)向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。2)以穿刺部位为中心常规皮肤准备。3)选择插管动脉:常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉 【动脉导管及测压的护理】 )使用贴膜固定导管，必要时使用弹力绷带。2)搬动病1.妥善固定，放止脱出:1 人时专人看护。3)对于躁动的病人应该严密观察，必要时给予约束或镇静，以防导管或接头松脱导致出血。 2.保持管道通畅:1)避免导管扭曲、打折、受压。2)盐水或肝素盐水持续冲洗导管，且保持压力包压力在300mmHg以上。3)导管内有回血时随时冲洗。4)每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。 3.保持测压系统密闭，各管道、三通、换能器之间必须连接紧密，以防回血堵管。 4.严格执行操作规程，防止空气进入管道，形成空气栓塞。若管道内有血块时应立即回抽，切勿强行推入，以防发生动脉栓塞。 5.严格无菌技术操作，观察穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃每48小时更换贴膜一次，有血渍、潮湿、敷料松动等情况随时更换。 6.加强置管侧肢体的观察和护理。严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。 7.保持换能器位置与零点持平，即右心房水平(腋中线第四肋间)。注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。 【拔除动脉置管的护理】 1.病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止动脉血压监测。2.拔管后以无菌纱布按压至少5,10分钟，观察至无出血为止，停止按压后，局部覆盖无菌纱布敷料24小时，继续关注局部出血情况，次日无异常情况揭除敷料，做记录。 57 胸腔闭式引流的护理常规 【定义】 胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压，预防纵隔移位， 是治疗脓胸、血气胸的有效方法。 【观察要点】 1.观察生命体征变化。 2.观察引流管是否通畅，引流液的颜色、量、性状及水柱波动情况。 3.观察引流管处伤口情况。 4.拔管后观察:有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。 【护理措施】 1.术后病人通常为半卧位，若病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。 2. 维持引流系统的密闭，为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密。水封瓶应置于病人胸部水平下60,80cm，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。 3. 严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时通知医生更换。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。 4.定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞 5.妥善固定引流管，放止滑脱和移位。 6.密切观察引流量、颜色和性质:出血量多于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。 7.留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。 8.当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。 9.胸腔引流管的拔除及注意事项:拔管前:胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹 58 闭，嘱病人深吸一口气后屏住，病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。 59 腹腔引流管护理常规 【定义】 是在腹腔内放置一引流物(管或条)，将液体等引流至体外的一种外引流术，一般在渗出最多处，位置较低处放置。 【观察要点】 1.观察引流是否通畅，引流液的颜色、量、性状。 2.观察伤口敷料处渗血、渗液情况及引流管周围皮肤情况。 【护理措施】 1.向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。 2.引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，避免导管脱出。 3.注意观察并记录各种引流管的引流量、性状、颜色并做好记录。 4.长期置管者，每周更换无菌引流袋1,2次。引流管周围皮肤保持清洁干燥。如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。 5.引流管应分清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。 6.置管期间还应观察和倾听病人主诉。观察内容:患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等 60 伤口引流管的护理常规 【引流目的】 伤口放置引流物的目的是排出局部或体腔内的积液、积脓、积血等，起到预防和治疗感染的作用;保证缝合部位愈合良好，减少并发症发生。 【引流种类】 (一)被动引流 又称开放式引流，引流物凭借体内液体与大气压间的压力差或依靠体位及毛细管作用和虹吸作用使液体排出体外。这类引流除了易受血凝块及纤维蛋白质阻塞而引流不畅外，还易发生逆行感染。因开放式引流起着双向通道的作用，体内液体可以流出，体表细菌也可沿管道出口自由进入体内，导致感染。 (二)主动引流 又称闭式吸引引流。鉴于开放的引流的缺点，近年来，国内外多采用闭式引流，使用时将引流管和负压源相接，从而使管内产生持续的负压吸引作用，引流效果良好。 【护理措施】 1.妥善固定，防止脱出。 2.保持引流通畅，避免引流管打折、受压，如引流不畅应及时通知医生。 3.