无痛人流手术知情同意书

无痛人流手术知情同意书 射阳蓝海中西医结合医院 无痛人流手术知情同意书 孕妇姓名: 性别: 年龄 民族: 就诊时间: 年 月 日 末次月经: 年 月 日。 初步诊断: 我们要求(或选择)在你院做无痛人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下,包括,但不限于,, 1、人工流产综合征反应; 2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能; 3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查; 4、术中、术后出血; 5、偶有羊水栓塞发生; 6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况; 7、术后盆腔感染; 8、其他不可预见情况。 手术前后的注意事项, 1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备; 2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5?时方可进行; 3、术后休息半月; 4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁; 5、术后一月内禁止性生活及盆浴; 6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊; 7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生; 8、按医生指导服药; 9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。 10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。 经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，(同意或不同意)_ ___做_ ___ 手术。 该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。我同意使用该文本。 孕妇签名: 手术医师签名: 或法定监护人签名: 与孕妇的关系 日 期: 年 月 日 日 期: 年 月 日 射阳蓝海中西医结合医院 人工流产(负压吸宫、钳刮)手术知情同意书 孕妇姓名: 性别: 年龄 民族: 就诊时间: 年 月 日 末次月经: 年 月 日。 初步诊断: 要求行人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如人工流产的危险性，人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下,包括,但不限于,, 1、人工流产综合征反应; 2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔于的可能; 3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查: 4、术中、术后出血; 5、偶有羊水栓塞发生: 6、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况: 7、术后盆腔感染; 8、手术刺激引起意外(高血压、心脏病请提前告知); 9、其他不可预见情况。 手术前后的注意事项, 1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备: 2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37 5?时方可进行; 3、术后休息半月; 4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁; 5、术后一月内禁止性生活及盆浴; 6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊; 7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生: 8、按医生指导服药; 9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。 10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，(同意或不同意)_ ___做_ ___ 手术。 该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。 孕妇签名: 手术医师签名: 射阳蓝海中西医结合医院 或法定监护人签名: 与孕妇的关系 日 期: 年 月 日 日 期: 年 月 日 人工流产手术记录单 姓名: 性别: 年龄: 岁 门诊号: 手术日期: 年 月 日 开始: 结束: 术前诊断: 术后诊断: 手术名称: 术 者: 手术指导: 器械护士: 巡回护士: 麻 醉 者: 麻醉方式: 子宫大小 宫腔深度(cm) 刮出组织(g) 术中出血(ml) 术后宫腔(cm) 备注: 射阳蓝海中西医结合医院 记录者: 年 月 日 手术记录 姓名: 性别: 年龄: 岁 门诊号: 手术日期: 年 月 日 开始: 结束: 术前诊断: 术后诊断: 手术名称: 术 者: 手术指导: 巡回护士: 器械护士: 麻醉方式: 麻 醉 者: 射阳蓝海中西医结合医院 记录者: 年 月 日 手术知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 岁 术前诊断: 联系 拟行手术名称: 麻醉方式: 手术日期: 年 月 日 术中可能出现的情况: 1、麻醉意外 2、术中术后出血 3、术后切口红肿、脂肪液化影响伤口愈合 4、 5、 6、 7、 8、 9、其他 我已知实施此手术的必要性，可能发生的不可预知的医疗风险和不良后果，本人及家属愿意承担相应的风险及后果，同意手术。 患者签名: 患者家属: 与患者关系: 日期: 年 月 日 射阳蓝海中西医结合医院 医 生 签名: 日期: 年 月 日