心肺脑复苏--北京协和医院急诊科 王仲（可编辑）

心肺脑复苏--北京协和医院急诊科 王仲（可编辑） 心 肺 脑 复 苏 心 肺 脑 复 苏 北京协和医院急诊科 王仲 Wangint@//0>.死亡 临床死亡 标志??呼吸心搏停止 特点??可逆 生物学死亡 标志??脑死亡 特点??不可逆 临床死亡向生物学死亡发展心 跳 骤 停 1975年,世界卫生组织: 发病或受伤后24小时内心脏停搏,即为心跳骤 停。 1980年,美国心脏病协会: 冠心病发病后1小时内心脏停搏,即为心脏骤 停。 Cecil 内科学第十六版则: 任何心脏病患者或非心脏病患者,在未能估计 到的时间内,心搏突然停止,即应视为心跳骤 停。心脏骤停 刚刚的停搏 未预料的停搏 刚刚的停搏 未预料的停搏心脏骤停后的机体变化 血流停滞 氧游离基清除障碍 内皮细胞损伤、血栓形成 红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤 维蛋白原凝聚 脑灌注功能丧失在 灌 注 时 的 钙 离 子 反 常 正常时细胞内外的钙离子浓度比是1:10000,无氧缺 血时,细胞内外的钙离子浓度比变为10:1 激活磷脂酶A2 膜磷脂降解,细胞膜完整性破坏 产生花生四烯酸等生物活性物质 使血小板激活 干扰很多酶的功能,破坏内环境稳定 游离钙使脑血管痉挛再灌注时的氧反常 e 烟酰嘌呤二核苷酸 还原烟酰嘌呤二核苷酸 黄嘌呤、次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶 黄嘌呤氧化酶 e e O -, H O , OH- 2 2 2 O 2 裂解细胞膜 抑制滑面内质网重吸收钙 分解蛋白质 增强花生四烯酸代谢 降解DNA 裂解腺粒体和溶酶体早期复苏的目的:减少有害物质产生的时间各 脏 器 对 无 氧 缺 血 的 耐 受 能 力 大脑-----4-6分钟 小脑-----10-15分钟 延髓-----20-25分钟 心肌和肾小管细胞----30分钟 肝细胞-----1-2小时 肺组织-----大于2小时无 氧 缺 血 时 脑 细 胞 损 伤 的 进 程 脑循环中断: 10秒?? 脑氧储备耗尽 20-30秒?? 脑电活动消失 4分钟 ??脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止 5分钟??脑内ATP枯竭,能量代谢完全停止 4-6分钟??脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时?? 脑组织均匀性溶解定 义 心 肺 脑 复 苏 C P C R : 是 研 究 心 跳 呼 吸 骤 停 后 , 由 于 缺 血 缺 氧 所 造 成 的 机 体 组 织 细 胞 和 器 官 衰 竭 的 发 生 机 制 及 其 阻 断 并 逆 转 其 发 展 过 程 的 方 法 目 的 在 于 保 护 脑 和 心 、 肺 等 重 要 脏 器 不 致 达 到 不 可 逆 的 损 伤 程 度 , 并 尽 快 恢 复 自 主 呼 吸 和 循 环 功 能 。复苏发展简史 1947年美国Claud Beek首次报道电击除 颤成功 1958年美国Peter Safar发明口对口人工 呼吸 1960年William Kouwenhoven发表心脏 按压文章 1985年7月由CPR变为CPCR复苏发展简史 圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救 Shunammite儿子的描述(公元前1300年) 《金匦要略》(公元2世纪): “ „ „徐徐抱解,一人以手按胸上数动之,一人 摩锊臂胫屈伸之,若已僵,但渐渐强屈之 „ „。 如此一炊顷,气从口出,呼吸眼开 „ „ ”心跳骤停的常见病因 心脏病变 非心脏病变 冠心病,心肌梗死,尤伴有休克、肺水 阻塞性肺疾患、大块或大量肺栓塞(静 肿及恶性室性心律失常,其它为左心 脉栓塞、气栓、脂肪栓)、各种原因的 功能衰竭、心律失常、不稳定心绞痛 窒息等 等 心肌炎、心肌病 颅内疾患常见脑内出血及蛛网膜下腔 出血、颅内感染 风心病及各种心瓣膜病 消化道急症如大出血、穿孔及急性出 血坏死性胰腺炎等。 先心病如法乐氏四联症、艾森曼格综 严重电解质及酸碱平衡失调如严重酸 合征及先天性传导障碍 中毒、高血钾、低血钾 严重心律失常如恶性室早、室速、室 药物中毒及毒物中毒、溺水、电击、 颤、长 Q-T综合征 自缢 细菌性心内膜炎 各种休克、严重创伤、内分泌病急症 心脏肿瘤如左心房球形血栓及粘液 其它:麻醉及手术意外,医疗意外,如 瘤、大动脉瘤破裂 心包胸腔穿刺、小脑延髓池穿刺等。心跳骤停的心电图 分型 心室颤动 在临床一般死亡中占30%,在猝死 中占90%。 心脏电?机械分离 常是心脏处于“极度泵衰 竭”状态,心脏已无收缩能力 心室停搏(伴或不伴心房静止) 心肌完全失 去电活动能力,心电图上表现为一条直线心 肺 复 苏 术 心 肺 复 苏 术 BLS 与 ALS BLS 与 ALS BLS 与 ALSBLS vs ALS BLS vs ALS BLS ALS A气道Airway A 气道Airway B呼吸Breathing B 呼吸Breathing C循环Circulation C 循环Circulation D除颤Defibrillation D 鉴别Differential diagnosis基 础 生 命 支 持 ? B L S 非医务人员亦可实施,开始的时间越早越好 目前国际上普遍采用的BLS手法是根据19 80年日内瓦国际会议决定的,由美国心脏病 学会经历次国际心肺复苏会议不断改进完善所 颁布的 1992年第五次国际心肺复苏会议仍然推荐 BLS按照英文字母A、B、C、的顺序进行: A- 气 道 Airway ; B - 呼 吸 支 持 Breathing;C-循环支持Circulation。