常见泌尿系统损伤的诊断与处理

常见泌尿系统损伤的急救及肾损伤 写在课前的话 泌尿外科创伤急救的原则及肾损伤的处置是临床上很常用的临床处理之一，其原则与处置越来越让临床重视。近年来泌尿外科创伤疾病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本就该方面进行详细阐述，旨在促进泌尿外科创伤急救的原则及肾损伤的处置在临床工作中得到更加合理而有效的应用。 一、泌尿外科创伤急救原则 一） 创伤急救系统的组成 创伤急救系统的组成包括有创伤预防、现场急救干预、急诊处置、外科干预、重症监护、病房处置、康复治疗与社会帮助。创伤急救系统为有组织，多部门及多学科通过努力为区域创伤病人提供创伤急救及诊治全方位服务的体系。创伤预防与安全知识有关；现场急救的干预包括创伤、道路急救，救护车出车程序，现场急救基本的设备、和预案；急诊处理主要在医院急诊室中对紧急运送来的伤员进行急诊处治，其中包括急诊检查、评估、干预并尽可能维持创伤患者生命体征；外科干预是在急诊处置过程中发现创伤较严重时进行外科干预；重症监护对危重创伤患者手术后进行重症监护，以提高创伤急救成功率；病房处置包括手术后处理，如伤口、患者营养维持、创伤康复；康复治疗包括外伤引起肢体的残及身体某部位残疾，需要进行康复治疗；社会帮助是在创伤完全康复后需要回归社会，社会相关部门对创伤康复患者进行社会救助，使其能更好回到自己的工作岗位或社会。因此，创伤急救系统包括医院、急救中心、医护人员、政府部门、交通部门、社会健康部门等等，各部门间合作才能较完善的救治急诊创伤患者。 （二） 创伤患者的初始评估 美国外科创伤协会制定的外伤紧急评估建议采用的基本原则，简称为ABCDE基本原则。“A”，即Airway，指呼吸道清除，在创伤的情况下，首先要紧急清除患者的呼吸道的唾液、粉尘、泥土，使能顺利呼吸。“B”，即Breathing，指建立稳定的呼吸系统，在现场急救时包括吸引、气管插管、气管切开，建立稳定的呼吸系统，以便安全达到医院急诊室。“C”，即Circulation，是循环的建立，在大出血患者血压下降，循环系统不稳定，应予输袋血浆，维持患者血压及循环系统稳定。“D”，即Disability，是意识障碍评估，了解患者是否有昏迷。“E”，即Exposure，指全身外伤的评估。 (三)  肾损伤的流行病学资料及机制 肾损伤占腹部损伤的5%，90%肾损伤为钝伤，大约只有2%钝性肾损伤需要开腹探查；10%肾损伤为贯通伤，其中55%都需要开腹探查。在我们国内，贯通伤主要出现在交通意外、工地意外。 肾损伤的机制可分为开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤。闭合性肾损伤分为轻度肾损伤、重度肾损伤、肾血管损伤；轻度肾损伤指肾实质挫伤或面皮质裂伤，重度肾损伤指肾实质深度的裂伤、横断、碎裂、肾盂破裂，肾血管损伤包括肾蒂、肾动静脉、肾段血管损伤。从外伤方式分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩。直接暴力以车祸、外伤的撞击最为常见；间接暴力如突然减速、坠落、爆炸波冲击；肌肉强烈收缩如负重或者剧烈运动，肌肉的强烈收缩造成肾脏间接损伤。 （四） 肾损伤的分级及急诊初始评估 1 、 肾损伤的分级 美国创伤外科协会将肾损伤分为五级：一级损伤为肾挫伤，肉眼或镜下血肉，泌尿系统基本正常，血肿主要位于背膜下为主要临床表现。二级损伤为肾皮质裂伤范围小于等于1 cm，无尿外渗。