神经内科专科疾病分级护理标准

神经内科专科疾病分级护理 专 科 疾 病 分 级 护 理 标 准 神经内科 2015年6月 第3次修订 目 录 第一章 中华人民共和国卫生行业标准护理分级(2014) 第二章 科室专科疾病分级护理标准 第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准 (脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足) 第二节 出血性脑血管疾病分级护理标准 (脑出血/蛛网膜下腔出血) 第三节 中枢神经系统感染性疾病分级护理标准 (病毒性脑炎/化脓性脑膜炎) 第四节 面神经炎/亨特氏综合征分级护理标准 第五节 癫痫分级护理标准 第六节 重症肌无力分级护理标准 第七节 格林-巴利分级护理标准 第八节 帕金森氏症/小舞蹈病分级护理标准 - - 1 - - 1 第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准 (脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足) 【特级护理】 一、分级依据 1(维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者 2( 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。 二、观察要点 1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。 2.观察有无呼吸困难。 3.观察瞳孔变化情况及意识状态。 4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。 5. 观察各种管路的引流情况。 三、护理措施 1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。 2.每15分钟~30分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。 3.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。 4.患者若收缩压高于160mmHg，低于100 mmHg，应立即报告医生给予处理。 5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告 知医生并送检。 6.高热患者实行物理降温;将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。 7.做好基础护理和生活护理 (1)晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。 (2)晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。 (3)协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。 (4)保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7天更 - - 2 - - 2 换一次，及时准确记录尿液情况。 (5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。 8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。 9.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。 10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。 11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况， 出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。 12.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。 13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。 14.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪整洁。 四、记录要点 1( 书写要求:字迹清晰、准确客观、记录及时 2( 记录内容: (1) 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律 (2) 意识、瞳孔(意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射)、压眶反射。 (3) 皮肤情况(皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况)、采取保护皮肤措施( 翻身、叩背、气垫床等) (4) 吸氧情况、氧流量 (5)特殊用药的剂量、速度、余液量。(非常规静点、静注类药品) (6) 患者病情发生的变化(注意病情加重患者) (7) 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。 (8) 监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交 - - 3 - - 3 接情况，如:意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日4次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。 3.特级护理患者/抢救记录单书写要求(包括以上一、二项内容)，有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内，更换输液时: 记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量(单蓝线)。夜班与白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。(出量包括:尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括:液体量，进食量)夜班书写总结，总结内容模板如下:患者，张一，男，54岁，因左侧肢体活动不灵两天于2015-6-12来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收入我科，入院后给予改善循环，营养神经等对症治疗。于2015-6-13患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约为3mm，对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理，给予多功能监护，心电监护示窦性心律，心率波动在68-78次/分之间，呼吸波动在 12—16次/分之间，血压波动在188/95—195/100MmHg之间，血氧饱和度波动在92-96%之间。持续低流量吸氧。间断吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液。口咽通气，固定良好。留置胃管一枚，长度约55厘米，管路固定良好、通畅。留置尿管1枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色。左上肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。右下肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。患者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。(双红线) 【一级护理】 一、分级依据 1(病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。 2(意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。 3(年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者。 4. 智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 5.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者 二、观察要点 1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。 2.观察有无呼吸困难。 3.观察瞳孔变化情况及意识状态。 - - 4 - - 4 4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。 5. 观察各种管路的引流情况。 6. 观察患者心理状态。 7. 动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，观察术侧足背动脉搏动情况，术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。 8.观察降纤药物、尿激酶使用后的副作用，如出血等。观察第一次使用“尤瑞克林”后是否有血压下降。如遇上述情况，立即通知医生。 三、护理措施 1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。 2.每1小时巡视观察病情一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。 3.每日常规监测生命体征4-6次，监护患者，根据病情随时监测。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。 4.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。 5.患者若收缩压高于160mmHg，低于100 mmHg，应立即报告医生给予处理。 6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。 7.高热患者实行物理降温;将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。 8.做好基础护理和生活护理 (1)晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。 (2)晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。 (3)协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。 (4)保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理。 (5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。 (6)躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮，已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理，可以请我院伤口护理小组(骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员:刘梦乔/姜丽)给予处理。每2小时翻身一次，更换床单或衣物时，注意避免拖、拉、拽动作。 - - 5 - - 5 9.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。 10.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。 11.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。 12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况， 出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。 13.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。 14.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使