病 人 心 跳 呼 吸 停 止 时 的 表 现 ?意识突然丧失; ?大动脉搏动摸不到; ?面色苍白或转为紫绀; ?部分病人可有短暂抽搐,伴头眼偏斜,随即全 身肌肉松软。判 断 病 人 有 无 意 识轻摇病人肩部,高声问: “喂,你怎 么啦?” 如认识, 可直呼其名 呼 救 ! 呼 救 !将 病 人 放 置 适 当 体 位复苏体位 适用 于心跳呼吸停止 病人。将病人放 置于仰卧位,使 病人头、颈、躯 干平直无弯曲, 双手放于躯干两 侧。? 昏迷体位适用于心 跳呼吸存 在,处于 昏迷状态 的病人。畅 通 呼 吸 道? A气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸 道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。仰头举颏法仰头抬颈法仰头拉颌 法:下颌 与耳垂连线和地面 垂直。判 断 呼 吸? B在确信呼吸道已经畅通后,应立即判断病人 是否有呼吸。方法:维持气道开放位置, 抢救者将自己的耳贴近病人口鼻, 面部侧向病人胸部,眼睛观察病 人胸部有无起伏;面部感觉病人 呼吸道有无气体排出;耳听病人 呼吸道有无气流通过的声音判 断 心 跳 是 否 停 止 经口对口人工呼吸两次,如病人仍处于昏迷状态,应 立即判断病人心跳是否已经停止。 ?在保持开放气道的位置下,抢 救者一手置于病人前额,另一 手在靠近抢救者一侧触摸颈动 脉 ?可用食指及中指指尖先触及气 管正中部位,然后向旁滑移 2- 3厘米,在胸锁乳突肌内侧轻轻 触摸颈动脉搏动口 对 口 人 工 呼 吸在保持呼吸道畅通和病人 口部张开的位置进行;抢救者用按于前额一手的 拇指和食指,捏闭病人鼻 孔;抢救开始时先缓慢吹气两 口,以扩张萎陷的肺脏, 并检查气道开放的效果。?每次吹气时间为1-1.5秒 ?吹气量800-1200毫升 ?成人吹气频率为12次/分,儿童15次/分, 婴儿20次/分 吹气口对口或口对鼻通气的作用原理空气中氧含量为21%呼出气中氧含量 约为16-18%吹气时潮气量较正常大正常的1-2倍,大于 800ml,即可使患者的动脉血氧分压保持在 75mmHg左右,氧饱和度维持在90%以上C - - 循 环 支 持循环支持又称人 工循环,是指用人工的方 法促使血液在血管内流动,并使人工呼吸后带 有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏,在经 动脉供给全身主要脏器,以维持重要器官的功 能。胸泵学说 心泵学说 闭 胸 心 脏 按 压 的 操 作 要 领 为了与开胸心脏按压相区别,现 将胸外心脏按压称为闭胸心脏按压。 闭胸心脏按压的操作步骤如下:患者仰卧于硬板床或地上,如为软床, 身下应放一木板,以保证按压有效, 但不要为了找木板而延误抢救时间;?定位方法:抢救者以患者下 方的手食指和中指沿肋弓向中 间滑移至两侧肋弓交点处? 即胸骨下切迹 ?按压部位:正确的按压 部位是胸骨中、下 1/3 当触摸不到颈动脉搏动,说明心跳已经 当触摸不到颈动脉搏动,说明心跳已经 停止,应立即进行闭胸心脏按压。 停止,应立即进行闭胸心脏按压? 抢救者体位:抢救者应紧靠患者胸部一侧, 为保 证按压时力量垂直作用于胸骨,抢救者可根据患 者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位; ?按压深度4-5公分 ?按压频率100次/分, 按压与放松时间大致相等 ?然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,将 位于患者上方的手的掌根紧挨另一手的食指放在患 者胸骨上,再将掌根重叠放于另一手手背上,手指 翘起脱离胸壁,也可采用两手手指交叉抬手指。抢 救者双肘关节伸直,双肩在患者胸骨上方正中,肩 手保持垂直用力向下按压。闭 胸 心 脏 按 压 的 注 意 事 项 及 常 见 错 误闭胸心脏按压如操作不标准,常会导致并 发症的发生。按压部位不正确。抢救者按压时肘部弯曲,导致用力不垂直, 按压 力量不足,按压深度达不到4-5公分。冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定 位点,导致下次按压部位错误等情况,均可由此 引起骨折。单 人 心 肺 复 苏 的 操 作 要 领首先判断昏倒伤病员的意识情况如昏倒伤病员呼之不应、意识丧失,应立即 呼救? 如能触及颈动脉搏动,表明心脏尚未停止跳 动,可仅做人工呼吸,10-12次/分;如颈动脉无搏动,说明心脏已停止跳动,应 立即在正确定位下做闭胸心脏按压;每作15次按压,再作 2次人工呼吸,如此 反复进行,直到协助 抢救者赶来;? 抢救一分钟后,检查一次颈动脉搏动, 如无搏动则继续作心脏按压和人工呼 吸,以后每隔 4-5分钟检查一次,检 查时间不要超过5秒;如救护车赶到,在转运病人的途中不 要停止心肺复苏。