ω-3脂肪酸对肝部分切除术后患者炎症反应和免疫功能的影响

ω-3脂肪酸对肝部分切除术后患者炎症反应和免疫功能的影响 ω-3脂肪酸对肝部分切除术后患者炎症反应 和免疫功能的影响 162中华临床营养杂志2011年6月第19卷第3期ChineseJournalofClinicalNutrition,June2011,Vo1.19,No.3 03—3脂肪酸对肝部分切除术后患者炎症 反应和免疫功能的影响 王云玲曹景玉吴力群刘加秀 【摘要】目的探讨60—3脂肪酸对肝部分切除术后患者炎症反应和免疫功能的影响.方法肝部分 切除患者82例参加本研究,所有患者按随机数法随机分为两组,术后给予等热量,等氮肠外营养治 疗.对照组单纯使用中长链脂肪乳,研究组使用中长链脂肪乳联合?.3脂肪酸.分别于术前,术后第1, 3,7天抽取空腹静脉血,检测肝功能(总蛋白,白蛋白,前白蛋白,谷丙转氨酶,谷草转氨酶),凝血 功能(国际化比值),免疫球蛋白(IgA,IgG,IgM),CD3,CD4/CD8及外周血白细胞计数等.结 果术后第7天研究组患者血清总蛋白(61.40?5.12)g/L显着高于对照组(58.54?5.53)L(P= 0.018),研究组谷草转氨酶(32.37?11.92)U/L显着低于对照组 (42.50-4-29.97)U/L(P=0.048), 研究组IgA(2.67?1.01)L显着高于对照组(2.15?0.77)L(P=0.027),研究 组IL一1p(7.88? 6.45)p#ml显着低于对照组(12.98?11.07)pg/ml(P=0.034),研究组 IL-2(24.984-20.38)pg/ml 显着低于对照组(43.09?20.74)pg/ml(P=0.002).两组患者术后第7天 外周血白细胞及凝血功能指 标差异无统计学意义.结论?-3脂肪酸有助于改善肝部分切除术后 患者免疫功能及肝功能,降低炎症 反应. 【关键词】?-3脂肪酸;肝切除术;炎症反应;免疫功能 【中图分类号】R459.3【文献标志码】A【文章编号】 1674—635X(2011)03—0162—05 Effectsof?-3fattyacidsoninflammatoryreactionandimmunologicfunction ofpatientsafterhepatectomy WANGYun—ling,CAOJing—yu,WULi—qun,Jia—xitaDepartmentofHepatobiliarySurgery,eAffiliated HospitalofQingdaoUniversity,Qingdao,Shandong266003,China Correspondingauthor:WULi—qun.E—mail:wulq5810@126.con 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheeffectsof60—3fattyacids(FA)oninflammatoryre actionandim— munologicfunctionofpatientsafterhepatectomy.MethodsTotally82patientswererandomizedintocontrolgroup and60-3FAgroup.Bothgroupsreceivedparenteralnutrition(PN)withequalni~ogenandcalories.Patientsinthe chainlipidemulsion.andthoseint controlgroupreceivedmediumandlong— he60—3FAgroupreceived60—3FA combinedwithmediumandlong—chainlipidemulsion.Liverfunctiontest(s erumtotalprotein,prealbumin,albu— rain,aspartateaminotransferase,alanineaminotransferase),bloodcoagulationfunction(internationalnormalized ratio),immuneglobubin(IgA,IgG,andIgM),CD3andCIM/CD8weremeasuredonthefirst,third,andsev— enthpost—operativeday.ResultsSerumtotalproteininthe60-3FAgroup[(61.40?5.12)g/L]wassignifi— candyhigherthaninthecontrolgroup[(58.54?5.53)g/L](P=0.018).Aspartateaminotransferaseinthe t0.3FAgroup[(32.37?11.92)U/L]wassignificantlylowerthaninthecontrolgroup[(42.50?29.97)U/L] (P=0.048).IgAinthe(1)一 3FAgroup[(2.67?1.01)g/L]wassignificantlyhigherthaninthecontrolgroup [(2.15?0.77)g/L](P=0.027).IL一1pinthe(o一 3FAgroup[(7.88?6.45)pg/m1]wassignificantlylow? erthaninthecontrolgroup[(12.98?I1.07)pg/m1](P=0.034).IL-2inthem一 3FAgroup[(24.98? 