三级肾损伤包括肾皮质裂伤，实质裂伤程度大于1 cm，但未破入肾盂，无尿外渗。四级肾损伤为肾实质破裂，裂伤破入肾盂，有尿外渗，肾动静脉大分支损伤，并在肾周筋膜内形成较大血肿。五级肾损伤为肾脏粉碎性裂伤，深动脉有血栓形成，肾蒂撕裂，血肿破入腹膜后形成巨大血肿。 2、 肾损伤患者的急诊初始评估 肾损伤的急诊评估应遵循ABCD原则全面评估肾损伤患者，确定损伤的类型是开放性还是闭合性的。了解损伤原因是钝伤还是贯通伤。有无紧急腹部探查的指征，如腹部有无大量充血，循环稳定情况等紧急指征。了解有无可能腹部多器官损伤：需根据患者损伤类型，腹部、胸腹部体征，不确定情况下可予床边急诊超声以了解有无肝、脾、肾等多器官损伤。影像学检查风险评估，以防严重器官损伤下患者处于休克状态，呼吸循环不稳定者，经床旁各项检查确定为腹部出血或外伤，应紧急开腹探查。 二、肾损伤的临床表现 一）症状及体征 1. 病史： 肾损伤应有明确外伤史。 2. 血尿：分为肉眼血尿及镜下血尿，对严重肾损伤如损伤肾蒂、特殊肾损伤如损伤输尿管，可有无血尿，血尿严重与否与肾损伤严重程度不一定成正比。 3. 局部疼痛，依据疼痛部位可估计出可能损伤的器官，腰部皮肤挫伤者伴血尿则高度怀疑肾损伤。 4. 局部包块，侧腹包块提示可能存在较为严重肾损伤后的血肿，体检时应该轻柔，不要过度刺激血肿，否则会引起出血加重，超声了解血肿范围更为准确、安全。 （二）影像学检查 影像学检查指征 ：除患者处于休克状态或急需开腹探查，均应行影像学检查以确定损伤分级。以增强CT为最常见的检查，已取代静脉肾盂造影作为肾损伤的常规检查，能较为准确地对肾损伤进行分级。超声检查时使用床旁超声可以迅捷方便对危重患者进行初步影像学评估，但准确性不如增强CT。 解析： 增强CT各级肾损伤照片。照片A为肾脏挫伤，背膜下形成较小血肿，血肿被肾周围的肾纤维膜包裹，为低密度信号肿物。第二张B照片为二级肾损伤，照片箭头可看肾脏有轻微裂伤，裂伤没超过1 cm，周围有一定血肿，无尿液外渗。第三张 C 照片是肾脏较明显的裂伤，箭头所指裂伤没有破入肾盂，无尿外渗，属三级肾损伤。 解析： 左图为肾损伤，可见肾脏有贯通的裂伤，肾脏周围血肿比较大，有存在粉碎现象。右图为五级肾损伤，可见肾脏内粉碎性损伤伴有巨大血肿，从肾脏移位程度来看，肾蒂的血管有可能损伤，患者一般病情较凶险，短时间内会出现休克，甚至死亡。   如何对肾损伤进行诊断？             三、肾损伤的处置 （一）肾损伤的外科手术探查指征 肾损伤的外科手术探查指征包括绝对手术指征与相对手术指征。 绝对手术指征包括肾损伤五级以及肾损伤四级，肾损伤四级约80%需要手术处理，需要手术处理时需主要评估四级肾损伤有无粉碎性肾损伤、有无伤及肾静脉、有无伤及较大肾蒂分支。相对手术指征包括锐器伤或枪伤、循环系统的不稳定、明显尿外渗。多数器伤或枪伤后有多器官功能损伤，需要开腹探查进行修补。尿外渗患者会继发严重感染，不及时处理会引起休克。对五级以及部分四级肾损伤患者，由于病情凶险，患者可能处于休克状态，临床上常没有机会做详尽影像学分级检查，需要医生根据患者生命体征和持续出血状况作出经验判断。 （二）小儿肾损伤的临床特征 1 、 小儿肾损伤临床特征跟成人有所不同，小儿肾周结缔组织比较疏松，肾损伤比成人更为常见，在充血情况下肾脏更容易破裂。 2 、 一旦出现血肿因肾周围结缔组织比较疏松而不易自限，血肿出血较大。 3 、 由于小儿血管阻力明显增加，血管收缩能力较强，有较严重肾破裂出血情况下血压下降现象出现稍后。 