克罗米芬抵抗多囊卵巢综合症临床促排卵体会

克罗米芬抵抗多囊卵巢综合症临床促排卵体会 【摘要】目的:评估尿促性素低剂量缓增治疗多囊卵巢综合征(PCOS)耐克罗米芬(CC)无排卵不孕症的有效性和安全性。方法:对 18例耐CC的不孕症患者进行 32个周期HMG低剂量缓增方案促排卵治疗 以阴道B超和血E2水平监测卵泡发育的指标，结果:除1例第一周期卵泡不发育而放弃外，余周期均排卵，21周期为单卵泡发育。其中9例单胎妊娠，5例双胎妊娠，无中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生，无局部及全身不良反应。结论: HMG低剂量缓增方案是治疗耐CC的PCOS无排卵不孕症有效而安全的排卵选择。适时测定血E2是减少治疗中止、防止OHSS发生的有效措施。 多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见的异质性内分泌疾病，表现为月经稀发甚至闭经、无排卵、高雄激素血症、多毛、痤疮、肥胖、胰岛素抵抗(IR).是导致女性不孕的主要因素。临床多需给予促排卵治疗。促性腺激素低剂量缓增方案促排卵方案是基于卵泡发育的阈值理论建立并于1991〔1〕年首次报道。其机理主要是通过缓慢地、小幅度地增加HMG用量，以达到单个或至多三个卵泡发育的目的。在以后的临床应用中，由于减少了因多卵泡发育易导致的治疗中止、多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征(OHSS)，取得了满意的效果，成为耐克罗米芬(CC)的PCOS患者又一促排卵选择，本研究观察尿促性素(HMG)低剂量方案对PCOS无排卵不孕症患者促排卵治疗的有效性及安全性。 1 资料与方法 1.1 研究对象 自2009年3月至2011年7月在我院不孕不育专科就诊的耐CC的PCOS不孕患者共 18例， 32个周期。平均年龄(27.1?4)岁，不孕时间(4.8?2.9)年，15例为原发不孕。PCOS诊断依据2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的(ESHTE/ASTM)鹿特丹专家会议推荐的〔2〕:稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症、超声表现为多囊卵巢(一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml，上述3条中符合2条，并排除其它高雄疾病者，即可诊断。耐CC的标准〔3〕:至少3个CC治疗周期中有1个周期CC日剂量为150mg，基础体温(BBT)仍单相或虽双相但未受孕。 子宫输卵管泛影葡胺造影、男方精液均正常。无宫腔病变及卵巢囊肿。血泌乳素、甲状腺素、促甲状腺激素水平正常，无全身性疾病，近1个月内无促排卵治疗，3个月内血、尿常规，肝肾功能及血糖正常。 1.2 方法 前期治疗 在孕酮(P)撤退出血或月经第2-4天阴道B超检查无大卵泡发育，抽血测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)和雌二醇(E2)。促排卵治疗前使用复方醋酸环丙孕酮(商品名达英35，德国Schering公司产品)按周期服用3-5个月和/或同时加安体舒通40-80mg/d;伴高泌乳素(PRL)血症者，加用溴隐亭，使患者PRL<25ng/ml;高胰岛素血症(INS)或肥胖者，每天口服二甲双胍600-1500mg。血LH及T水平降至正常(LH<10mIU/ml，T<80ng/dl)，下一周期开始治疗。 用药方法及监测 于月经或撤药性出血的第5天开始肌内注射HMG(尿促性素Mentrophin，丽珠公司产品)75IU/d，用药5d后开始阴道B超检查及血E2水平测定，监测卵泡发育情况，期间根据卵泡生长速度、数目，采用恒定或35IU缓慢递增方案，最大剂量为225IU/d，当主导卵泡?18-20mm时择时注射绒毛膜促性腺激素(hCG)5000-10000IU，对优势卵泡启动较多，E2水平较高，为减少OHSS的发生，则改为GnRH-a替代HCG诱发排卵。24-36h后指导同房，排卵后常规黄体支持。注射HCG或GnRH-a后第16天如果未来月经，则测HCG水平。 2结果与讨论 2.1 促排卵结果:18例患者共进行 32个周期治疗 均用HMG 6-44.5支(平均20.1支)。32个周期中:其中9个周期于月经10-15天出现成熟卵泡;9个周期于月经16-18天出现成熟卵泡;11个周期于月经23-25天出现成熟卵泡;3个周期于月经30-33天出现成熟卵泡。1个周期于月经26天仍无12mm的主导卵泡发育而放弃周期。32个周期中:其中21个周期为单卵泡发育，8个周期为2个主导卵泡发育，3个周期为3-5个主导卵泡发育，血中E2水平254-1969pg/ml，应用HCG或GnRH-a后均发生排卵，排卵率100%。