定时挤压引流管，密切观察并准确记录引流液的颜色、性质及量，发现异常及时通知医生。 4.行负压引流的患者，压力应适当，避免负压过大引起活动性出血。应立即停止负压吸引，以免加重出血。 5.为预防目的而放置的引流物，一般在术后24,48小时拔除，为治疗目的放置的引流物，应在引流液减少后，逐步外拔，让窦道从底部向外逐渐愈合，防止遗留残腔。 61 泌尿外科引流管(支架管)的护理 1.留置尿管的病人，每日应用0、05%的碘伏溶液擦洗尿道口分泌物。每日两次。 2.保留泌尿系造口管的病人，造瘘口处敷料每三日更换一次，遇有污染或浸湿随时更换，保持皮肤的清洁与干燥。 3.带管卧床的病人，引流管的长度应合适(一米以上)，避免因翻身等活动造成引流管的脱出。 4.尿液及伤口引流袋每日更换，严格无菌操作。 5.移动病人时应注意引流管、引流袋的位置(引流袋应低于插引流管的位置)，防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。 6.观察引流液的颜色、性质及量，注意有无结石、组织、脓血块等沉淀物。保持引流通畅，勿打折。引流不畅时可适当挤压，在允许范围内可对管腔进行冲洗。 7.气囊导尿管起到固定、压迫止血的目的。插管后按气囊注入量要求注入气体或液体，拔管时将囊内气体或液体抽出后在拔出导管。不拔管时不能随意抽出囊内气体或液体。如气囊破裂及时换管。 8.泌尿系某些成型手术，一般备有支架管，为了促进组织的愈合，保留时间相对长些，使用贴膜以C或S型牢固固定，防止受压及脱出，必要时用支被架保护，并做好病人的健康指导。 9.保留引流管的病人应鼓励其多饮水，以保证足够的尿量及减少尿液对创面的刺激，24小时尿量应在2000ml以上。 62 脑室穿刺引流的护理常规 【定义】 脑室穿刺引流术是治疗脑室内出血、颅内出血破入脑室、急性颅内压增高的一种重要手术方法。 【护理措施】 1.严密观察病情变化 观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征的变化。如有异常及时通知大夫。 2.引流管的固定 引流管固定于床头，适当限制病人头部的活动范围，以患者左或右侧卧位时不紧绷为宜。引流管的最高处距侧脑室的距离为10~15cm、 加强引流管护理的宣教，妥善固定引流管，避免引流管牵拉、滑3.保持引流通畅 脱、扭曲、受压。搬动患者时要先夹闭引流管，待安稳后再打开引流管。双侧脑室引流时，遵医嘱开放引流管。烦躁的病人适当约束，并加强巡视。 4.观察脑室引流液的颜色、性状和量。脑脊液一般每天产生约500毫升，保持引流液匀速外滴。如有异常及时通知大夫。 5.预防感染 头部敷料保持清洁干燥，每日更换头部治疗巾。 6.健康指导 给予清淡、易消化饮食，保持大便通畅，避免过度用力，必要时使用缓泻剂。保持患者情绪稳定。 63 T管引流护理常规 【定义】 ，主要目的是胆道减压、预防术后胆漏、预防术后狭窄 胆总管探查术后放置T型管 及术后经T管处理胆道残余结石等。 【观察要点】 1.观察T管是否通畅及引流液的颜色、性质和量。 2.观察T管周围有无胆汁渗漏及皮肤破溃、感染的发生。 【护理措施】 1.保持,管引流通畅，用贴膜以C或S型固定，防止牵拉脱出。引流管不能扭曲、受压，引流袋低于切口30cm以上，下床活动时引流袋应置于胆囊水平以下。 2.观察、记录引流液的颜色、性质和量。正常胆汁颜色呈深黄色澄明液体，24小时引流液500,1000ml，如有异常及时与医生联系。 3.严格无菌操作，每日更换引流袋，更换时常规消毒接口。 4.注意观察及保护造口周围皮肤，如有胆汁侵蚀可用皮肤保护膜保护。 5.注意观察病人有无腹胀、黄疸、食欲情况及大便颜色以了解胆管通畅情况，及时与医师联系。 6.注意观察病人生命体征及腹部体征的变化，如有寒战高热、腹痛、反射性腹肌紧张，提示有感染或胆汁渗漏可能，应及时报告医师。 7.,管引流时间约7,14天，拔管前应先试行夹管实验，开始每日夹闭2,3小时，无不适逐渐延长时间至全日夹管。如无腹痛、黄疽、腹胀，遵医嘱行,管造影，造影显示胆道通畅，开放,管一天后拨管。拔管后可能有少量胆汁漏出，2,3天可自愈。继续观察腹痛、发热、黄疽、食欲及大便颜色变化。 64 危重患者的心理护理 在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。这些因素包括:?病情危重而产生对死亡的恐惧;?突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人;?不断地进行身体检查，甚至触及身体隐私部分;?突然置身于一个完全陌生的环境;?治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激;?因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到: 1.表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。 2.在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。语言应精练、贴切、易于理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。 3.对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。 4.对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。 5.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。 6.尽可能多地采取“治疗性触摸”。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。 7.鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，病室光线宜柔和，夜问减低灯光亮度，使患者有昼夜差别感，防止睡眠剥夺。病室内应安静，尽量降低各种机器发出的噪音，工作人员应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。在病室内适当位置悬挂时钟，令患者有时问概念;在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者隐私。 