4 、 多数小儿肾损伤会出现血尿情况，小儿肾损伤分级与成人大致相同。 5 、 是否进行开腹探查诊治的原则与成人大致相同。 （三）肾损伤的紧急观察处理 肾损伤紧急观察处理要遵循的原则有： 第一，在紧急观察处理中，要同时观察除肾损伤以外是否有其他重要器官损伤。密切观察肝脏、脾脏等重要器官损伤的临床症状及体征，病情允许者予详尽CT影像学检查，病情危重者做床旁超声检查。 第二，在确定仅肾脏最为严重的损伤器官后，紧急观察处理原则包括有： 1. 生命体征。 2. 开放输液通道，补充胶体液、晶体液和血液，留置尿管观察血尿情况。 3. 每10-15分钟连续测定血球压积，观察血球压积变化。 4. 定期、定时床旁超声以了解血肿变化。如积极补充液体和血液同时，患者生命体征出现恶化；或循环不稳定，腹部血肿进行性增大；或输血同时血球压积进行性下降，均提示应开腹探查。 （四）肾损伤开腹探查与修补 1 、肾蒂控制 肾损伤手术确定后通常选择正中全腹切口，如果手术前确定只有肾脏损伤可选择腹直肌旁切口。正中全腹切口用于临床中估计有腹腔多器官外伤时使用，如果有较准确的影像学判断后，只有肾脏损伤不需要处理别的器官时，可做经腹直肌或腹直肌旁切口。有进行性出血的患者，要迅速找到出血部位止血，需进行腹部全面探查来了解各器官是否有损伤及损伤严重程度。对于肾破裂损伤处理，最重要的是控制肾蒂。暴露肠系膜根部，于肠系膜下血管上方打开腹主动脉前腹膜，暴露肾蒂血管，沿腹主动脉两侧游离暴露双侧肾动脉，在主动脉根部暂时用止血带环绕、创血管钳、动脉夹都可以临时的阻断血管。 2 、重建原则 一旦阻断血管，控制肾蒂后要迅速探查肾脏损伤程度。暂时控制肾蒂时间一般在常温下不能超过30分钟，否则因缺血出现不可逆损伤，最后夹闭肾动脉时间过长而不得不切除肾脏。在肾蒂夹闭以后要完整暴露整个肾脏以了解肾脏损伤的范围。对破碎、坏死的肾脏组织要进行清创切除，肾实质表面可能出现的缺血点应进行缝合止血，对不确定的出血点可暂时开放几秒钟，肾动脉血管进行缝合止血。需缝合破损的集尿系统，以防止尿外渗、二次感染、感染中毒性休克扩散、感染扩散、感染中毒性休克。用周围脂肪组织填塞肾实质皮质缺损的部位，也可用大网膜包裹肾脏改善血液供应，术后予留置腹膜后引流管，防止手术后后腹腔积液引起感染。 解析： 图为左肾下极粉碎性损伤，在控制肾蒂后，将左肾下极切除，缝合集尿系统，覆盖大网膜，有助于血液循环的恢复及止血，再缝合整个创面。 肾开放性损伤修补原则与闭合性损伤大致相同，但开放性损伤根据损伤方式不同而存在不同，如枪伤，在胆道周围往往造成较大的冲击创面，或者是烧伤创面，周围组织需要进行清创后再进行修补。内缘的肾盂集尿系统间断缝合整个肾脏创面。在缝合肾脏创面时在肾脏缺损部位填塞脂肪或止血棉以防止缝线对肾组织的切割作用。 3 、血管修复 肾蒂损伤多数情况下难以修复并需要肾切除，在这种情况下最关键是要迅速控制出血部位，迅速探查肾蒂，捏住肾蒂观察出血情况。若血压逐渐上升，提示肾蒂有损伤。对于远端、分支撕裂者，可进行栓塞治疗。肾蒂近端的控制是否成功是能进行肾蒂血管修复的关键。肾蒂控制后，肾静脉的撕裂是可以采用5-0的聚丙烯缝线进行缝合，如果肾动静脉分支撕裂，可进行血管结扎，结扎后观察肾脏缺血范围，对于肾动脉断裂者很难有机会保留肾脏，甚至未能有机会行手术探查而死亡。对于控制肾蒂后，肾蒂血管不易进行原位端端吻合时，可进行同侧髂窝处自体肾移植。 解析： 此图为肾静脉修补的情况，肾静脉修补关键的就是说在清除血肿的同时将肾静脉、肾动脉暴露出来，控制出血后修补肾静脉。一般有无创的血管吻合可进行间断缝合或连续缝合。