指导同房后妊娠14例，周期妊娠率43.75%。14例妊娠者有9例单胎妊娠，5例双胎妊娠。 2.2 安全性: 18例32个周期促排卵中3例发生轻度OHSS，无一例中重度OHSS，发生率9.3%(3/32)，均发生于妊娠组，仅需门诊观察治疗。14例妊娠中有一例于停经52d出现自然流产。治疗前后患者生命体征、乳房触诊无异常，血尿常规及肝肾功能均在正常范围内。 2.3 讨论 :重视前期治疗:HMG低剂量缓增方案治疗成功的关键在于机体的生殖内分泌指标的正常。由于PCOS患者多存在FSH、LH、T、PRL、INS等激素的失调，应将各项指标调理至正常范围。本研究18例患者均存在LH/FSH比例失调或/和高雄性激素血症或/和高泌乳素血症或/和高胰岛素血症，均经应用达英35或/和二甲双胍或/和安体舒通或/和溴隐亭等药物联合将激素水平调至正常，然后再进行促排卵治疗。 HMG低剂量缓增方案的优点:治疗PCOS患者在CC促排卵治疗失败后，首先考虑使用促性腺激素。而PCOS患者的促排卵不同于体外授精的超排卵，应尽可能模仿自然月经周期，只要求诱导单个，至多3个卵泡发育成熟，尽量避免多卵泡发育而导致的治疗中止、OHSS或多胎妊娠的发生。但单卵泡发育的FSH阈植窗口极窄，只能从小剂量开始，缓慢地、低幅度地增加HMG用量，耐心地摸索以达到单个卵泡发育的目的。本研究32个周期的治疗中，除1例第一周期促卵至月经26天仍无12mm的主导卵泡发育而放弃外，余周期均排卵，21周期为单卵泡发育。其中9例单胎妊娠，5例双胎妊娠，无中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生，无局部及全身不良反应。可以看出，HMG低剂量缓增方案能较好地促进单卵泡的发育，近年来国内外研究表明〔4-6〕，在卵巢过度刺激综合征(OHSS)高危周期应用GnRH-a类药物触发排卵有明显的预防作用。对患者优势卵泡启动较多，E2水平较高，为减少OHSS的发生，则改为GnRH-a替代HCG诱发排卵，尽量避免多卵泡发育而导致的治疗中止、OHSS或多胎妊娠的发生，但本研究32个周期中促排卵天数10-33天(平均19.3天)，相对促排卵时间较长，故患者的信心及依从性也促排卵成功的关键.总之，HMG低剂量缓增方案对难治性PCOS患者是一种安全有效、经济的促排卵方法，子宫形态正常及双侧输卵管通畅、丈夫精液基本正常的患者作为首选的治疗方法值得推广。 参考文献: [1] Shoham Z，Paltel A，Jacobs HS.Polycystic ovarian syndrome:safety and effectiveness of stepwise and Low- dose administration of purified follicle- stimulating hormone〔J〕.Fertile steril，1991，55(6):1051. [2] The R otterdam ESHR E/ASR M- Sponsored PCOS Workshop Group.R evised 2003 consensus on diagnostic criteria and long- term health risk related to polycystic ovary syndrome〔J〕.Fertile Steril，2004，84(1):19. [3] 陈蔚林，张以文，戴晴，等，促卵泡激素低剂量缓增方案治疗耐氯米芬多囊卵巢综合症无排卵不孕症〔J〕。中华妇产科杂志，2000，35(10):388。 [4] Balasch J，Tur R ，Creus M，et al.Triggering of ovulation by a gonadotropin releasing hormone agonist in gonadotropinstimulated cycles for prevention of ovarian hyperstimulation syndrome and multiple pregnancy.Gynecol Endocrinol，1994，8(1):7- 12. [5] Itskovitz- Eldor J，Levron J，Kol S.Use of gonadotropin releasing hormone agonist to couse ovulation and prevent the ovarian hyperstimulation syndrome.Clin Obstet Gynecol，1993，36(3):701- 10. [6] 董华，陈士岭，刑福祺.促性腺激素释放激素激动剂在多囊卵巢综合征促排卵高危周 期中的应用.中华妇产科杂志，1999，34(2):94- 6.