65 危重患者的疼痛护理常规 【疼痛评估】 长海痛尺 0,10分 0,1:无痛 2,3:轻度疼痛，可忍受，能正常生活 4,5:中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物 6,7:重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂 8,9:剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状 10分:无法忍受，严重影响睡眠，伴其症状或被动体位 【疼痛护理措施】 1.注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。 2.避免激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源 如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施;胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。避免各项操作增加患者疼痛程度。 3.药物止痛药物 止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。 4.心理护理 (1)尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。 (2)解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 (3)通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 (4)尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫;做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。 (5)做好家属的工作，争取家属的支持和配合。 5.中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。 66 6.物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。 7.早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症 67 压疮的预防与护理 【定义】 压疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。 压疮这一术语正逐渐被压力性溃疡(Pressure Ulcear,简称PU)或压疮所取代。 【压疮的分级】 根据临床表现，压疮可分为三期: I红斑期:身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 II 水疱期:毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 III 溃疡期 • 浅度溃疡期:溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐， 基底部苍白(血液供应障碍)，肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚 硬的瘢痕组织形成。 • 深度溃疡期:浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创 面呈现黑色坏死状;如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。 国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级 • Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白、 • Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡、(水泡,擦伤等) • Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜、(火山状伤口) • Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期: 怀疑深层损伤期:皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色;表皮完整或呈现充血的水泡。 不可分期:全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。 我国常用的分期方法: 68 ?期:淤血红润期 ?期:炎性浸润期 ?期:浅度溃疡期 ?期:坏死溃疡期 【PU的预防】 1.皮肤检查和翻身:皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。 2.定期清洁皮肤。 3.避免环境因素导致的皮肤干燥。 4.避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。 5.尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。 6.改善营养。 7.如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。 8.如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。 9.正确的搬动和翻动病人。 【PU各期的护理对策】 ?期:翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。 ?期:在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。 ?期—?期:清创处理，按时换药。可用防压疮帖膜。 怀疑深层损伤期:?减压?无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。 不可分期:减压，清创。 【PU护理的五大误区】 误区一:消毒液消毒伤口 误区二:按摩受压皮肤 误区三:保持伤口干燥 误区四:使用气垫圈 误区五:使用烤灯 69