20.38)pg/m1]wassignificantlylowerthanthecontrolgroup[(43.09?20.74)pm1](P=0.002).The whitebloodcellcountsandcoagulationfunctionwerenotsignificantlydifferentbetweentwogroups.Conclusion DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2011.03.007 作者单位:266003青岛大学医学院附属医院肝胆外科 通信作者:吴力群,E-mail:wulq5810@126.com 外科患者营养支持专题 论着? 中华临床营养杂志2011年6月第l9卷第3期 ChineseJournalofClinicalNutrition,June2011,Vo1.19,No.3 TotalPNcontaining’|)一 3FAcaneffectivelyimproveimmunologicfunctionandliverfunctionofpatientsafterhepa— teetomy. 【Keywords】 o)-3fattyacids;Hepatectomy;Inflammatoryreaction;Immunologicfunction ?.3多不饱和脂肪酸属亚麻酸类,为人体必需 脂肪酸.补充?.3脂肪酸有调节炎性细胞因子产生 以及免疫功能.而肝脏疾病患者术前多伴有不同程 度的肝功能损害,表现为不同程度的营养不良和免 疫力低下.肝切除术使肝脏实质细胞的丧失和手术 创伤打击加剧了机体的营养代谢障碍和免疫功能低 下,因此,肝切除术后营养支持方案对术后恢复至 关重要.本研究主要观察(1)-3脂肪酸对肝部分切除 术后患者炎症反应和免疫功能的影响. 1对象与方法 1.1对象 选取2009年11月至2010年10月我科行肝部 分切除术的患者82例,其中男性55例,女性27 例,年龄23,70岁,中位年龄54.4岁.所有患者 按随机数表法随机分为研究组和对照组,每组41 例.研究组患者男性26例,女性l5例,平均年龄 (51.93?10.18)岁;对照组患者男性29例,女性 12例,平均年龄(55.83士8.11)岁.两组患者性 别及年龄差异均无统计学意义.人选标准:(1)年 龄18—70岁,性别不限;(2)术前患者肝功能 Child.Pugh评分A级,血清谷丙转氨酶?2倍正常值 上限;(3)无慢性代谢性疾病,无脂肪代谢异常; (4)无严重出血性疾病;(5)血清白蛋白>30g/L. 排除标准:(1)非年龄范围;(2)严重出血性疾 病;(3)既往有腹部手术史,有代谢性疾病,炎性 疾病史,严重高血脂,脂肪肝;(4)近6个月内曾 行免疫抑制剂治疗或大剂量应用抗感染治疗;(5) 血清白蛋白<28g/L. 1.2方法 两组患者术后第1天开始接受等氮,等热量肠外 营养治疗,连续使用6d.标准按照105kJ/(kg?d) 热量和0.16g/(kg?d)氮量.热量由葡萄糖和脂 肪乳提供,氮源由复合氨基酸提供.对照组患者单 纯使用中长链脂肪乳(力能,华瑞制药有限公司); 研究组患者使用中长链脂肪乳(力能,华瑞制药有 限公司)联合鱼油脂肪乳(尤文,华瑞制药有限公 司),按照2.5:1配制.此研究方案经我院医学伦理 委员会批准,所有患者均签署知情同意. 1.3观察指标 1.3.1实验室指标 分别于术前,术后第1,3,7天抽取空腹外周 静脉血标本,检测凝血功能(国际标准化比值), 肝功能(总蛋白,白蛋白,谷丙转氨酶,谷草转氨 酶等),外周血白细胞计数,CD3,CD4/CD8和免 疫球蛋白(IgA,IgG,IgM)等指标.分别于术前, 术后第1,3,7天抽取空腹外周静脉血标本,分离 血清,于一80’E保存,ELISA法测定血清白细胞介 素.1B,白细胞介素-2,白细胞介素.6浓度(ELISA 试剂盒由美国RayBio公司提供). 1.3.2临床指标变化 患者术后感染发生率,住院时间等. 1.4统计学分析 采用SPSS18.0软件进行统计学分析,所有数 据采用均数?标准差表示,计量资料采用方差分 析,计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异具有 统计学意义. 2结果 2.1凝血功能及肝功能指标变化 两组患者术前,术后第1天及术后第3天血清 总蛋白,白蛋白,总胆红素,谷丙转氨酶,谷草转 氨酶,谷氨酰基转移酶及国际标准化比值差异均无 统计学意义(P>0.05),术后第3天研究组前白蛋 白明显高于对照组(P=0.024),术后第7天研究 组血清总蛋白及AST明显优于对照组(P=0.018, P=0.048),其余指标差异均无统计学意义(P> 0.05)(表I). 2.2炎症反应指标变化 两组患者术前,术后第1,3,7天白细胞,中 性粒细胞计数,淋巴细胞计数及c反应蛋白差异均 无统计学意义(P>0.05).