安徽省乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书

安徽省乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书 您好！ 乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。注射乙肝免疫球蛋白可有效地预防您将乙肝病毒传染给您的孩子。为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有关事宜告知如下： 【注射原则】 知情同意，自愿免费注射。 【产      品】 人乙肝免疫球蛋白。 【注射程序】 出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。 【注射剂量】 每剂注射100国际单位。 【不良反应】 一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。 【禁  忌  症】 1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者； 2、对IgA抗体的选择性IgA缺乏者。 如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。若本知情书的与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。 婴儿姓名：    ；性别：男 / 女；出生日期：        年  月    日； 母亲姓名：            ；现住址：    本人已认真阅读并理解本知情书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。 婴儿父（母）签名：            ；联系电话：                  ； 签名日期：          年    月      日 本人已认真阅读并理解本知情书内容，拒接注射乙肝免疫球蛋白。 婴儿父（母）签名：          ；联系电话：                  ； 签名日期：          年    月      日                                                         助产单位（盖章）