两组患者术后第7天血 清IL.1B,IL-2及IL-6均降低至术前水平,其中研究 组患者血清IL-1B,IL-2水平显着低于对照组(P= 0.034,P=0.002)(表2). 2.3免疫指标变化 两组患者术前,术后第1天及第3天IgA,IgG, IgM,CD3及CIM/CD8差异均无统计学意义,术后第 7天研究组IgA水平显着高于对照组(P=0.027), 其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)(表3). 中华临床营养杂志2011年6月第l9卷第3期ChineseJournalofClinicalNutrition,June201l,V01.19,No.3 表1研究组与对照组患者手术前后凝血功能及肝功能指标变化(?s) Table1Liverfunctionandbloodcoagulationfunctionofpatientsinthe?一3fattyacidsgroupandthecontrolgroup(4-s) 注:与对照组术后第7天比较,P=0.018,P=0.048;与对照组术后第3天比较,P=0.024 表2研究组与对照组患者手术前后炎症反应指标变化(4-S) Table2Inflammatoryreactionparametersofpatientintheto-3fattyacidsgrou pandthecontrolgroup(4-s) 注:IL:白细胞介素;与对照组术后第7天比较,P=0.034,P=0.002 表3研究组与对照组患者手术前后免疫指标变化(4-s) Table3Immunologicalparametersofpatientsinthe(o一 3fattyacidsgroupandthecontrolgroup(4-s) 注:与对照组术后第7天比较,P=0.027 中华临床营养杂志2011年6月第19卷第3期ChineseJournalofClinicalNutrition,June2011,Vo1.19,No.3 2.4临床指标变化 研究组患者发生肺部感染4例,对照组5例, 两组患者均无切口感染发生.研究组患者术后住院 时间为(9.88?2.70)d,对照组为(1O.60? 4.55)d,两组比较差异无统计学意义(P>0.05). 3讨论 tO.3脂肪酸主要包括一亚麻酸,二十碳五烯酸 和二十二碳六烯酸,在深海鱼油中含量丰富.动物 和人体试验发现,膳食鱼油或(|)-3脂肪酸能显着增加 免疫细胞膜磷脂的二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的 含量,减少花生四烯酸含量?,从而竞争性抑制花 生四烯酸来源的二十烷类炎性介质,减轻炎性反应, 并调节机体内一系列细胞因子的水平而调节免疫功 能.来源于花生四烯酸的四系白三烯类物质能调节促 炎症因子(如白细胞介素一1,白细胞介素_2,白细胞 介素-6,肿瘤坏死因子-仪)的产生,而来源于二十碳 五烯酸的五系白三烯作用仅为四系白三烯的10%. 本研究应用(1)-3脂肪酸治疗后患者血清IL一1B及IL-2 浓度显着低于对照组.?-3脂肪酸是构成细胞膜磷 脂的基本成分,能影响细胞膜的流动性和膜上受体 的空间构象,对维持酶的活性,受体功能和膜的运 输,传送功能极为重要,进而影响细胞功能分子的 合成和细胞功能].本研究两组患者外周血中白细 胞计数差异无统计学意义,可见?-3脂肪酸对炎症 细胞的数量变化影响不大. 人体免疫功能包括体液免疫和细胞免疫,体液 免疫主要有B细胞及其分泌的抗体介导,细胞免疫 主要由T细胞介导.免疫球蛋白是由B细胞在抗原 刺激下分泌的,正常情况下其血清浓度保持相对稳 定的水平,手术创伤加重负氮平衡,可增加蛋白消 耗和合成抑制,其降低幅度与创伤的严重程度密切 相关J.本研究两组患者术后第1天各项免疫指标 较术前显着下降,证实了手术可导致患者免疫功能 下降.研究组患者应用(1)-3脂肪酸治疗后IgA水平 显着高于对照组,提示CO-3脂肪酸可以提高患者的 体液免疫功能.在T淋巴细胞网络中,CD4和CD8 细胞处于调节枢纽地位,其数量和比值变化反映机 体免疫功能状态_6J.CD4/CD8比值是决定机体免疫 功能的中心环节l.手术后免疫抑制程度与创伤的严 重程度,急性炎症反应强度成正比,表现为外周血淋 巴细胞减少,功能低下,CD4/CD8比值下降.Grimm 等_8和Otto等在实验中给予大鼠鱼油强化的脂肪 乳剂而不进行免疫抑制剂干预,结果显示大鼠外周血 T细胞数量显着下降,且CD4/CD8升高了50%.本 研究两组患者术后第1天CD3和CD4/CD8较术前显 着降低,术后第7天研究组CD4/CD8显着升高,而 对照组升高幅度较小,但差异无统计学意义. Heller等?研究显示,应用鱼油脂肪乳患者术 后ALT,总胆红素和脂肪酶等指标明显改善.另有 研究提示,?.3脂肪酸可增加肝血流灌注?,为肝 细胞提供更多的氧分,营养物质和代谢底物.本研 究术后第7天研究组血清总蛋白,前白蛋白及AST 明显优于对照组,表明加用(1)-3脂肪酸能够明显改 善患者肝功能.半衰期较长的白蛋白,ALT等指标 均有好转趋势,但均未恢复到术前水平,提示?.3 脂肪酸的使用时间等问题尚需要进一步研究. 此外,欧洲一项前瞻,多中心研究显示,对接 受完全肠外营养治疗的661例腹部大手术,腹腔感 染以及包括颅脑外伤在内的多发创伤等重症患者, 静脉补充10%鱼油脂肪乳剂(鱼油0.15,0.2g/d, 平均持续应用8.7d),结果显示鱼油组患者住ICU 时间与住院时间缩短,抗生素用量减少,病死率得 到改善12].Heyland等?对1990至2000年针对免 疫营养物对危重患者影响的326篇文章或摘要进行 整合,发现免疫营养物对危重患者的感染并发症, 机械通气时间,ICU住院时间等无明显改善,反而 有更高的死亡率.由此可见,?-3脂肪酸对感染发 生率等方面的影响有待进一步研究. ‘1).3脂肪酸可改善肝部分切除术后患者的免疫 功能及肝功能状况,减轻炎症反应,能否降低围手 术期并发症发生率,尚需要通过更多的试验来解 决.此外,受患者住院时问影响,对?-3脂肪酸的 中远期作用尚未做跟踪研究. 参考文献 [1]ArringtonJL,ChapkinRS,SwitzerKC,eta1.Dietaryn-3polyun- saturatedfattyacidsmodulatepurifiedmurineT—cellsubsetactivation [J].ClinExpImmunol,2001,125(3):499-507. [2]ArringtonJL,MeMu~ayDN,SwitzerKC,eta1.Docosahexaenoica— cidsuppressesfunctionoftheCD28costimulatorymembranereceptor inprimarymurineandJurkatTceils[J].JNutr,2001,131(4): 1147.1153. [3j王新颖.m_3多不饱和脂肪酸影响炎症和免疫功能的基础研究 [J].肠外与肠内营养,2007,14(1):54-58. [4]ZeydaM,SzekeresAB,SaemannMD,eta1.SuppressionofT-cell signalingbypolyunsaturatedfattyacids:selectivelyinhibitionofmi- togen—activatedproteinkinaseandnuclearfactoractivation[J].J 166 [5] [6] [7] [8] [9] [1O] 中华临床营养杂志2011年6月第19卷第3期 ChineseJournalofClinicalNutrition,June2011,Vo1.19,No.3 Immunol,2003,170(12):6033—6039. 张庆尧,李克军.腹腔镜胆囊切除术对机体免疫球蛋白,补体 及CRP的影响[J].腹腔镜外科杂志,2003,3(9):148—150. 陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社, 2002:94. EllisL,NewbemPM,GoldenBE,eta1.Currentconceptsinimmu— nology:regulationoftheimmuneresponseinducerandsuppressorT— lymphocytesubsetsinhumanbeing[J].NEnglJMed,1980,303 (7):370-373. GrimmH,TibeI1A,NordindB,eta1.Nutritionandallorejeetion impactoflipids[J].TransplImmunol,1995,3(1):62-67. OttoDA,KahnDR,HammMW,eta1.Improvedsurvivalofhetern— topiccardiacallograflsinratswithdietaryn-3polyunsaturatedfatty 198. acids[J].Transplantation,1990,50(2):193— HellerAR,RbsselT,GottsehlichB,eta1.Omega-3fattyacidsim- [12] 【l3] proveliverandpancreasfunctioninpostoperativecancerpatients [J].IntJCancer,2004,1l1(4):611—616. PscheidlE,SchywalskyM,TschaikowskyK,eta1.Fishoilsupple- mentedparenteraldietsnormalizesplanchnicbloodflowandimprove killingoftransloeatedbacteriainalowdoseendotoxinratmodel[J]. CritCareMed,2000,28(5):14892—14896. HellerAR,R~sslerS,LitzRJ,eta1.Omega-3fattyacidsimprove thediagnosisrelatedclinicaloutcome[J].CritCareMed,2006, 34(4):972-979. HeylandDK,NovakF,Droverjw,eta1.Shouldimmunonutrition becomeroutineincriticallyillpatients?Asystematicreviewofthe evidence[J].JAMA,200l,286(8):944-953. (收稿日期:2011—02-11)